Os quistos ovarianos são um dos tipos mais comuns de doenças femininas e é provável que a grande maioria seja descoberta durante um controlo médico ou um exame ginecológico por outras razões. Contudo, existe frequentemente ansiedade acerca da natureza dos quistos ovarianos, especialmente nas mulheres que estão à espera de um bebé ou que estão à espera de um bebé e estão preocupadas com os efeitos negativos dos quistos ovarianos na sua gravidez.
Recapitulação do caso
Na semana passada na clínica especializada, Zhang, que devia ter uma consulta de seguimento dentro de 2 semanas, voltou à minha clínica com um olhar nervoso no rosto e mal podia esperar para produzir um relatório ultra-sonográfico do seu teste NT às 12 semanas de gestação. Os resultados indicaram que a cabeça e o comprimento da alcatra do seu bebé eram consistentes com o mês da menopausa e que a TN (espessura da nuca posterior) estava dentro dos limites normais; contudo, foi encontrada uma área anecóica bem definida de 35 mm de diâmetro no aspecto posterior direito do útero, sem sinal de fluxo sanguíneo na sua periferia e sem área escura líquida no recesso posterior afundado. Após medições de rotina da tensão arterial e do peso, utilizei o monitor cardíaco fetal Doppler para lhe permitir ouvir o batimento cardíaco do seu bebé pela primeira vez, e depois expliquei-lhe sobre este quisto que era inesperado para ela. Disse-lhe que o cisto era muito provavelmente um cisto do corpo lúteo, e que pelos resultados da ecografia actual, deveria ser benigno e provavelmente desapareceria no exame seguinte, pelo que não havia necessidade de se preocupar demasiado, e que deveria sentir-se livre para entrar se tivesse alguma dor abdominal aguda ou outro desconforto. Foi apenas nesta altura que o rosto de Zhang se desfeito num sorriso descontraído e ela foi para casa.
Ovários – o mestre da secreção endócrina feminina
Sabemos que os ovários são os órgãos gonadal das mulheres e são responsáveis pela função endócrina das mulheres. Após a puberdade, os ovários amadurecem e a ovulação ocorre regularmente. A função dos ovários diminui gradualmente à medida que as mulheres atingem a menopausa nos seus 40 e 50 anos.
O ovário faz parte dos órgãos reprodutivos e tem um grande componente celular interno. Sob a acção cíclica das hormonas, há um processo de desenvolvimento do folículo iniciador entre cada ciclo menstrual, a ovulação e a formação do corpo lúteo, ou se estéril, o corpus albicans.
Isto mostra que a diferenciação e função das células ovarianas é bastante activa e, portanto, um local propenso a tumores.
O que são tumores ovarianos?
● Os tumores ovarianos podem desenvolver-se em todas as idades. O tipo de tumor mais comum é o epitelial, com a maioria a ocorrer entre os 50 e 55 anos, seguido dos tumores de células germinativas, que são mais comuns nas pessoas mais jovens.
Os factores envolvidos no desenvolvimento de tumores ovarianos não são bem compreendidos e estão relacionados com a raça, factores ambientais (poluição industrial, alimentos ricos em colesterol, etc.), factores genéticos, factores endócrinos e, em alguns casos, a activação oncogénica.
A maioria das massas ovarianas são císticas, também conhecidas como “quistos ovarianos”, e são classificadas como quistos puros, quistos císticos e quistos sólidos, a maioria dos quais são benignos ou mesmo fisiológicos (por exemplo, quistos lúteos).
A maioria dos quistos são benignos e até fisiológicos (por exemplo, cistos de corpus luteum).
Estes incluem simples quistos ovarianos, quistos plasmocitóticos ovarianos, quistos mucosos ovarianos, teratomas benignos ovarianos e quistos endometrióticos (vulgarmente conhecidos como “quistos de chocolate ovarianos”).
Podem ocorrer complicações durante o desenvolvimento de massas ovarianas, tais como ruptura de tumores, torção, infecção e síndrome de Mégus (tumores ovarianos benignos com ascite).
