As fissuras anais da fase III são uma das causas comuns de dor anal e a sua prevalência é muito elevada, sendo o tratamento cirúrgico a principal causa. Existem muitos métodos cirúrgicos para tratar fissuras anais de fase III, mas todos eles são recorrentes e insatisfatórios. O nosso departamento utiliza o corte de hemorróidas sentinela com suturas de transferência de retalho em V invertido para tratar fissuras anais de fase III com resultados satisfatórios. Este método tem as vantagens de baixa tensão após sutura de transferência de retalho, curso curto, alta taxa de cura, poucas complicações e baixa taxa de recidiva. Com base na observação clínica, acreditamos que a sutura de transferência da aba em V invertida é o melhor procedimento para o tratamento da fissura anal de fase III. É relatado como se segue.
1. dados e métodos
1.1 Dados gerais 230 casos foram divididos aleatoriamente em dois grupos de acordo com a ordem da consulta. 100 casos estavam no grupo de tratamento, 40 homens e 60 mulheres, com idades compreendidas entre os 25-68 anos, com uma média de 37,5 anos. A duração da doença foi de 2 a 10 anos. No grupo de controlo, houve 130 casos, 57 homens e 83 mulheres, com idades entre os 18-73 anos, todos com 35 anos de idade. A duração da doença foi de 2-15 anos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em termos de idade, sexo, duração da doença e condição (P>0,05), o que era comparável.
1.2 Critérios de diagnóstico: Referindo-se aos critérios de diagnóstico de fissuras anais no “Diagnostic Criteria for Haemorrhoids, Anal Fistulae, Anal Fissures and Rectal Prolapse”[1] adoptado pela Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa, Xiamen, China em Novembro de 2002: Fase I de fissuras anais: fissuras longitudinais superficiais na pele do canal anal com margens limpas, base fresca, cor vermelha, sensibilidade e elasticidade óbvias da superfície da ferida; Fase II de fissuras anais: história de fissuras anais recorrentes. As margens são irregulares, espessadas, pouco elásticas e a base da úlcera é vermelha arroxeada ou tem uma descarga purulenta. Fissura fase III: margens de úlcera endurecida, base vermelho-púrpura, descarga purulenta, papilas anais aumentadas na parte superior adjacente ao seio anal, hemorróidas sentinela na parte inferior da margem trabecular, ou formação de fístulas subcutâneas.
1,3 Preparação pré-operatória: administração de rotina de gentamicina e metronidazol 3 d antes da cirurgia, desinfecção intestinal, preparação da pele da zona operatória, dieta semi-líquida da noite antes da cirurgia, 500 rnl de soro fisiológico quente para limpeza do clister, sem dieta na manhã da cirurgia.
1. 4 Método cirúrgico: A operação foi realizada na posição lateral direita, com a toalha rotineiramente desinfectada e sob anestesia lombar rígida, a pele perianal e o segmento rectal inferior do canal anal foram desinfectados com iodophor, e o ânus foi dilatado para permitir 3. 4 dedos. O local da fissura anal está totalmente exposto. Grupo de tratamento: excisão aguda da úlcera de fissura da linha dentada ao longo da borda da úlcera de fissura até à borda interna da hemorróida sentinela. Uma porção do esfíncter interno é cortada abaixo da incisão. A superfície proximal da hemorróida sentinela é excisada e a aba distal da hemorróida sentinela é cortada em forma de V invertido com a ponta para cima, o tamanho da aba depende do tamanho da úlcera de fissura. A aba é então suturada até à ponta da aba em V invertida na incisão dentada, e a aba é suturada até aos nós interrompidos de cada lado da incisão da fissura, dando à ferida uma forma de “^”. forma. Se a aba estiver sob tensão