Se um dia notar um inchaço vago nos testículos, que piora com a posição de pé e diminui com a posição deitada, tenha cuidado com a possibilidade de varicocele. A varicocele é relativamente pouco frequente nos rapazes antes dos 10 anos de idade, mas a prevalência aumenta para 8-16% durante a puberdade. 15% dos adolescentes entre os 15 e os 19 anos têm varicocele, uma taxa comparável à da população masculina adulta no seu conjunto. O Professor Kolon, da Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia, analisou a literatura relevante da Embase, PubMed e Google Scholar para fornecer uma visão geral sistemática do diagnóstico e tratamento da varicocele nos adolescentes. Diagnóstico precoce Os seguintes indicadores são habitualmente utilizados para avaliar a fertilidade: pontuação da varicocele, medição do volume testicular, ecografia das veias espermáticas, níveis hormonais e análise do sémen. Para os adultos, os resultados anormais da medição dos níveis hormonais e da análise do sémen sugerem a ocorrência de lesões testiculares mais graves, pelo que não são geralmente utilizados como opção de diagnóstico precoce para os adolescentes que ainda se encontram em fase de desenvolvimento. O escore de varicocele é dividido em três graus: 1, a varicocele pode ser palpada pelo aumento da pressão abdominal, 2, a varicocele pode ser palpada em pé e 3, a varicocele pode ser vista em pé. No entanto, estudos demonstraram que não há correlação significativa entre esta e as anomalias do desenvolvimento testicular, pelo que não é utilizada como indicador de reparação cirúrgica. A volumetria testicular é considerada por muitos médicos como um indicador da espermatogénese. Alguns doentes recuperaram algum grau de atrofia testicular após terem sido submetidos a correção de varicocele, sugerindo uma ligação entre a varicocele e o volume testicular anormal. A diferença entre o volume testicular esquerdo e o direito é geralmente considerada clinicamente significativa se a diferença for superior a 10% (ou superior a 20% em alguns casos) ou superior a 2-3 ml. Paltiel et al. verificaram que as medições por ultra-sons eram mais precisas do que as medições testiculares e que o algoritmo mais preciso era volume = L x D x D x P x 0,71 (fórmula de Lambert). No entanto, existe algum erro subjetivo nas medições testiculares por ecografia. O urologista pode ter uma visão abrangente das medidas a utilizar para a medição, mas é importante notar que os dados de uma única medição não devem ser utilizados como referência para julgar o tratamento cirúrgico. É importante notar que, nos adolescentes, as medições seriadas do volume testicular em vários momentos ao longo da puberdade podem produzir dados clinicamente significativos. Indicações cirúrgicas O tratamento do doente com varicocele adolescente tem sido controverso. Embora a reparação precoce da varicocele possa prevenir a infertilidade, a maioria dos doentes não é infértil devido à varicocele. A reparação cirúrgica da varicocele resultaria na inclusão de um grande número de doentes para os quais a cirurgia não é necessária, resultando num desperdício de recursos médicos. Só propondo critérios de inclusão eficazes é que a reparação da varicocele pode ser corretamente praticada na prática clínica. Muitos estudos têm discutido a seleção dos critérios de inclusão a partir de diferentes perspectivas. Alguns cirurgiões acreditam que uma diferença no volume testicular de 10% (ou 20%) ou mais requer cirurgia, mas estudos demonstraram que cerca de 80% dos doentes com tal diferença se resolverão espontaneamente sem cirurgia no futuro; Poon et al. sugeriram que as alterações no volume testicular poderiam ser um indicador, mas estudos subsequentes sugeriram que a intervenção cirúrgica só é necessária em casos de volume testicular anormalmente reduzido que esteja a piorar. Existe uma correlação entre a redução do volume testicular e a análise anormal do sémen, e Paduch et al. verificaram que os doentes com uma pontuação de varicocele de 2-3 tinham uma pior qualidade do sémen, maior refluxo venoso e atrofia testicular. É importante notar que a classificação padrão para a análise do sémen em adolescentes difere dos padrões da OMS para adultos. Os doentes com um volume testicular anormal medido antes da análise do sémen e com um volume testicular total pequeno correm um maior risco de anomalias. Embora tenham sido sugeridas perturbações endócrinas em alguns doentes, não existe consenso quanto ao facto de os testes que incluem a hormona luteinizante (LH), a hormona folículo-estimulante (FSH), a testosterona, a inibina B e a hormona antimulleriana (AMH) serem relevantes apenas para a avaliação da doença em adultos. O Committee on Optimal Decision Making in Male