As massas malignas dos ovários são geralmente massas ovarianas sólidas, ou as massas císticas são mais comuns, e estão frequentemente associadas à ascite e ao desperdício. As massas crescem rapidamente e podem ser detectadas anomalias tais como abundante fluxo sanguíneo local no exame ultra-sonográfico. As massas ovarianas malignas (também conhecidas como “cancro dos ovários”) também apresentam anomalias em muitos marcadores tumorais, tais como CA125 e CA199. Se o tumor tiver metástase, haverá manifestações correspondentes.
Quais são os efeitos de ter um quisto ovariano na gravidez?
Normalmente os quistos ovarianos mais pequenos não causam efeitos significativos.
Se o quisto for grande, a gravidez precoce pode resultar num aborto espontâneo devido ao tumor ficar incrustado na pélvis e “espremer” o útero.
A meio da gravidez, à medida que o útero aumenta de tamanho, o cisto (especialmente um cisto cístico ovariano de tamanho médio) pode tornar-se uma condição abdominal aguda devido à mudança de posição do cisto e pode causar dor abdominal súbita após uma mudança de posição ou micção matinal, muitas vezes acompanhada de náuseas e vómitos.
No final da gravidez, um cisto sobredimensionado pode levar a uma posição fetal anormal, à ruptura do tumor durante o parto ou a um parto obstruído.
O que devo fazer se encontrar um quisto ovariano enquanto me preparo para a gravidez?
Quistos fisiológicos.
Por exemplo, os cistos de corpo lúteo têm geralmente um diâmetro de 5 cm, são móveis, não têm dores de pressão e a maioria desaparecem espontaneamente após o seguimento. Portanto, o seu médico aconselhá-lo-á normalmente a fazer uma revisão dentro dos próximos 2 a 3 ciclos menstruais. Se o cisto persistir ou crescer mais (mais de 5 cm), não será considerado fisiológico e será um “neoplasma” e terá de ser considerado para tratamento posterior.
Quistos simples.
Na maioria das vezes são cistos plasmocitóticos ovarianos, mas se existirem múltiplos compartimentos internos, o médico considerará que são mais susceptíveis de serem cistos de mucina ovariana. Estes são provenientes do tecido epitelial do ovário. Por vezes, os resultados papilares são também vistos na ecografia no revestimento do quisto, mas em casos benignos, não há uma abundância de fluxo de sangue no tecido.
Quistos sólidos císticos.
Por vezes os quistos ovarianos apresentam-se como císticos-sólidos, o que significa que são em parte císticos e em parte sólidos, e são mais frequentemente vistos como teratomas. Este tipo de tumor é de origem diversa e consiste em múltiplas camadas germinativas. 5% a 24% são bilaterais e 9% a 17% podem ser de torção. A pele, osso, gordura e cabelo podem ser vistos no interior do cisto.
Quistos de chocolate.
Se o seu médico suspeitar que tem um cisto endometriótico ovariano (cisto de chocolate), então o seu médico vai querer avaliar se a sua lesão vai afectar a sua gravidez.
● Como os quistos de chocolate nos ovários mudam frequentemente de tamanho com o ciclo menstrual e a hemorragia repetida pode causar aderências localizadas, para além de causar dores menstruais, podem também afectar a ovulação e o peristaltismo tubular tornando a gravidez menos provável.
Se o quisto não for grande e não tiver tido contracepção durante muito tempo, pode ser paciente e esperar por uma gravidez. Se a gravidez não for fácil, o seu médico pode recomendar o descascamento do cisto de chocolate ovariano, durante o qual as aderências pélvicas e abdominais também podem ser aliviadas. A taxa de sucesso da gravidez é significativamente mais elevada após a maioria dos procedimentos. Em casos individuais, pode ser recomendado um curto período de medicação endócrina pós-cirúrgica.
Se houver suspeita de um quisto não fisiológico do ovário, podem ser efectuados testes auxiliares adequados para verificar a presença de marcadores tumorais no soro, a fim de identificar a natureza do tumor. Contudo, em tais casos, se a gravidez não for urgentemente necessária, a cirurgia dos quistos ovarianos pode ser realizada primeiro.
Actualmente, as técnicas cirúrgicas e anestésicas estão a melhorar, e em muitos casos a cirurgia aberta já não é necessária, mas sim uma cirurgia laparoscópica não invasiva, que permite uma recuperação rápida e nenhuma cicatriz cirúrgica no abdómen.