após a sutura, é feita uma incisão de descompressão curva no bordo exterior da aba, profunda à derme, cujo comprimento é comparável às duas pernas da aba “^”. Grupo de controlo: dissecção lateral do esfíncter interno: uma incisão radial de 0,5-1,0 cm de comprimento é feita no lado direito do ânus a 1,5 cm da margem anal, atingindo profundamente a camada subcutânea. O cirurgião estica o dedo indicador da mão esquerda no canal anal como guia, separa-se da incisão ao longo do subcutâneo do canal anal até à linha dentada com um hemostato curvo, depois retira o hemostato para a posição da ranhura intermuscular do esfíncter interno, depois separa-se lateralmente da extremidade inferior do esfíncter interno em direcção à linha dentada e atinge o canal anal A parte inferior do esfíncter interno é levantada e cortada através da incisão sob a orientação do dedo indicador e a incisão é suturada. A papila anal hipertrófica, a faixa pectineal e a hemorróida sentinela também são removidas e a abertura interna é de seda. O orifício externo é recortado com uma sutura. Após a operação, todos os tampões hemorroidários foram inseridos no ânus com 1 pessário hemorroidário e 1 pessário de tylenol; foi utilizada gaze de óleo de vaselina para encher e drenar a hemorróida, e foi aplicada pressão com gaze de tartan e fita adesiva larga para a fixar. Após a operação, foi dada uma dieta líquida durante 3 dias, os movimentos intestinais foram controlados durante 48 horas, o penso foi lavado e mudado após as fezes, e foi evitado o uso de toalhas de mão. Os antibióticos foram administrados em doses adequadas para prevenir infecções e as suturas da ferida foram removidas 5-7d pós-operatoriamente.
1.5 Critérios para julgar a eficácia: Os critérios de eficácia para fissuras anais foram formulados de acordo com o “Diagnóstico e critérios de eficácia do padrão da indústria da medicina chinesa da República Popular da China” aprovado pela Administração Estatal da Medicina Tradicional Chinesa r[2] e combinado com critérios de avaliação da eficácia clínica: cicatrizado: 100% de taxa de cicatrização da ferida, epitelização completa da superfície da ferida, cicatriz sólida; eficaz: 75%≤ 75% taxa de cicatrização da ferida <100%, tecido de granulação fresco na superfície da ferida, cor vermelha brilhante; eficaz: 75%≤ 75% taxa de cicatrização da ferida <100%, tecido de granulação fresco na superfície da ferida, cor vermelha brilhante. Eficaz: 25% ≤ taxa de cicatrização de feridas <75%, tecido de granulação fresco, cor vermelha; Ineficaz: taxa de cicatrização de feridas <25%, tecido de granulação escuro, pouco crescimento, nenhuma tendência de redução significativa. Cura + eficácia = eficácia total.
1.6 Tratamento estatístico: Foi utilizado um teste de soma de classificação para comparar a eficácia dos dois grupos, com P<0< span="">.05 como diferença estatisticamente significativa.
2. resultados
Após comparar a eficácia dos dois grupos, a eficácia foi avaliada e os resultados mostraram que a eficácia do grupo de tratamento foi melhor do que a do grupo de controlo, e a diferença foi estatisticamente significativa. Ver quadro 1.
l Comparação dos resultados e eficácia entre os dois grupos
Número de casos Curados Eficaz Ineficaz Taxa total efectiva Tempo de cicatrização de feridas
1. grupo / caso / caso / caso / caso (%) (±s,d)
Tratamento 100 90 9 1 99 8,5 ± 1,3
Controlo 130 97 20 13 90 15,5 ± 5,4
P<< span=""> 0,05 em comparação com o grupo de controlo
Um caso no grupo de tratamento teve uma deiscência da ferida e não cicatrização prolongada, seguida de colonoscopia para confirmar o diagnóstico da doença de Crohn. Melhorou com a mesalazina oral.
