É muito bom que os estudantes entrem e aprendam. A hérnia de disco é um problema comum e a melhor maneira de confirmar se tem uma hérnia de disco é ir ao hospital e fazer uma TAC ou ressonância magnética (ressonância magnética) da parte inferior das costas. Contudo, os médicos normalmente não têm tempo para lhe explicar o relatório do filme em pormenor, e os pacientes são muitas vezes deixados com uma TC ou MRI “concisa” para darem sentido ao seu estado. Não se preocupe – vamos mostrar-lhe como ler os seus próprios filmes de TC e MRI para que os possa compreender. Não precisa de ter conhecimentos médicos prévios para aprender este tutorial, basta seguir os passos simples deste tutorial e em 10 minutos poderá ler você mesmo os filmes “avançados” de TC/MRI (^o^). Na primeira lição, vamos começar com um pouco de preparação. O disco lombar é constituído por três partes, o núcleo pulposo no meio, o anel fibroso que envolve o núcleo pulposo e a placa cartilaginosa acima e abaixo. Para mais informações sobre a composição do disco lombar, consulte o artigo no Centro de Conhecimento da Coluna Lombar, que se concentra em algumas estruturas anatómicas chave associadas à doença do disco lombar em filmes de ressonância magnética/TC. Estas estruturas-chave são importantes para o diagnóstico: 1) a cápsula tenossinovial, também conhecida como saco dural; 2) as Raízes de Saída do Nervo Espinhal (L5); 3) as Raízes de Traversing Spinal Nerve Roots (S1). (S1) Se olharmos cuidadosamente para este diagrama, os principais “culpados” a procurar são: problemas com qualquer destas estruturas – o núcleo pulposus, o ligamento longitudinal posterior, o anel fibroso posterior e as pequenas articulações – podem levar a dores lombares baixas e dores nos membros inferiores (ciática). A forma correcta de ver onde e o que está a ser comprimido é olhar para a vista axial da ressonância magnética/TC (de cima para baixo). A vista sagital (de lado) apenas dará uma indicação aproximada da presença de compressão, abaulamento ou protrusão. À medida que vai aprendendo mais, poderá sentir que as imagens de TC e RM não mostram as peças tão claramente como neste diagrama, e que por vezes tem de usar a sua “imaginação” ao olhar para um verdadeiro filme de TC/MRI ^_^ Lição 2: Encontrar o disco que estamos a ver. Sem um mapa de localização da coluna lombar, é quase impossível para o “leigo” dizer a diferença entre os 5 discos da parte inferior das costas. O mapa de localização é como um mapa de estrada que nos mostra exactamente onde procurar em cada nível da coluna lombar, pelo que é essencial mesmo para o praticante muito experiente. Este mapa de localização mostra as 20 camadas de ressonância magnética da coluna lombar a partir de uma vista sagital. Cada número representa uma imagem de ressonância magnética tirada através desse plano. As camadas da imagem nesta fatia cobrem apenas os segmentos L3, L4 e L5. Por exemplo, a camada 11 (a camada acima da camada 10, marcada a vermelho) atravessa directamente o disco L4. Se tiver um problema com o disco L4, veja a imagem nesta camada. A informação sobre a camada 18 é também muito útil, uma vez que corresponde ao disco L3. Em pacientes com discos muito finos, a espessura da camada deve ser idealmente mais fina (6 mm) para assegurar que passa directamente através do disco fino. Assim, se agora voltar à sua ressonância magnética ou à película de TAC lombar, terá aprendido a encontrá-la através do “mapa de localização”. Em muitos filmes de MRI, cada imagem grande é acompanhada por um pequeno mapa de localização, o que torna fácil saber qual o disco que estamos a ver. Lição 3: Aprenda a olhar para a vista axial dos filmes de ressonância magnética/TC da coluna lombar. As figuras (a) e (b) mostram uma vista axial do disco L5. Embora este paciente tenha uma degeneração moderada do disco lombar (visto como um disco preto no filme) e uma