Infertility da American Urological Association e o Practice Committee da American Society for Reproductive Medicine apresentam quatro critérios de inclusão, mas todos são aplicáveis a adultos. A reparação de varicocele em adolescentes deve ser considerada apenas na presença de uma redução objetiva do volume testicular. A Associação Europeia de Urologia deu recentemente várias referências para a varicocele que incluem a população adolescente: 1. O tratamento só deve ser utilizado em doentes com varicocele que tenham anomalias testiculares clinicamente comprovadas; 2. Não há provas de que os doentes inférteis com análises de sémen normais ou os doentes com varicocele clinicamente assintomática beneficiem do tratamento da varicocele; e 3. O tratamento da varicocele só deve ser utilizado em doentes com varicocele clinicamente sintomática. A reparação da varicocele só deve ser considerada em doentes com sintomas clínicos de varicocele, espermatocitopenia, infertilidade há mais de dois anos ou outras causas inexplicáveis de infertilidade. Existem várias opções cirúrgicas para a varicocelectomia, incluindo procedimentos de ligadura arteriovenosa transabdominal, retroperitoneal, inguinal microscópica e laparoscópica e procedimentos de restrição de fluxo. A embolização arteriovenosa e a escleroterapia não são opções de tratamento cirúrgico. A chave para a escolha do tratamento cirúrgico é a sua capacidade de reverter a atrofia testicular e a composição anormal do sémen observadas em doentes com varicocele na adolescência. Vários estudos concluíram que o tratamento cirúrgico pode melhorar os resultados das análises ao sémen em graus variáveis, restaurando gradualmente o volume testicular e beneficiando o doente em termos de fertilidade. Assim, existe evidência suficiente para apoiar o tratamento cirúrgico em doentes que cumpram as directrizes acima referidas. As principais complicações da varicocelectomia são a siringomielia, a falência do tratamento ou recidiva da doença e a atrofia testicular. A siringomielia ocorre mais frequentemente em doentes que não são submetidos a cirurgia microscópica, principalmente devido à ligadura inadvertida dos vasos linfáticos associados durante a cirurgia. A microscopia cirúrgica permite ao cirurgião isolar claramente os vasos linfáticos inguinais e as artérias e veias, o que evita grandemente a ligadura inadvertida. O insucesso do tratamento ou a recidiva da doença está principalmente relacionado com o nível de desempenho cirúrgico e com a utilização do microscópio cirúrgico. Recomenda-se que o cirurgião isole os tecidos da parte inferior do canal inguinal, o que permite uma boa visualização da operação e do trajeto das veias a ligar. A lesão ou ligadura da artéria testicular pode causar atrofia testicular e danos epiteliais espermatogénicos, que podem ser evitados através de microscopia cirúrgica, imagens de ampliação laparoscópica e medição Doppler intra-operatória. Se a artéria testicular for ligada inadvertidamente, a artéria do canal deferente fornece a maior parte do suprimento sanguíneo para o testículo, e o paciente precisa ser informado sobre o risco de atrofia testicular no caso de uma futura vasectomia. Tanto em adultos como em adolescentes, a varicocelectomia microscópica subinguinal apresenta a menor taxa de complicações pós-operatórias. As vantagens da reparação microcirúrgica em relação à cirurgia aberta e laparoscópica são ainda mais pronunciadas, reduzindo a incidência de siringomielia e a recorrência da varicocele, ao mesmo tempo que melhora a qualidade do sémen. Outros tratamentos Embora a maioria dos médicos recomende opções de tratamento cirúrgico, a embolização percutânea de varicocele continua a ser um tratamento bem tolerado e económico. Estudos demonstraram que pode aumentar a concentração e a atividade dos espermatozóides e melhorar a morfologia dos espermatozóides sem alterar o estado endócrino do doente. Existe uma elevada incidência de complicações como a siringomielia e um risco de danos por radiação. Prognóstico O objetivo do tratamento da varicocele é alcançar o sucesso reprodutivo. Embora com o tratamento durante a adolescência, a fertilidade final não é obtida até atingirem a idade adulta. Vários estudos demonstraram que a varicocelectomia microcirúrgica está associada a uma maior taxa de gravidez espontânea e a uma menor probabilidade de recorrência da doença, como demonstrado pela pontuação META. Alguns investigadores propuseram-se estudar o perfil endócrino dos doentes antes e depois da cirurgia. Alguns estudos demonstraram algum aumento nos níveis de testosterona e um aumento na capacidade de resposta da FSH regulada pela GnRH em pacientes no pós-operatório. No entanto, a maioria dos níveis endócrinos.