De abril de 2011 a setembro de 2012, o Departamento de Coluna e Ortopedia do nosso hospital utilizou o sistema minimamente invasivo de tubo expansível de abordagem interespacial multifidus para descompressão do canal radicular neural, fusão de implantes intervertebrais e fixação do sistema de haste de pregos pediculares em 42 casos de lesões degenerativas da coluna lombar, tendo obtido bons resultados clínicos, que são agora relatados da seguinte forma. 1, dados e métodos 1.1 Dados clínicos O grupo era constituído por 42 casos, 24 do sexo masculino e 18 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 46 e os 70 anos, com uma média de 62 anos. Entre eles, havia 8 casos de hérnia de disco lombar, 20 casos de estenose espinhal lombar, 12 casos de espondilolistese lombar (4 casos de Ⅰ °, 8 casos de Ⅱ °) e 2 casos de cirurgia de revisão. Todos os doentes apresentavam dor lombar, dor radicular ou dormência nos membros inferiores. Radiografias pré-operatórias da coluna lombar nas posições frontal e lateral, posições de hiperextensão e hiperflexão, tomografia computadorizada da coluna lombar e ressonância magnética foram realizadas rotineiramente em todos os pacientes. Posicionamento pré-operatório da superfície corporal da máquina de raios X com braço em C. 1.2 Métodos cirúrgicos Após o efeito da anestesia geral, os doentes foram colocados em posição de decúbito ventral. Faça a incisão mediana posterior lombar, incise a pele e o tecido subcutâneo sequencialmente, separe abruptamente a superfície da fáscia dorsal lombar para ambos os lados, 1,5-2,5 cm do processo paraespinhoso, incise longitudinalmente a fáscia dorsal lombar e os grupos musculares paraespinhais podem ser claramente expostos após a incisão. (A incisão cirúrgica também pode ser uma incisão na pele de cerca de 1,5 a 2,5 cm adjacente ao meio posterior da região lombar, que pode atingir diretamente o interespaço dos músculos). Determinar a posição do músculo multífido e do músculo mais longo, e separar de forma suave e brusca os dois músculos entre as suas interfaces naturais, de raso a profundo, de modo a alcançar a superfície da eminência articular do corpo vertebral que precisa de ser fixada. Depois de a fluoroscopia com arco em C ter sido utilizada para localizar novamente o corpo vertebral com precisão e o segmento ter sido determinado como correto, os tecidos moles dos processos articulares superior e inferior, os processos transversos e a superfície lateral da placa vertebral foram retirados com a faca eléctrica e foi instalado um canal de dilatação minimamente invasivo para afastar o músculo multífido e o músculo mais longo da esquerda para a direita, de modo a revelar claramente as estruturas ósseas acima referidas. Sob fluoroscopia, a profundidade e a direção da agulha de posicionamento no pedículo foram determinadas, e um cortador de osso afiado com menos de 0,8 cm e uma pinça de placa vertebral foram utilizados para remover a porção medial da eminência subarticular superior e a eminência supra-articular inferior do corpo vertebral, para expandir o canal radicular do nervo saudável, e o osso cortado foi aparado em osso granular para uso sobressalente. Os parafusos pediculares apropriados foram substituídos e as hastes de pregos foram instaladas, aparafusadas nas tampas dos pregos e deixadas sem aperto por enquanto. O canal da raiz nervosa do lado afetado é então alargado. Da mesma forma, posiciona-se o pino de localização, descomprime-se o canal da raiz nervosa, expõe-se e retira-se o ligamento amarelo, entra-se no canal vertebral sem estruturas ósseas posteriores entre as placas superior e inferior, retrai-se medialmente o saco dural e a raiz nervosa, retiram-se os discos intervertebrais e raspam-se as placas terminais cartilagíneas. Uma porção sobressalente de osso granulado é implantada no bordo anterior do espaço do corpo vertebral sob compressão, e um dispositivo de fusão intercorporal com osso granulado é implantado numa posição satisfatória no espaço do corpo vertebral. Depois de substituir os parafusos pediculares adequados por pinos de localização no lado afetado, instalar as hastes das unhas, aparafusar as tampas das unhas, aplicar pressão para cima e para baixo, apertar as tampas das unhas e, em seguida, aplicar pressão para cima e para baixo para apertar as tampas das unhas no lado saudável, a incisão foi fechada camada a camada sob a visão fluoroscópica da máquina de raios X com braço em C e os tubos de drenagem foram deixados no local depois de a posição das endopróteses ter sido determinada como satisfatória. 