pequena hérnia de disco central não compressora de 4 mm, ele tem um grande “canal central” que fornece uma boa representação da anatomia da ressonância magnética axial. O núcleo pulposus pulposus não é visível nestas duas imagens porque o disco está demasiado desidratado para separar o anel fibroso do núcleo pulposus, e porque estas imagens são ponderadas em T1 (resolução mais alta) e, portanto, não podem separar o núcleo pulposus pulposus aquoso do anel fibroso mais seco. Contudo, numa imagem normal, não degenerativa do disco, o núcleo pulposus e o anel fibroso são facilmente visualizados numa imagem ponderada em T2 (ver figura 3). As “estruturas nervosas posteriores” incluem as Raízes Nervosas Traversing, o Saco Dural e as Raízes Nervosas de Saída. As Raízes Nervosas de Saída estão localizadas no forame intervertebral (ver a zona rosa da FIV nesta imagem) e não são visíveis nesta imagem. Se usar a sua imaginação, pode encontrar no diagrama uma imagem semelhante à do “Rato Mickey”, sendo o saco dural a cabeça do Rato Mickey e as duas raízes nervosas de saída as orelhas do Rato Mickey. Repetindo, embora haja uma hérnia de 4mm do disco, não há contacto entre a raiz nervosa passageira S1 e a hérnia neste paciente. Na maioria dos casos, a hérnia discal ou tecido cicatricial irá obscurecer uma das raízes nervosas passageiras (a orelha do Mickey Mouse), o que é geralmente um sinal de compressão da raiz nervosa. A figura (c) mostra uma visão axial do disco L4 noutro homem de 45 anos saudável. Podemos agora distinguir entre a região do núcleo pulposo e a região do anel ciliiofacial circundante. Note-se que o “Mickey Mouse” não será visível neste plano. Note-se também a concavidade da borda posterior do disco perto da raiz nervosa em L5, que é um sinal de um disco normal saudável. É fácil perceber porquê, se houver uma hérnia de disco grande ou estenose espinal, tanto a raiz nervosa que emana L4 como a raiz nervosa que passa L5 serão comprimidas. Nesta imagem, as minúsculas raízes nervosas (L5 e S1) penduradas no saco dural podem ser claramente vistas, dispostas numa ordem incompleta. Note-se que os foramina neural são muito abertos (áreas amarelas claras), indicando que não existe estenose espinal devido a problemas com as articulações intervertebrais adjacentes, e que a imagem ponderada em T2 é melhor para detectar doenças degenerativas do disco, uma vez que a imagem em T2 mostra estruturas ricas em água como branco brilhante e áreas pobres em água como preto. Lição 4: Aprender a olhar para imagens sagitais de TC/MRI da coluna lombar. A figura (d) é uma vista lateral, ou sagital, da região lombar da coluna vertebral. Note-se que esta imagem está entre T2 e T1 e é chamada uma imagem de densidade de prótons e é a melhor imagem para determinar se uma hérnia de disco penetrou no ligamento longitudinal posterior (PLL). Tal como a imagem T1, é altamente magnética, pelo que as subtilezas são surpreendentemente bem representadas. Primeiro olhar para a sua estrutura básica: os discos localizados entre os corpos vertebrais devem ser brancos (conter muita água). Note-se o disco L5 de cor preta (desidratado) (o disco entre L5 e o sacro), que representa uma doença degenerativa moderada a grave dos discos. O ligamento longitudinal posterior (pequena seta azul PLL) é mostrado na imagem como uma linha preta que desce verticalmente em cada corpo vertebral e ao longo da borda posterior do disco. Curiosamente, embora este paciente tenha uma hérnia de disco de 9 mm (HNP) com algum encurvamento ósseo e núcleo pulposus visível acima do plano do disco, o ligamento longitudinal posterior ainda contém a hérnia de núcleo pulposus sem a libertar. Esta condição é conhecida academicamente como uma grande hérnia de disco inclusiva. O saco dural (estrela vermelha) aparece como uma estrutura “super branca” que preenche o canal vertebral central posterior ao corpo