O enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) é uma causa importante de morte aguda. Nos Estados Unidos, 600 000 pessoas morrem de doença coronária todos os anos, das quais 60% a 65% morrem de morte súbita fora do hospital. De acordo com os dados epidemiológicos do Sistema de Notificação Direta de Intervenções da China de 2009 a 2011, a China tem cerca de 500 000 novos doentes com EAMCST todos os anos. I. Prognóstico dependente do tempo do enfarte agudo do miocárdio (EAM) A causa do EAMCST é geralmente uma obstrução sustentada e completa dos vasos coronários devido a trombose secundária a lesões instáveis da placa de aterosclerose coronária. Oclusão da artéria coronária 20 ~ 30 minutos pelo seu suprimento de sangue de cardiomiócitos alguns necrose, bloqueio do fluxo sanguíneo 180 minutos quando 60% do miocárdio pode aparecer necrose, bloqueio do fluxo sanguíneo 360 minutos taxa de necrose miocárdica de até 70 ~ 80%. Experiências em animais demonstraram que quando a reperfusão é retomada dentro de 15 minutos após a ligadura completa das artérias coronárias em cães, não há alteração significativa no trabalho global do coração e no débito cardíaco, mas após a reperfusão após >2 horas de bloqueio, há uma diminuição significativa nos índices da função contrátil global do coração. A janela de tempo entre a oclusão coronária aguda e a necrose transmural do miocárdio é de aproximadamente 6 horas, e a eficácia da reperfusão é dependente do tempo, ou seja, quanto maior o tempo de início, a eficácia diminui ou desaparece; se o fluxo coronário for restabelecido dentro de 2 horas após o início do IAM, pode salvar uma grande quantidade de miocárdio e restaurar a função do miocárdio isquémico, enquanto a reperfusão até 6 horas só pode salvar uma quantidade limitada de miocárdio subepicárdico, e a reperfusão visa apenas prevenir a remodelação do VE e o débito cardíaco. A reperfusão só pode prevenir a ocorrência de remodelação do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca, e a reperfusão após 12 horas é basicamente incapaz de restaurar a função miocárdica isquémica. Sugere-se que quanto mais cedo o fluxo sanguíneo for restaurado, mais favorável será a recuperação das funções tónicas sistólica e diastólica do miocárdio. Portanto, o princípio do tratamento do STEMI é abrir os vasos relacionados com o enfarte o mais cedo possível, de forma suficiente e contínua, para restaurar o fluxo sanguíneo coronário e a reperfusão miocárdica, e para salvar o miocárdio moribundo. A abertura precoce dos vasos relacionados com o enfarte (IRA) é a chave do sucesso e minimiza o risco de morte; quanto mais tarde, pior é o resultado; uma abertura adequada significa alcançar um fluxo TIMI de grau 3 e garantir uma perfusão ao nível do miocárdio; e uma abertura sustentada significa prevenir a reoclusão precoce e a reestenose a longo prazo após a abertura do IRA. Em segundo lugar, a relevância temporal da terapia de reperfusão do IAM Nos últimos 30 anos, o IAMCSST agudo fez uma série de progressos significativos no tratamento, o surgimento da trombólise, a angioplastia coronária percutânea endoluminal, o stent e uma série de terapias de reperfusão, cujo método preferido de terapia de reperfusão tem sido gradualmente pela terapia trombolítica gradualmente sobre a atual intervenção coronária percutânea de emergência (ICP). Quanto mais cedo for iniciada a terapêutica trombolítica, maior é a sua eficácia: a terapêutica trombolítica 1 hora após o início da doença pode salvar mais 35 vidas por cada 1000 pessoas tratadas, enquanto a terapêutica trombolítica 7 a 12 horas após o início da doença pode salvar apenas mais 16 vidas por cada 1000 pessoas tratadas. Desde que Hartzler relatou pela primeira vez a ICP direta para o IAM em 1983, a ICP direta tem sido amplamente utilizada e investigada, e a maioria dos ensaios demonstrou que a sua eficácia é melhor do que a da terapia trombolítica.O resumo do registo MITRA e do registo MIR mostra que a eficácia da ICP direta melhorou significativamente de 1994 a 1998, o que pode estar relacionado com a acumulação de experiência, enquanto a eficácia da terapia trombolítica permaneceu basicamente inalterada. Um vasto conjunto de evidências médicas, incluindo o estudo de Zwolle, o estudo APRICOT, o estudo