Além disso, os quistos são enviados para o departamento de patologia para diagnóstico patológico após a cirurgia, o que pode esclarecer a natureza dos quistos ovarianos e eliminar quaisquer dúvidas e preocupações se estes se desenvolverem após a gravidez.
Tipos de cistos ovarianos na gravidez
Em muitos casos, é após a gravidez que os quistos ovarianos são descobertos, ofuscando a excitação que de outra forma estaria associada à gravidez com uma camada de ansiedade. Com isto surge a questão de saber se o quisto ovariano é maligno? Irá causar um aborto espontâneo ou um nascimento prematuro? Irá afectar o trabalho de parto? Será necessária uma cirurgia? Perguntas como estas surgem, e por vezes pode até ter de se deslocar a vários hospitais para fazer check-ups e consultas.
A gravidez em combinação com quistos ovarianos é mais comum
A gravidez com quistos ovarianos ainda é relativamente comum, mas deve ser levada a sério devido ao risco acrescido de gravidez com quistos ovarianos em comparação com a não-gravidez. A apresentação clínica dos cistos ovarianos combinados na gravidez é muitas vezes pouco notável e é frequentemente detectada durante a triagem ou complicações precoces da gravidez, ou acidentalmente durante a ecografia pré-natal.
Na gravidez, mais de 90% dos quistos benignos dos ovários são teratomas císticos maduros e cistadenomas plasmáticos ou mucinosos.
Os tumores malignos em combinação com a gravidez são extremamente raros, representando aproximadamente 5% das gravidezes com tumores ovarianos, mas estes casos são mais perigosos e podem pôr em perigo a vida da mãe. Os tumores celulares assexuais são mais comuns em mães jovens, seguidos por carcinomas embrionários, teratomas imaturos e tumores do seio endodérmico, enquanto o cancro epitelial dos ovários é mais comum em mães na casa dos 40 anos. Devido à congestão pélvica e ao rápido crescimento de tumores durante a gravidez, é muito provável que os casos malignos se propaguem.
Para além dos novos cistos ovarianos acima mencionados, existem também alguns cistos ovarianos causados por “estimulação” hormonal específica da gravidez.
Os quistos lutereais na gravidez são geralmente comuns no terceiro trimestre e ocorrem unilateralmente. No exame pélvico uma massa cística, geralmente de menos de 5 cm de diâmetro, é palpável num lado do útero e é bem móvel sem pressão. A ultra-sonografia revela uma área ecogénica bem definida na região anexa com uma parede interior lisa e sem sinal significativo de fluxo sanguíneo periférico. Os quistos lutereais na gravidez tornam-se geralmente mais pequenos e desaparecem após o terceiro mês de gravidez e não são propensos à ruptura ou torção.
Tratamento pós-ovulatório de quistos luteinizantes
Outra condição que tende a ocorrer após o tratamento de ovulação é a hiperestimulação ovariana devido à estimulação dos ovários com fármacos promotores de ovulação tópicos, o que predispõe ao desenvolvimento de quistos de membrana luteinosa maiores, a maioria das vezes ocorrendo bilateralmente, com separação interna, por vezes acompanhada de ascite e até causando distúrbios electrolíticos. Esta condição requer hospitalização para observação e tratamento a fim de corrigir o equilíbrio hídrico-eletrolítico.
O que devo fazer se for encontrado um quisto ovariano durante a gravidez?
O médico decidirá sobre o tratamento com base na apresentação clínica, padrão de ultra-sons, tamanho do tumor e idade gestacional.
Gravidez precoce
Se o tumor ovariano tiver menos de 5 cm de diâmetro, um cisto do corpo lúteo na gravidez não pode ser completamente excluído e a cirurgia neste momento é susceptível de resultar em aborto espontâneo, mas o seu crescimento pode normalmente ser acompanhado de perto.
Período cirúrgico óptimo
Os peritos geralmente consideram 14-16 semanas de gestação como o período mais apropriado para a cirurgia dos quistos ovarianos (bem como outras massas ovarianas).
O feto está quase totalmente desenvolvido neste momento e a anestesia e as drogas utilizadas não aumentam o risco de malformação fetal.