vertebral. Este saco contém uma raiz do nervo espinhal flutuante livre (cauda equina) constituída por fibras nervosas motoras e fibras nervosas sensoriais. O ligamentum flavum (estrela verde) encontra-se entre cada vértebra e aumenta a estabilidade da coluna vertebral. Esta estrutura pode tornar-se aumentada ou espessada, contribuindo para a formação de estenose espinal central de que as pessoas mais velhas tendem a sofrer. lição 5, encontrar a área hérnia do disco lombar: o espaço epidural anterior. Agora vamos usar algumas vistas axiais de TC para aprender sobre as diferentes áreas do espaço epidural anterior onde ocorre a hérnia do disco lombar. Se já leu um relatório de RM, alguma da terminologia pode soar familiar, uma vez que estas áreas são frequentemente utilizadas por radiologistas para descrever a localização exacta de uma hérnia discal. Zona azul: Esta é a “zona central”, que fica imediatamente atrás do disco e rodeia o aspecto anterior do saco dural. Como o ligamento longitudinal posterior é mais espesso nesta zona, as hérnias discais são normalmente ou ligeiramente para a esquerda ou para a direita nesta zona. Zona rosada: Esta é a “zona paracentral” ou fossa safena lateral, que se situa imediatamente lateral à zona central. Como o ligamento longitudinal posterior não é tão espesso nesta zona como na zona central, a hérnia de disco é frequentemente vista nesta zona. Na verdade, este é o local número um onde ocorrem hérnias discais. É comum ver as raízes nervosas passantes serem contactadas, deslocadas e comprimidas pela hérnia de disco nesta zona. (Lembre-se que a hérnia discal em L5 na fossa safena lateral está a comprimir a raiz nervosa passageira S1, e não a raiz nervosa emanante L5 no forame) Zona verde: Esta é a “zona intraforaminal”, também conhecida como a “zona subarticular”, que está localizada dentro do forame. É raro que um disco hérnia para esta zona ou mais para fora. De facto, apenas 5-10% das hérnias discais ocorrem nesta zona ou mais para fora. Quando uma hérnia discal ocorre nesta zona, é normalmente mais problemática para o doente. Isto acontece porque o “gânglio de raiz dorsal” (DRG), que tem uma estrutura neurológica superfina, está localizado nesta zona. Qualquer compressão do GDH resultará em graves danos ciáticos e neuronais. Zona amarela: Esta é a “zona extraforaminal”, que se localiza imediatamente fora do forame. Mais uma vez, esta é uma área rara para a ocorrência de hérnias discais, mas quando o fazem, podem ser difíceis tanto para o paciente como para o médico. Uma hérnia de disco nesta zona pode também estimular o “sistema nervoso simpático” e levar a distrofia simpática reflexa (DSP) – como sintomas nos membros inferiores. lição 6, olhando para o mielograma da TC axial. Agora vejamos alguns mielogramas de TC. A figura (f) mostra uma camada imediatamente acima do disco L5 e abaixo do corpo vertebral (lembre-se que tanto a TC como a RM são secções finas através de diferentes planos da coluna vertebral). Como esta camada é uma camada no plano horizontal do disco, apenas as estruturas neurais posteriores podem ser vistas e não o disco em si. Note o anel branco brilhante (não marcado), que indica o contorno externo do corpo vertebral (parte superior da imagem). A cauda equina (saco dural) está completamente cheia de contraste “branco” (injectado durante o mielograma), de modo que tanto o saco dural como a bainha dural aparecem brancos brilhantes. O gânglio de raiz dorsal de L5 não foi bem visualizado porque o contraste só encheu a bainha da raiz abaixo do gânglio de raiz dorsal. Tracei uma linha preta no centro da articulação da raiz dorsal de cada lado. Note-se também a articulação intervertebral (a fenda negra angulada), que é como uma sanduíche entre a sinapse supra-sacral e a sinapse inferior de L5. O filme de TC na figura (g) é de baixo da camada esquerda e mostra bastante bem a parte posterior