PAMI-I, o estudo GUSTO-IIb e o estudo da Mayo Clinic, demonstrou que a ICP direta reduz os eventos clínicos major precoces, incluindo os eventos hemorrágicos, em comparação com a trombólise farmacológica, e que os mesmos resultados foram obtidos no seguimento a longo prazo, e independentemente do tipo de agente trombolítico utilizado. Embora a recanalização coronária possa ser determinada pelo alívio completo da dor e pela regressão electrocardiográfica do segmento ST após a terapêutica trombolítica, esta não é muito fiável e é propensa a não se verificar o momento ideal para a abertura da artéria coronária. Em comparação com a terapia trombolítica, a ICP direta tem uma elevada taxa de recanalização, estenose residual ligeira, maior fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uma redução mais significativa da mortalidade, uma redução da incidência de reinfarto e uma redução das complicações hemorrágicas, que é ainda mais pronunciada em doentes de alto risco. Tal como o estudo GISSI da função cardíaca Killip Ⅳ, os pacientes que receberam terapia trombolítica com estreptoquinase ainda são tão altos quanto 70% da taxa de mortalidade, a trombólise intracoronária da taxa de mortalidade de 67% e a ICP direta pode reduzir sua taxa de mortalidade para menos de 50%. Os mecanismos pelos quais a ICP direta melhora o prognóstico do IAM são multifacetados. Sabe-se que o fluxo TIMI grau 3 é o mais importante determinante de sobrevida e recuperação da função ventricular esquerda, sendo que apenas 35% ~ 55% das pessoas atingem fluxo TIMI grau 3 após terapia trombolítica, enquanto a ICP direta atinge fluxo TIMI grau 3 em mais de 90% das pessoas. Além disso, a taxa de reoclusão afecta significativamente o prognóstico. A imagiologia tardia mostra que apenas 60% a 70% dos vasos permanecem patentes 3 a 6 meses após a terapêutica trombolítica bem sucedida, enquanto 87% a 91% permanecem patentes após a ICP direta. A angiografia de urgência pode também clarificar a anatomia das artérias coronárias numa fase precoce, o que favorece a individualização do tratamento e a adoção de medidas terapêuticas mais eficazes, contribuindo também para a redução da morbilidade e mortalidade. Dentro de 2 a 3 horas após o início do IAM, a trombólise e a ICP de emergência têm eficácia semelhante e podem reduzir significativamente a área de necrose miocárdica, ou mesmo evitar a necrose miocárdica (“infarto do miocárdio abortivo”), após 3 a 4 horas, o efeito da trombólise começa a ser inferior ao da ICP de emergência, e o efeito da trombólise é significativamente pior do que o da ICP de emergência após 6 horas, e o efeito da trombólise geralmente não é recomendado após 12 horas. A trombólise geralmente não é defendida após 12 horas, e estudos clínicos recentes mostraram que a ICP de emergência ainda pode ser benéfica em pacientes com início maior que 12 horas ou mais que ainda apresentam manifestações de isquemia, com um relaxamento do período de tempo para 48 a 72 horas depois. A ICP também pode ser benéfica em pacientes com choque até 36 horas após o início do IAM e até 18 horas após o início do choque. No entanto, a ICP não deve ser realizada na fase aguda se o início do IAM for superior a 12 horas e não houver evidência de isquémia miocárdica. Embora a terapêutica trombolítica tenha uma reperfusão inadequada e uma elevada taxa de reinfarto, e acarrete um risco de hemorragia cerebral, é relativamente simples e fácil de executar em comparação com a ICP de emergência; inversamente, embora a terapêutica trombolítica tenha demonstrado ter uma elevada taxa de reinfarto e um risco de hemorragia cerebral, é relativamente simples e fácil de executar; inversamente, embora tenha demonstrado ter um elevado risco de hemorragia cerebral, é relativamente simples e fácil de executar. Por outro lado, embora se tenha tornado claro que a ICP de emergência é superior à terapêutica trombolítica e tem uma elevada taxa de abertura de vasos, só pode ser efectuada em hospitais que disponham de meios para o fazer. O estudo PRAGUE comparou três estratégias de reperfusão em doentes com EAM admitidos em hospitais sem cateterismo cardíaco: (i) trombólise endovenosa in situ, (ii) ICP direta na transferência (tempo mediano para ICP 96 minutos) e (iii) trombólise com estreptoquinase