1.3 Tratamento pós-operatório Aplicação pós-operatória de rotina de antibióticos durante 2 a 3 dias, agentes desidratantes, hormonas durante 3 dias, no dia seguinte para remover o tubo de drenagem, treino de elevação da perna esticada e exercício da função muscular dorsal lombar na cama, 3 a 5 dias para usar uma cinta de cintura até ao chão. O repouso na cama é o principal em janeiro, sem trabalho pesado e sem se dobrar para transportar objectos pesados durante três meses. 1.4 Índices de observação pós-operatória Observar o tempo de operação, o comprimento da incisão e a cicatrização, a hemorragia da operação, a fuga de líquido cefalorraquidiano, a drenagem da incisão pós-operatória, o tempo de descida ao solo, a dor lombar (pontuação VAS). 2. resultados Todos os doentes concluíram a operação com êxito. tempo de operação: segmento único: 90-150min, média de 120min; segmento duplo: 180-270min, média de 210min. comprimento da incisão: segmento único: incisão mediana: 3,2-4,5cm, incisão bilateral: 2,8-3,5cm; segmento duplo: incisão mediana: 5,6-6,4cm, incisão bilateral: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm, incisão: 4,8-6,0cm. incisão: 4,8-6,0cm. cicatrização da incisão: um paciente foi infetado após a cirurgia, incisão e drenagem, cura após 8 semanas, considere as razões: ① sensibilidade do paciente, alérgico a uma variedade de antibióticos; ② paciente pós-operatório informou que havia uma história de extração dentária há uma semana. Hemorragia intra-operatória: segmento único: 150-220 ml, média de 180 ml; segmento duplo: 270-500 ml, média de 300 ml. Drenagem pós-operatória: segmento único: 20-70 ml, média de 40 ml; segmento duplo: 40-100 ml, média de 65 ml. Os tubos de drenagem foram removidos no dia seguinte após a operação. 42 pacientes não tiveram transfusão de sangue, e não houve vazamento de líquido cefalorraquidiano em um caso. 42 pacientes receberam Os escores VAS de lombalgia ou dor nos membros inferiores foram 7,2 ± 1,8, 1,8 ± 0,6, 1,0 ± 0,5 no pré-operatório, 1 semana de pós-operatório e último acompanhamento pós-operatório, respetivamente, e houve uma diferença significativa entre 1 semana de pós-operatório e 6-12 meses de pós-operatório acompanhamentos em comparação com o período pré-operatório (P <0,05). 3 . Caso típico Paciente masculino, 55 anos, lombalgia com dormência e dor no membro inferior direito há meio ano, agravada por 10 dias. Diagnóstico: hérnia de disco lombar. Cirurgia: incisão mediana posterior, abordagem interespacial multifidus, descompressão do canal radicular, fusão de implantes intervertebrais, fixação interna com sistema de haste pedicular. O tempo cirúrgico foi de 100 min, a hemorragia intra-operatória foi de 150 ml, o fluxo total de drenagem pós-operatória foi de 50 ml, o dreno foi removido do pavimento em 1 dia e os pontos foram removidos em 14 dias. TC pré-operatória RMN pré-operatória Radiografia lateral pós-operatória Radiografia ortopédica pós-operatória 4. Discussão A abordagem mediana posterior lombar foi proposta pela primeira vez por Love em 1942 e tem sido utilizada na maioria das cirurgias da coluna lombar atualmente, caracterizando-se por: dissecção simples, exposição clara, descompressão suficiente e fixação segura, mas também acarreta uma série de problemas: dificuldade em revelar os parafusos da raiz do pedículo ao implantá-los e erros na sua implantação ou mesmo uma implantação incorrecta; os músculos paraespinhais são amplamente desnudados e é aplicada uma força forte e prolongada. O desnudamento extenso e a tração prolongada da musculatura paravertebral provocam edema e necrose dos músculos paravertebrais, enfraquecimento dos músculos lombares e das costas e dor lombar intratável; grande traumatismo cirúrgico, hemorragia elevada e danos graves na estrutura de estabilização posterior; a incisão cirúrgica não é fácil de cicatrizar, com uma elevada incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano e uma elevada taxa de não cicatrização ou infeção da incisão. Em 1968, Wiltse et al. propuseram a abordagem através do músculo multífido e do espaço muscular mais longo, mas, nessa altura, devido à exposição insuficiente do processo espinhoso e da placa vertebral, apenas os processos articular e transverso podiam ser expostos e não era possível efetuar uma descompressão extensa do canal espinal, pelo