A mediastinoscopia é um método primário de identificação de lesões mediastinais e da sua natureza. Um mediastinoscópio é colocado através de pequenas incisões no pescoço e na zona paraesternal para visualizar, palpar e remover tecido doente ou gânglios linfáticos aumentados directamente à volta da traqueia, debaixo do bojo traqueal e na região brônquica.
I. Aplicação da mediastinoscopia
1. estadiamento do cancro do pulmão: clarificar o estadiamento TNM dos doentes com cancro do pulmão é de grande importância para determinar o plano de tratamento e julgar o prognóstico. Em particular, para os pacientes com cancro do pulmão não pequeno que são susceptíveis de ser operados, é ainda mais importante determinar se existem metástases nos seus gânglios linfáticos mediastinais antes da cirurgia. O tratamento neoadjuvante para o cancro do pulmão foi acordado pela maioria dos estudiosos e está a tornar-se o tratamento normalizado para o cancro do pulmão de fase IIIa. O tratamento neoadjuvante requer uma avaliação patológica precisa do estado dos gânglios linfáticos mediastinais antes do tratamento, contudo, os métodos tradicionais de diagnóstico (TC, RM) são menos precisos e têm taxas elevadas de falsos positivos e falsos negativos. A tomografia computorizada por emissão de positrões (PET) excede a tomografia computorizada em termos de exactidão e especificidade no estadiamento do cancro do pulmão, mas ainda tem certos falsos positivos e falsos negativos, e é demasiado cara para ser amplamente utilizada actualmente. Tem sido relatado na literatura que os critérios diagnósticos da TC para gânglios linfáticos mediastinais metastásicos são >l cm de diâmetro, com uma sensibilidade de 64% e especificidade de 94%; a PET tem uma sensibilidade de 88% e especificidade de 86%, com um elevado valor preditivo negativo. Em contraste, a mediastinoscopia foi de 96% e 100%, respectivamente. Portanto, a mediastinoscopia é o método mais preciso para determinar se os gânglios linfáticos mediastinais do cancro do pulmão metástasearam. Yang Yulun, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital do Povo de Zhengzhou
2. diagnóstico de doenças mediastinais difíceis: Devido à localização especial do mediastino, o diagnóstico de doenças mediastinais é muitas vezes difícil, especialmente para gânglios linfáticos ou massas mediastinais aumentadas, que têm muitas causas, e existem grandes diferenças ou mesmo contradições no tratamento de diferentes causas, tais como doenças nodulares que requerem terapia radical, tuberculose que requer tratamento anti-tuberculose que proíbe hormonas, linfoma que requer radioterapia, e cistos traqueais e teratomas que requerem remoção cirúrgica. As modalidades de tratamento tradicionais são na sua maioria experimentais para diagnósticos mais prováveis baseados em imagens e sintomas clínicos. Embora seja inegável que alguns pacientes podem ser tratados correctamente, uma proporção significativa de pacientes pode resultar em diagnósticos errados, diagnósticos errados, atrasos ou mesmo deterioração da doença.
A citologia por aspiração transtorácica mediada por TC, que surgiu nos últimos anos, fornece uma base mais precisa para um diagnóstico definitivo até certo ponto, mas devido à pequena quantidade de tecido obtida por este método e aos inconvenientes da própria citologia, a sua precisão está longe de ser satisfatória, com uma taxa de confirmação relatada de 78%. A mediastinoscopia observa directamente a lesão e toma tecido suficiente para exame patológico, proporcionando uma elevada precisão diagnóstica e evitando cirurgias desnecessárias e quimioterapia experimental incorrecta.
3. em comparação com a mediastinoscopia convencional, a mediastinoscopia televisiva também pode realizar o tratamento de ressecção cirúrgica. Para lesões isoladas de <3cm de diâmetro em redor da traqueia e quistos de <5cm de diâmetro no mediastino anterior e médio, quando as aderências não são graves, podem ser ressecadas directamente sob o mediastinoscópio, evitando a abertura convencional do peito, o que não só reduz a dor do paciente como também poupa custos de hospitalização. Pode também substituir a toracoscopia para ressecção do cancro do esófago, ligadura de grandes alvéolos pulmonares, tratamento de derrame pleural maligno, sudorese das mãos, etc.
4. com a acumulação de experiência cirúrgica, alguns procedimentos exploratórios foram realizados com sucesso, quebrando os limites de alguns procedimentos mediastinoscópicos. Por exemplo, para o diagnóstico de obstrução superior da veia cava, a mediastinoscopia também tem uma elevada sensibilidade, especificidade e segurança.