a caminho da ICP na transferência (tempo mediano para ICP 106 minutos). Os resultados mostraram que a ICP direta em doentes com EAM transferidos de um hospital da comunidade para um hospital de um centro regional foi segura, e os endpoints combinados a 30 dias (incidência de morte, reinfarto e AVC) foram mais baixos no grupo da ICP direta do que no grupo da trombólise, enquanto que o grupo da trombólise mais ICP não teve um melhor resultado do que a trombólise isolada. O conceito inicial de ICP fácil, ou seja, a utilização de terapêutica farmacológica (dose completa ou meia dose de trombolítico, antagonista GP IIb/IIIa (GPI), ou GP I + uma pequena quantidade de trombolítico) antes da ICP imediata planeada, deveria resultar em melhores resultados clínicos e de contraste imediatos, mas estudos como o ASSENT-4 e o FINESSE não atingiram os resultados esperados devido ao pequeno benefício clínico e ao elevado risco de hemorragia. Os resultados podem estar relacionados com o facto de esta estratégia intervir num momento mais precoce após a trombólise (dentro de 2-3 horas). Recentemente, foi proposto o conceito de estratégia fármaco-invasiva, ou seja, se o doente recorre a um hospital sem ICP de urgência e o tempo de transferência é <120 minutos, e objetivamente não há condições para receber ICP direta o mais rapidamente possível, utiliza-se a trombólise (ou GPI combinada) como terapêutica de reperfusão inicial, e depois transfere-se o doente para um centro com ICP o mais rapidamente possível, e realiza-se a trombólise e GPI em simultâneo, e transfere-se o doente para um centro com ICP o mais rapidamente possível. Depois disso, deve ser transportado para um centro com ICP o mais rapidamente possível, e deve ser efectuada coronariografia de rotina 3-24 horas após a trombólise (ou mais cedo se necessário), independentemente do fluxo sanguíneo, desde que a estenose seja <70%, ou 50-70% com sinais de instabilidade (trombo, úlcera, aprisionamento espontâneo); depois deve ser submetido a ICP, e desde que a técnica o permita, deve ser colocado stent. Estes doentes receberam trombólise porque eram objetivamente incondicionais para a ICP direta (incluindo a incapacidade de transporte a tempo) ou o atraso relativo era demasiado longo, em vez de esperarem pela ICP direta antes da aplicação de rotina ativa de meia dose ou dose completa de trombolíticos (ICP fácil), o intervalo de tempo entre a trombólise e a intervenção era grande, superior a 2~3 horas, e a ICP não foi realizada imediatamente após a trombólise (ICP imediata/fácil), o que não é o mesmo que ICP fácil, ou o mesmo que os primeiros anos de ICP imediata. Não é equivalente à ICP fácil, nem é equivalente à ICP imediata dos anos anteriores. Os resultados dos estudos Transfer AMI, CARESS-in-AMI e GRACIA 2 sugerem que esse regime tem um bom benefício clínico sem um aumento significativo de eventos hemorrágicos, o que é significativo para a terapia de reperfusão de pacientes com IAMCSST em áreas remotas onde são esperados atrasos no transporte. Em quarto lugar, a escolha de lesões especiais e a tomada de decisões de tratamento A angiografia coronária de emergência no STEMI, para além do tratamento de rotina das lesões convencionais, encontrou frequentemente uma série de lesões especiais e condições clínicas, que são agora categorizadas da seguinte forma: 1, lesões pesadas carregadas de trombo, incluindo as suas próprias lesões vasculares coronárias grosseiras, lesões de rutura de placas moles de grandes poças lipídicas, lesões com um longo tempo de início (superior a 6-12 horas), lesões de trombose intra-stent e lesões de trombose de vasos de ponte de enxerto. As lesões trombogénicas e as lesões trombóticas nos vasos de ponte do enxerto são as principais causas do fenómeno de fluxo lento ou nulo. O tratamento deve, em primeiro lugar, dar ênfase à terapia antitrombótica intensiva (aplicação ativa de GPI) e à terapia anti-inflamatória de redução da placa (aplicação de estatinas), à aplicação de cateter de aspiração ativa de trombos durante a operação de ICP e ao restabelecimento do fluxo TIMI de grau 3 após a aspiração de trombos ou a dilatação com balão. Se a estenose residual for inferior a 30-50%, a implantação de stent não deve ser demasiado agressiva e deve tentar-se