que não foi valorizada e amplamente utilizada na cirurgia de lesões degenerativas da coluna lombar. A principal razão é que o conceito tradicional de estenose espinhal é mal compreendido, e o canal estreitado é principalmente entendido e localizado no "canal espinhal central", o que faz com que o termo "estenose espinhal" seja amplamente utilizado tanto como termo de diagnóstico como termo concetual patológico e anatómico. Isto levou à utilização generalizada do termo "estenose espinal" como conceito diagnóstico e patológico-anatómico. Com base neste entendimento, a laminectomia e o alargamento do canal espinal são naturalmente a cirurgia de descompressão mais eficaz. No entanto, do ponto de vista anatómico patológico, a estenose espinhal lombar é maioritariamente faseada, sendo rara a estenose espinhal lombar completa. A ligação entre dois segmentos vertebrais adjacentes, ou seja, os segmentos vertebrais superiores e inferiores, incluindo as articulações da sinapse articular, os discos intervertebrais, o ligamento amarelo e as articulações das placas vertebrais superiores e inferiores, que têm a função de movimento e estabilidade, é a mais suscetível à degeneração, e o nível de estenose espinhal verdadeira concentra-se na sinapse articular, nos discos intervertebrais e nas articulações das placas ligeiramente acima. O nível de estenose espinal verdadeira está centrado na eminência articular, nos discos e nas articulações das placas ligeiramente acima. As alterações patológicas mais evidentes da doença degenerativa lombar são a coalescência da eminência articular, a hipertrofia do ligamento amarelo, a protrusão do disco intervertebral, a proliferação da placa terminal vertebral, etc., que conduzem a anomalias no canal vertebral lombar, no canal da raiz nervosa, na fossa safena lateral ou no volume do forame intervertebral, e a estenose secundária da via neural, conduzindo à compressão do nervo, causando assim os sintomas e sinais correspondentes. Portanto, a laminectomia extensa e a sinovectomia não têm significado real na cirurgia da doença degenerativa lombar, e o método mais eficaz de descompressão é remover a margem medial ou toda a sinovectomia hiperplásica, ligamento amarelo hipertrofiado, discos intervertebrais salientes e placas vertebrais hiperplásicas, e a extensão da descompressão pela abordagem espacial muscular de Wiltse para revelar a descompressão é suficiente! No nosso trabalho clínico, aprendemos que as vantagens da cirurgia minimamente invasiva para as doenças degenerativas lombares através da abordagem interóssea multifidus são: (1) Abordagem interóssea muscular, com menor distribuição do fornecimento de sangue, sem corte e remoção do músculo e menos hemorragia intra-operatória; (2) Fácil de revelar, anatomia simples, acesso direto ao local da cirurgia e exposição direta à descompressão do canal neuraxial; (3) Acesso direto às articulações articulares menores e aos processos transversos, o que facilita a determinação do ponto de entrada da pregagem pedicular e da abdução (3) Atingindo diretamente as pequenas articulações e processos transversos, é fácil determinar o ponto de entrada da agulha e o ângulo de abdução da haste pedicular, sem necessidade de puxar fortemente os músculos paraespinhais, evitando lesões musculares, edema e não há diminuição da força dos músculos lombares após a cirurgia, o que é propício para as atividades pós-operatórias precoces; (4) Os músculos estão firmemente aderidos à fáscia dorsal lombar após a sutura, e o espaço muscular pode ser completamente fechado, sem deixar um espaço morto, portanto, há menos infiltração de sangue da incisão após a cirurgia, menos drenagem e menor taxa de infeção. (5) A integridade da anatomia da coluna vertebral é preservada ao máximo, o que garante a estabilidade da coluna posterior da coluna vertebral e evita eficazmente a instabilidade lombar médica e a dor lombar intratável; (6) Esta abordagem é particularmente adequada para a cirurgia de revisão da coluna vertebral. Suas deficiências são: (1) Não é adequado para estenose de três ou mais estágios, e o tempo de operação é muito longo; (2) Não é adequado para pacientes com canal espinhal ósseo particularmente estreito, e esses pacientes precisam de extensa descompressão da lâmina; (3) É adequado para espondilolistese lombar dos graus I e II, e não é adequado para espondilolistese lombar do grau III e acima, e é difícil reiniciar em tais pacientes.