Procedimentos mediastinoscópicos
1. mediastinoscopia padrão: é o método mais comum de exploração mediastinal superior e biópsia de massa. O paciente é colocado sob anestesia geral, o pescoço é hiperextendido, é feita uma incisão transversal de 3 cm através do entalhe esternal, o anel da cartilagem traqueal é separado, a traqueia anterior e a artéria e veia anómala, e o espaço posterior do arco aórtico é separado com o dedo indicador ao nível da aorta para fazer um túnel vascular torácico posterior, e depois o mediastinoscópio é inserido para manipulação. Deve ter-se o cuidado de não danificar o nervo laríngeo do lado esquerdo da traqueia e de excluir os vasos sanguíneos ao fazer biopsia aos gânglios linfáticos. Os gânglios linfáticos nos grupos 1, 2L, 2R, 4R, 4L e 7 podem ser removidos por mediastinoscopia padrão, mas não atrás do ramo e nos grupos 8, 9, 5 e 6. Os gânglios linfáticos peritraqueais aumentados são os mais comuns na prática clínica e são a melhor área a examinar com a mediastinoscopia padrão.
2. mediastinoscopia cervical prolongada: É utilizada principalmente em doentes com cancro do pulmão superior esquerdo com uma janela pulmonar principal e/ou gânglios linfáticos de diâmetro >l cm em frente do arco aórtico. A abordagem consiste em completar uma mediastinoscopia padrão, separando sem rodeios o tecido conjuntivo solto entre a aorta e a artéria carótida comum com o dedo indicador para alcançar o arco aórtico, separando um túnel anterior e inferior no ângulo entre a a aorta e a a aorta até ao arco subaórtico e os gânglios linfáticos do grupo aórtico ascendente, e colocando o mediastinoscópio ao longo deste túnel.
3. mediastinoscopia parasternal: É utilizada principalmente para a biopsia dos gânglios linfáticos dos grupos 5 e 6 e para a avaliação da resectabilidade do hilo, para o diagnóstico das massas mediastinais anteriores onde a biopsia de punção falhou e para o diagnóstico da síndrome de obstrução da veia cava superior. Uma incisão transversal de 5 cm é feita no 2º ou 3º espaço intercostal junto ao esterno, e a lesão é separada extrapletamente e colocada no mediastinoscópio para manipulação.
Complicações comuns da cirurgia mediastinoscópica e sua prevenção
A cirurgia mediastinoscópica é segura e fiável, com uma baixa taxa de complicações, sendo a complicação mais grave a hemorragia. Alguns estudiosos relataram que a taxa de complicações da cirurgia mediastinoscópica é inferior a 2,3%. 240 casos de mediastinoscopia foram realizados por Venissac et al. Não houve mortes cirúrgicas, e as complicações representaram 0,8%. 936 casos de cirurgia mediastinoscópica foram realizados por Weissberg, com uma morte e sem outras complicações graves.
1. Sangramento: o mediastino tem mais vasos grandes, o espaço é estreito, a operação é inconveniente, o sangramento é principalmente causado por lesões acidentais em grandes vasos, especialmente na veia ímpar. Portanto, a biópsia deve ser perfurada com uma agulha antes da biópsia, e o tecido só pode ser mordido quando não há retorno de sangue. Para pequenas hemorragias pode ser interrompida por electrocoagulação ou compressão com esponja de gelatina; para hemorragias graves é necessário um tratamento de peito aberto.
2. lesões traqueais e esofágicas: causadas principalmente por operações não qualificadas e força bruta. Uma vez que isto aconteça, é necessária uma reparação de peito aberto.
3) Lesão pleural: causada principalmente pela separação de dedos rombos ou biopsia acidentalmente ferindo a pleura, podem encontrar-se bolhas de ar a transbordar na área. Uma pequena quantidade de pneumotórax pode geralmente ser absorvida por si só e não é necessário nenhum tratamento especial. Um maior número de pneumotóraxes deve ser drenado por toracocentese ou colocação de tubo torácico.
4. infecção: A cirurgia mediastinoscópica é uma incisão de classe I e a infecção é causada por contaminação cirúrgica. Se a incisão for infectada ou mediastinite, deve ser dado tratamento antibiótico e tratamento local, e se necessário, deve ser feita uma incisão ou drenagem mediastinal.
Em conclusão, a cirurgia mediastinoscópica é um instrumento de diagnóstico clínico e terapêutico bastante seguro e eficaz e é uma das técnicas mais importantes que os cirurgiões torácicos modernos devem dominar.