não efetuar uma dilatação de alta pressão após a implantação de stent, a fim de Se a estenose residual for inferior a 30-50%, a implantação de stent não deve ser demasiado agressiva e não deve ser efectuada nenhuma dilatação pós-implante de stent de alta pressão após a implantação de stent, a fim de minimizar o fenómeno de fluxo nulo/lento; por outro lado, se a recuperação do fluxo após aspiração repetida de trombos ou dilatação com balão não atingir o fluxo TIMI de grau 2-3, devem ser interrompidas as operações no local e deve ser efectuado um tratamento antitrombótico intensivo em 7-10 dias com angiografia coronária electiva e, se necessário, deve intervir uma ICP, especialmente nas lesões com um longo período de tempo após o início do trombo (mais de 6-12 horas) e nas lesões de oclusão da ponte de enxerto. Além disso, as lesões de trombose intra-stent devem ser submetidas a stent, tanto quanto possível, sob a orientação de IVUS ou OCT, e as lesões de ponte de veia safena precisam de ser assistidas por dispositivos de proteção distal. 2, lesões agudas do tronco esquerdo Diferente da ICP de emergência de rotina, IAM combinado com lesões completamente ocluídas do tronco esquerdo, bem como lesões de oclusão não-completa do tronco esquerdo, clinicamente manifestadas como extenso infarto do miocárdio da parede anterior ou extensa depressão do segmento ST do NSTEMI, o paciente é frequentemente combinado com os sinais e sintomas de choque cardiogênico, especialmente para a ausência de circulação colateral do paciente, o tratamento da ênfase na intervenção na ICP, ou mesmo na artéria coronária antes da intervenção do IABP. Assistência do BIA antes da intervenção da ICP ou mesmo antes da angiografia coronária; Durante a ICP, ocorre frequentemente uma forte reação de reperfusão quando o fio-guia ou o balão passa através da lesão e o fluxo sanguíneo é recirculado, incluindo fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular, dor torácica forte ou insuficiência cardíaca esquerda aguda, vários fármacos e dispositivos devem ser aplicados agressivamente, como GPI, cateter de aspiração de trombos e stent após cerca de meia hora de controlo adequado do fluxo sanguíneo direto com um pequeno balão, de modo a reduzir a lesão de reperfusão. O período pós-ICP requer também a aplicação ativa de ventilador não invasivo, bem como a vigilância da ocorrência de úlceras de stress, a aplicação ativa de agentes do tipo IBP, o controlo da infeção e da insuficiência cardíaca. Para obter os melhores resultados clínicos. 3, CTO combinada ou vasculopatia de múltiplos ramos Pacientes com infarto do miocárdio antigo, diabetes mellitus ou história de ICP múltipla, alguns pacientes com sinais e sintomas de choque cardiogênico, a função cardíaca subjacente é freqüentemente ruim, o tratamento da assistência ativa do IABP também é necessário, se o paciente recusar o tratamento de revascularização do miocárdio, ou o operador acredita que a lesão requer tratamento de ICP de emergência; existem três estratégias terapêuticas: ICP de vaso único, ICP culpada, ICP de vaso único, ICP de vaso único e ICP de vaso único. Existem três estratégias terapêuticas: angioplastia de vaso único (angioplastia apenas do culpado), angioplastia de múltiplos vasos (angioplastia única, angioplastia completa) e angioplastia faseada. Com base nos resultados do estudo APEX-AMI, do estudo HORIZONS-AMI e de meta-análises, as actuais directrizes recomendam que, em princípio, apenas o vaso relacionado com o enfarte deve ser intervencionado, mas algumas lesões multiarteriais sem CTO devem ser intervencionadas nos seguintes casos: (1) quando é difícil determinar o vaso alvo; (2) quando existem múltiplos vasos relacionados com o enfarte e o doente está em choque cardiogénico e tem uma estenose grave do vaso não alvo; e (3) quando existem alguns doentes com STEMI hemodinamicamente estáveis. Pacientes com STEMI em ICP de emergência; a estratégia de intervenção multiarterial é viável, especialmente a instabilidade da placa, a possibilidade de rutura do vaso não-alvo, mas precisa ter uma experiência muito rica em terapia intervencionista, e sob a premissa de base antitrombótica adequada e as lesões coronárias não são complexas. 