Além disso, o útero não está excessivamente aumentado neste momento, deixando algum espaço na cavidade abdominal, o que facilita a laparotomia. O cirurgião realizará uma ressecção ad anexa unilateral ou remoção de tumores, dependendo da situação, e devem ser tomados cuidados pós-operatórios para evitar o aborto espontâneo.
Devido aos actuais avanços na anestesia e cirurgia laparoscópica, a remoção ou excisão laparoscópica de cistos ovarianos sob anestesia geral é cada vez mais realizada durante a gravidez, e a recuperação é rápida, sem a cicatriz da cirurgia aberta convencional no abdómen, aliviando o desconforto causado pela cicatriz da cirurgia abdominal à medida que a gravidez progride, etc.
Após a 28ª semana de gravidez, o útero ocupa a maior parte da cavidade abdominal, o que torna a cirurgia difícil e torna mais provável o parto prematuro.
Como todos sabemos, as amostras retiradas durante a cirurgia devem ser enviadas para o departamento de patologia para diagnóstico patológico a fim de se descobrir a origem do tumor e a natureza do tumor, excepto no caso de lesões malignas. Quando se suspeita que uma massa é maligna, amostras de tecido fresco são enviadas rotineiramente para patologia congelada durante a cirurgia para determinar a extensão de uma nova cirurgia. No entanto, os resultados da patologia congelada durante a gravidez são susceptíveis de ser influenciados pelas hormonas da gravidez, que podem facilmente afectar a classificação histológica do tumor. Portanto, apesar do envio intra-operatório de patologia congelada, ainda é recomendável esperar pelos resultados finais da patologia da parafina e, portanto, pode ser necessário um segundo procedimento cirúrgico.
Qual é o método de parto se eu tiver um quisto ovariano?
É sempre necessário ter uma cesariana e uma cirurgia aos quistos ovarianos ao mesmo tempo? “Os quistos ovarianos não são normalmente indicados para interrupção da gravidez por cesariana se não obstruírem o canal de parto ou se houver um risco de ruptura durante o parto. Se o cisto estiver a obstruir o canal de parto ou houver risco de ruptura, pode ser feita uma cesariana para interromper a gravidez e remover o tumor ao mesmo tempo, dependendo das circunstâncias.
● No final da gravidez, se o quisto ovariano tiver sido retirado fora da cavidade pélvica, não há possibilidade de obstruir o canal de parto e não há suspeita de malignidade do quisto, pode ser realizado um parto vaginal após o parto.
Após o parto vaginal, o cisto ovariano pode mudar de posição à medida que o útero se retrai e a cavidade pélvica e abdominal se torna novamente maior, e a possibilidade de torção do cisto pode ocorrer durante o puerpério.
Também é importante ter uma revisão pélvica regular ou ultra-sonografia após o parto e, se necessário, fazer uma cirurgia aos quistos ovarianos.
O exame físico regular é muito importante para tratar qualquer doença precocemente. Em particular, é uma boa ideia visitar o seu obstetra para uma consulta pré-natal e um exame físico antes de se preparar para a gravidez. Se forem encontrados quistos nos ovários, um exame físico e testes auxiliares aconselhá-lo-ão sobre se pode engravidar ou ser operado antes da gravidez.
Não há necessidade de estar demasiado stressado e ansioso quando os quistos ovarianos são encontrados após a gravidez. Coopere com o seu exame médico para decidir se precisa de cirurgia durante a gravidez e qual é uma forma mais segura de proceder. Os quistos ovarianos na gravidez são propensos a complicações tais como torção da ponta do cisto e ruptura. Quando ocorrem dores abdominais agudas repentinas, deve ser procurada assistência médica imediata. Complicações de quistos ovarianos durante a gravidez, ou se houver suspeita de malignidade, deve ser realizada uma cirurgia imediata. Uma cesariana só é recomendada para interromper a gravidez se houver risco de obstrução do canal de parto por um quisto ovariano, ou se a mesma puder romper durante o parto; caso contrário, a gravidez pode ter um parto vaginal. O acompanhamento regular dos quistos ovarianos deve ser realizado após o parto e as complicações devem ser notadas.