3. discussão
3.1 A fissura anal é uma úlcera isquémica causada por uma grave escassez de fornecimento de sangue ao canal anal induzida por espasmo do esfíncter interno [3]. Experiências clínicas confirmaram que um tónus esfíncteriano elevado pode induzir isquemia da pele do canal anal e levar à formação de fissuras anais devido à isquemia; se o tónus esfíncteriano for reduzido e o fornecimento de sangue à pele do canal anal for restaurado, as fissuras anais cicatrizarão. O princípio principal no tratamento das fissuras anais nos últimos tempos tem sido, portanto, a libertação do espasmo do esfíncter. Isto é normalmente feito por esfincterotomia interna ou dilatação anal. O espasmo de esfíncter interno é uma causa ou uma consequência de fissura anal? Quase todas as fissuras anais crónicas estão associadas a hipertonia interna do esfíncter e pressão anal elevada, e Schouten (1996) [4] mediu recentemente a pressão média máxima de repouso do canal anal (MARP), que foi significativamente mais elevada em doentes com fissuras anais do que nos controlos normais (121,07±16,97; 68,78sh24,48 mmHg).North-maun et al. 1974 descobriu que em pacientes com fissuras anais, o esfíncter interno não estava relaxado mas sim excessivamente contraído durante a distensão rectal. Esta actividade anormal do esfíncter interno foi testada para demonstrar que o espasmo do esfíncter interno não é secundário à dor[5] e é geralmente considerado como sendo o resultado de irritação inflamatória crónica da fissura anal e espasmo do esfíncter interno. Toda a terapia razoavelmente eficaz deve tentar aliviar o ciclo vicioso da isquemia – espasmo – mais isquemia.
3,2 Há muitas opções de tratamento para fissuras anais de Grau III, especialmente em combinação com hemorróidas sentinela e papilas anais aumentadas, principalmente cirúrgicas. Estes incluem injecção de toxina botulínica, excisão de pectus, sutura longitudinal e transversal, e colheita e corte de esfíncteres internos. No entanto, por vezes o esfíncter interno não é completamente libertado e alguns pacientes necessitam de uma segunda operação; a simples sutura transversal longitudinal conduz frequentemente a deiscência da ferida devido ao grande deslocamento da parte média da incisão da sutura transversal, e a incisão tem de ser apertada por fezes, resultando em falha cirúrgica; simples excisão da superfície ulcerada da fissura anal (“faixa pectineal”), resultando numa nova ferida. No entanto, na maioria dos pacientes com fissuras anais, especialmente aqueles com fissuras de fase III, a simples excisão da superfície da úlcera de fissura pode levar a recorrência pós-operatória devido a contractura cicatricial e estenose anal. Weng Tianran et al [6] observaram que quase todas as fissuras anais têm diferentes graus de estreitamento anal. Portanto, resolver a estenose anal e melhorar o fornecimento de sangue à pele do canal anal é a chave para o tratamento da fase III das fissuras anais. A aba seleccionada para a sutura de transferência da aba em V invertido tem um fornecimento de sangue rico, e quando é suturada à superfície ulcerada recentemente excisada da fissura, o fornecimento de sangue subcutâneo à borda externa da aba melhora o fornecimento de sangue à área isquémica original do canal anal, criando assim uma forte condição para a cicatrização da fissura na fase I; como a aba cobre o defeito da fissura, o estreitamento da circunferência do canal anal causado pela contractura da cicatriz da fissura é resolvido, e a inflamação da ferida à ferida interna é evitada. Ao mesmo tempo, evita a estimulação do esfíncter interno pela inflamação da ferida e corta o ciclo vicioso da formação da fissura anal; além disso, os dois bordos da aba da hemorróida sentinela c-cortada com uma superfície distal em V invertida são suturados nos dois bordos traumáticos da fissura anal com pouca tensão e fácil viabilidade, resultando numa pequena cicatriz pós-operatória e sem sensação de corpo estranho para o paciente após a cirurgia.
3,3 A última edição da American Society of Colorectal Surgeons (ASCRS) Clinical Guidelines for Anal Fissures (2004) afirma que a flapplastia de nudge é um tratamento alternativo à esfincterotomia interna lateral (LIS), o que, combinado com as observações clínicas dos autores, vale a pena promover.