4, nenhuma lesão de estenose óbvia, principalmente devido ao espasmo grave e persistente da artéria coronária ou autólise após a trombose, é uma lesão de baixo risco, e pode ser tratada conservadoramente com drogas. 5 . Populações especiais de pacientes, incluindo idade avançada, baixo peso corporal, presença de úlcera péptica ativa, combinação de tumores malignos avançados ou outras doenças propensas a sangramento ou lesões complexas difusas da artéria coronária recusaram a cirurgia de revascularização do miocárdio, desta vez a necessidade de avaliar completamente o equilíbrio entre a eficácia antitrombótica do stent e o risco de sangramento na aplicação a longo prazo de medicamentos antiplaquetários duplos (DAPT). Uma abordagem razoável deve ser a de estratificar primeiro o risco do doente, incluindo a estratificação do risco de eventos trombóticos e a avaliação do risco de hemorragia. Se o risco de eventos trombóticos for baixo e o risco de hemorragia for elevado, a duração da DAPT pode ser relativamente reduzida e a utilização de novos agentes antiplaquetários, como o prasugrel ou o ticagrelor, deve ser cautelosa; se o risco de eventos trombóticos for baixo e o risco de hemorragia também for baixo, em termos de redução do número de eventos isquémicos, continua a ser recomendada a DAPT durante 12 meses e, posteriormente, a terapêutica antiplaquetária de agente único ao longo da vida; e se o risco de eventos trombóticos for elevado e o risco de hemorragia for baixo, deve ser dada atenção à ICP Para os doentes com elevado risco de eventos trombóticos e baixo risco de hemorragia, é importante ter em atenção os resultados dos exames laboratoriais pré-procedimento, estar alerta para a ocorrência de resistência clínica aos fármacos antiplaquetários, aplicar agressivamente clopidogrel em dose elevada ou novos fármacos antiplaquetários, e prolongar adequadamente a duração da DAPT, de forma a minimizar os eventos trombóticos; para os doentes com elevado risco de eventos trombóticos e elevado risco de hemorragia, é necessário escolher cuidadosamente a estratégia terapêutica, e tentar adotar uma estratégia interventiva não invasiva ou, pelo menos, abster-se do tratamento interventivo de procedimentos complexos e de alto risco, incluindo Ênfase na utilização de stents metálicos nus para reduzir a dependência da dosagem e duração dos fármacos antiplaquetários para minimizar as complicações hemorrágicas. V. Resumo e recomendações 1. Se o tempo de início do paciente estiver dentro de 2 a 3 horas, a eficácia da terapia trombolítica é semelhante à da ICP de emergência. Se a terapia trombolítica puder ser iniciada imediatamente e o tempo da terapia intervencionista precisar ser adiado (tempo D2B <90 minutos) ou as condições para terapia intervencionista imediata não estiverem disponíveis, a terapia trombolítica deve ser iniciada imediatamente, independentemente do sucesso da terapia trombolítica, e a angiografia coronária será realizada após 3 horas de terapia trombolítica, e a terapia ICP será realizada se necessário. 2 . Se o hospital tiver um centro de ICP qualificado com operadores experientes e trabalho em equipe, o tempo D2B pode ser concluído em 90 minutos; ou pacientes de alto risco, como K illip R classe III ou choque cardiogênico, ou aqueles que têm contra-indicações à trombólise, especialmente o tempo de início é <3 ~ 6 horas, e aqueles com um diagnóstico pouco claro, a primeira escolha de diagnóstico e tratamento intervencionista de emergência deve ser feita. 3 . Para pacientes com tempo de início superior a 12 horas e ainda com manifestações isquêmicas, os pacientes de alto risco atendidos em hospitais sem condições intervencionistas devem ser transferidos para centros intervencionistas com contatos fixos sob a condição de suporte hemodinâmico. 4, a terapia de reperfusão do IAM, independentemente de tomar trombólise ou ICP, não importa como realizar a operação de ICP, seu objetivo principal, é a recuperação precoce, contínua e adequada do fluxo sanguíneo direto. 5 . A terapia antiplaquetária após a ICP em si tem a contradição de eficácia e segurança. Para alguns alto risco de sangramento, mas ao mesmo tempo a lesão coronária é mais complexa, para o diagnóstico invasivo e tratamento de avaliação de risco e benefício deve ser mais ênfase na ocorrência de risco de sangramento.