I. Definição
O termo cancro invasivo da bexiga é normalmente usado para se referir ao cancro da bexiga que se infiltrou a uma profundidade da bexiga muscularis ou para além desta. O estágio de TNM de acordo com o AJCC 2002 inclui tumores da bexiga nas fases T2-T4, que representam cerca de 20% de todos os primeiros tumores da bexiga diagnosticados, enquanto cerca de 15%-20% dos cancros invasivos da bexiga não-muscularis inicialmente diagnosticados progredirão para cancro invasivo da bexiga.
II. diagnóstico
1) Sintomas e sinais
Episódios intermitentes de hematúria completa sem dor são sintomas típicos de tumores da bexiga, mas alguns cancros invasivos da bexiga podem ter como manifestação inicial uma irritação inferior do tracto urinário, ou mesmo nenhuma hematúria, o que é frequentemente indicativo do crescimento de tumores ao longo da camada muscular e de um elevado grau de malignidade.
Os doentes avançados podem apresentar sintomas metastáticos associados, bem como manifestações de desperdício de tumores. As metástases localizadas dos gânglios linfáticos pélvicos podem levar ao desenvolvimento de edema dos membros inferiores, o que é mais comum em doentes com cancro invasivo da bexiga. A retenção urinária aguda devido a hematúria maciça é a principal causa de cuidados de emergência em doentes com doença avançada.
Alguns tumores invasivos podem ser detectados em duplo exame, mas isto é normalmente feito sob anestesia.
2. imagens
As investigações de rotina incluem ultra-sons, raio-x urográfico e TAC/MRI. O ultra-som e a UIV são úteis no diagnóstico de tumores concomitantes do tracto urinário superior, mas têm pouco significado no estadiamento de tumores invasivos. A UAT é actualmente o teste de imagem mais sensível para o diagnóstico de tumores concomitantes do tracto urinário superior, e a TAC melhorada da bexiga é útil na diferenciação de tumores acima de T3b, mas é de utilidade limitada na diferenciação de doenças das fases T1 e T2. É geralmente aceite que a RM convencional não é significativamente mais útil do que a TC para diagnosticar o estadiamento de tumores invasivos da bexiga, mas a RM com elevada força de campo pode obter imagens transversais pélvicas mais claras do que a TC, pode diferenciar entre a parede da bexiga e a gordura peri-bexiga, e é mais sensível do que a TC para diferenciar entre tumores em fase T2 ou T3. A RM melhorada tem sido relatada para fornecer informações mais precisas sobre o estadiamento, mas em geral, a precisão da TC ou da RM em estadiamento de tumores da bexiga está geralmente na faixa dos 60-70%.
Para tumores invasivos definitivos da bexiga, deve ser realizada uma TC dos pulmões, uma TC melhorada do abdómen superior e uma TC ou RM melhorada da pélvis para ajudar no estadiamento clínico do MN.
O PET-CT é clinicamente útil para a detecção de metástases distantes mas não é recomendado para o diagnóstico de tumores primários, pois é influenciado pela excreção urinária dos traçadores.
3. exame citológico e marcadores tumorais
não são clinicamente relevantes para a diferenciação da doença infiltrativa.
4. cistoscopia e diagnóstico TURBT
A biopsia cistoscópica é o meio clássico de diagnóstico de tumores na bexiga, mas é frequentemente difícil distinguir entre doenças infiltrativas e mesmo algumas amostras de biopsia de crescimento submucoso são frequentemente negativas. Considera-se agora que o melhor meio de confirmar o cancro invasivo da bexiga é o diagnóstico TURBT, mas como os danos físicos no tecido basal durante a electrocirurgia afectam frequentemente a exactidão do diagnóstico histopatológico, é agora geralmente aceite que ainda é clinicamente relevante realizar uma segunda electrocirurgia 4-6 semanas mais tarde em doentes com cancro da bexiga que têm factores de risco elevados mas cujo diagnóstico inicial de TURBT é uma doença superficial.
III. Tratamento
Cistectomia total radical
Actualmente, a cistectomia radical é o padrão de tratamento do cancro da bexiga invasivo dos músculos. As indicações para a cirurgia incluem T2-T4a, N0-x, M0, tumores da bexiga em fase terminal, cancro in situ que falhou a terapia BCG, tipos patológicos mistos de cancro da bexiga, e também foi sugerido que os tumores T1G3, o cancro da bexiga não invasivo que se repete após a terapia de preservação da bexiga, e outros doentes de alto risco também podem ser considerados para o cisto radical ressecção.
O âmbito da cistectomia radical inclui a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, bexiga e gordura circundante, e ureter distal; inclui também a próstata e vesículas seminais nos homens, e o útero, adnexa e parede vaginal anterior nas mulheres. Se o tumor envolver a uretra na próstata nos homens ou o colo vesical nas mulheres, a aspiração uretral é considerada. A cirurgia transabdominal deve começar com a exploração dos gânglios linfáticos abdominais; a cirurgia radical em pacientes com tumores metastáticos não é eficaz. O confinamento intra-operatório da bexiga e a integridade devem ser assegurados e a criopatologia intra-operatória das margens ureterais pode ser muito útil na determinação da extensão da ressecção.
A dissecção padrão dos gânglios linfáticos pélvicos inclui todo o tecido gordo linfático desde o bordo exterior da bexiga até ao nervo genitofemoral de ambos os lados, proximalmente ao nível da bifurcação do vaso ilíaco, distalmente à fáscia do pavimento pélvico e profundamente ao nível dos gânglios linfáticos fechados. Nos últimos anos, tem sido sugerido que a dissecção extensa dos gânglios linfáticos é benéfica para melhorar a sobrevivência pós-operatória, até ao nível da bifurcação da aorta abdominal e até ao nível da artéria renal. Há ainda um debate considerável sobre se a dissecção extensa dos gânglios linfáticos deve ser realizada rotineiramente, mas é geralmente aceite que é terapêutica em doentes com cancro da bexiga e que a dissecção extensa dos gânglios linfáticos pode ser considerada na presença de invasão dos gânglios linfáticos locais.
A dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos pode ser realizada antes ou depois da cistectomia e é importante no tratamento do tumor e na determinação do prognóstico. O significado da biópsia intra-operatória dos gânglios linfáticos pélvicos gelados continua a ser algo controverso. Em pacientes com gânglios linfáticos claramente positivos, a quimioterapia adjuvante após a cirurgia pode ajudar a melhorar o prognóstico.