do disco intervertebral. Podemos ver claramente que o disco posterior é simultaneamente saliente e saliente para a esquerda sobre a raiz nervosa S1, obscurecendo (inundando) a raiz nervosa S1 (a cor não é tão branca como a S1 da direita). Uma linha (fina linha branca sorridente) é agora desenhada posteriormente ao anel para ilustrar como o disco doente se projeta para fora. Sempre que o tecido do disco é visto fora do anel posterior do corpo vertebral, o disco é considerado como saliente. O disco saliente tem normalmente um tamanho não superior a 2 a 3 mm e tem uma forma concêntrica ou não-focal. O disco nesta imagem é um bolso virado para fora e de forma excêntrica, atingindo parcialmente a “fossa safena lateral esquerda”. Esta bolsa voltada para fora é o bojo do disco após a lesão, permitindo que a raiz nervosa S1 esquerda desapareça (inundação), uma vez que pode não se encher adequadamente de contraste devido à compressão a este nível. Pode notar-se um feixe branco, semelhante a um míssil terra-ar, abaixo da raiz nervosa S1 esquerda afectada. Isto é uma fuga “acidental” de contraste para o espaço epidural após o mielograma, em vez de um efeito deliberado de contraste semi-epidural. A mesma imagem do disco intervertebral L5, mas sem etiquetagem. Tente vê-la por si próprio sem as linhas e rótulos auxiliares. Vê a protrusão? Tenho a certeza que a vê agora! É uma grande protuberância basal com uma base maior do que a abaulada. Uma coisa a lembrar é que a mielografia CT procura “defeitos de preenchimento” e não é a melhor imagem para avaliar o disco humano. A ressonância magnética é muito melhor para mostrar os detalhes do disco. Num mielograma de TC (lado esquerdo), se o disco for muito hérnia, escurecerá ou desaparecerá a raiz nervosa. Isto porque a pressão exercida sobre a raiz nervosa impede o contraste de encher o nervo, pelo que a raiz nervosa branca brilhante não é visível. Isto significa que há um problema! Na lição 7, veja um exemplo de uma visão por RM de uma hérnia de disco lombar de 9mm . A figura (9) mostra uma visão axial e sagital T1 de uma grande hérnia de 9mm (estrela vermelha). A hérnia tem completamente obscurecida (não visível) a raiz nervosa S1 (lado esquerdo da imagem) e está a extrudir para a placa vertebral (pequena seta verde). A compressão moderada a severa do saco dural a partir desta grande protrusão pode ser observada nas vistas axial e sagital (entre a flecha azul e as cinco estrelas vermelhas). Este paciente é um paciente de 24 anos de idade que evitou a cirurgia e está a sair-se bem. Note-se que o seu canal espinal é muito mais pequeno do que o do jovem nas figuras 10 e 11, e que um grande canal espinal é muito mais tolerante à hérnia de disco lombar do que um pequeno. Lição 8, está na hora do teste, vamos ver o que sabemos agora! Usando o que aprendeu anteriormente, responda às cinco perguntas seguintes: 1. nomear as estruturas representadas por cada figura na vista axial da ressonância magnética na figura (j). 2. nomear a localização da hérnia de disco lombar utilizando a divisão regional correcta. 3, Que raiz nervosa foi substituída por uma protuberância do disco intervertebral? 4, Que tipo de imagem de ressonância magnética é esta? Dica: T1, T2, ou densidade de prótons? 5, Que duas estruturas de tecido estão a ser contactadas pela protuberância do disco? Pense primeiro, não leia imediatamente as respostas abaixo ~~ Respostas publicadas: 1. Em ordem numérica, as etiquetas na Figura (x) são: (1) disco L5; (2) hérnia de disco de 9 mm; (3) raiz nervosa S1 esquerda. (4) saco dural; (5) espaço epidural; (6) placa vertebral direita; (7) processo espinhoso; (8) articulação intervertebral esquerda. 2, é uma hérnia de disco paracentral direita não inclusiva de 9 mm localizada na fossa safena lateral direita. 3, raiz nervosa S1 direita. 4, imagem ponderada em T1. 5, Raiz nervosa S1 direita e saco dural.