De acordo com as estatísticas de 2008, o número de novos casos de cancro do fígado no mundo é de 748.000 e o número de mortes devido ao cancro do fígado é de 696.000, classificando-se em 5º e 7º lugar na incidência de tumores malignos em homens e mulheres, e em 2º e 6º lugar nas causas de morte. 50% dos novos casos de cancro do fígado a nível mundial encontram-se na China, e a taxa de mortalidade do cancro do fígado na China ocupa o 2º lugar entre todos os tipos de mortalidade por cancro.
I. Rastreio da vigilância e diagnóstico do cancro primário do fígado
HCC, ICC e cancros mistos, etc. O HCC representa mais de 90%, e o termo “carcinoma hepatocelular” nesta especificação refere-se principalmente ao HCC. doenças auto-imunes e doenças criptogénicas do fígado. Esta directriz enfatiza o rastreio precoce e a vigilância precoce do cancro do fígado.
O rastreio de rotina e os indicadores de vigilância incluem a AFP e a ecografia hepática. Os académicos europeus e americanos acreditam que a sensibilidade e especificidade da AFP não é elevada, e a edição de 2010 das directrizes AASLD não utilizam a AFP como um indicador de rastreio. No entanto, o HCC na China está associado à infecção pelo HBV, ao contrário dos países ocidentais, onde é maioritariamente HCV, álcool e factores metabólicos. As normas ainda utilizam a AFP como indicador para o rastreio de vigilância de rotina.
Os critérios ainda tomam o diagnóstico patológico como padrão ouro para o diagnóstico, incluindo lesões hepáticas ocupantes ou lesões extra-hepáticas metastáticas ou ressecção cirúrgica de amostras de tecido confirmadas por histologia patológica e (ou) exame citológico. Contudo, entre todos os tumores sólidos reconhecidos no país e no estrangeiro, o HCC é o único que pode ser diagnosticado clinicamente se as amostras de tecido ou o exame citológico não puderem ser obtidos por razões especiais. Combinando com a nossa situação nacional, critérios nacionais anteriores e a realidade clínica, o grupo de peritos propôs-se a apreender e analisar rigorosamente em conjunto.
1, com provas de cirrose e infecção pelo HBV (ou) HCV.
2, características típicas da imagem do HCC: Os exames de TC e/ou ressonância magnética mostram um rápido aumento vascular não homogéneo da ocupação hepática na fase arterial e uma rápida eluição na fase venosa ou retardada.
(1) O CHC pode ser diagnosticado se a ocupação hepática for ≥2 cm de diâmetro e um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostrar uma ocupação hepática com as características de carcinoma hepatocelular descritas acima;
(2) Se o diâmetro da ocupação hepática for de 1-2 cm, tanto a TC como a RM devem mostrar que a ocupação hepática tem as características do carcinoma hepatocelular acima referidas antes de o HCC poder ser diagnosticado.
3. Soro AFP ≥ 400ug/L durante 1 mês ou ≥ 200ug/L durante 2 meses, e excluir outras causas de AFP elevada, incluindo gravidez, tumores da linha germinal de origem embrionária, doença hepática activa e cancro secundário do fígado.
Apesar do desenvolvimento de critérios de diagnóstico clínico para CHC, devido à diversidade e incerteza da doença, casos clínicos específicos ainda requerem uma identificação cuidadosa, um acompanhamento próximo ou recomendação para a arteriografia hepática selectiva ou a realização de biopsia hepática. Para a classificação do carcinoma hepatocelular e numerosos sistemas de estadiamento clínico, a padronização determina a aplicação do estadiamento TNM (revisto em 2010) e BCLC dos critérios de classificação histológica dos tumores do fígado e dos canais biliares intra-hepáticos e estabelecido pela OMS em 2005, que se acredita desempenhar um papel muito positivo na padronização do comportamento de tratamento do cancro primário do fígado.
II. O tratamento sistémico abrangente é a tendência do tratamento do cancro do fígado
A maioria dos doentes com CHC na China encontra-se na fase intermédia e tardia quando são encontrados, e a maioria deles tem o historial de doença hepática crónica. Uma única cirurgia ou outros tratamentos dificilmente podem resolver todos os problemas, e é necessário adoptar um tratamento multidisciplinar abrangente. O tratamento do carcinoma hepatocelular passou do tratamento único original para o tratamento sistémico multidisciplinar integrado, e a tendência do tratamento irá certamente melhorar muito a taxa de sobrevivência a longo prazo e reduzir a taxa de mortalidade de doentes primários com cancro do fígado na China. Por exemplo, a ressecção cirúrgica foi sempre a primeira escolha dos cirurgiões para tumores hepáticos, mas agora, após uma avaliação abrangente e análise objectiva dos pacientes, incluindo o tamanho e o número de tumores, bem como a presença de metástases de órgãos distantes e o estado geral do paciente, a cirurgia tornou-se uma das escolhas no tratamento abrangente do cancro do fígado.
O conceito de tratamento da participação multidisciplinar é enfatizado. Centros de tratamento multidisciplinares padronizados foram estabelecidos em países estrangeiros nos anos 90, enquanto ainda não estão estabelecidos na China. Espera-se que a introdução da normalização promova ainda mais a avaliação objectiva dos pacientes por multidisciplina e desenvolva o melhor plano de tratamento individualizado para pacientes, aprendendo algumas experiências avançadas de países estrangeiros. O tratamento sistémico abrangente inclui tratamento cirúrgico (hepatectomia, transplante hepático), tratamento local (terapia de ablação local, intervenção da artéria hepática), radioterapia, tratamento sistémico (medicamentos de alvo molecular, quimioterapia sistémica, medicina chinesa, terapia biológica, doença hepática básica e terapia antiviral, etc.).
Escolha da ressecção do cancro hepático e transplante hepático
A taxa de sobrevivência pós-operatória a longo prazo dos pacientes com CHC intermédio e avançado cirurgicamente ressecáveis é significativamente superior à dos pacientes não cirúrgicos ou paliativos. Como em todas as directrizes internacionais para o tratamento do carcinoma hepatocelular, a hepatectomia é ainda preferida para o carcinoma hepatocelular adequado para a ressecção cirúrgica. Sob a premissa de perseguir plenamente o rigor e a segurança da ressecção, devemos fazer um bom trabalho de avaliação pré-operatória abrangente da reserva de função hepática e selecção de indicações, melhoria das técnicas intra-operatórias e prevenção e tratamento pós-operatório da recidiva e metástase. Independentemente do tamanho, número de tumores, presença ou ausência de carcinoma trombo portal ou hepático da veia hepática ou de carcinoma trombo do canal biliar, a pontuação Child-Pugh de grau A pode então ser usada para estimar o volume hepático residual esperado após a ressecção por técnicas de imagem, e os pacientes com volume hepático residual que representem mais de 40% do volume hepático padrão são recomendados para ressecção cirúrgica. A controvérsia sobre a escolha do transplante hepático para o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular centra-se na realização de transplantes hepáticos em pacientes com carcinoma hepatocelular limitado ressecável com boa compensação da função hepática.
No caso do cancro do fígado combinado com cirrose com perda da função hepática (Child-Pugh grau C) e elegível para transplante, não há controvérsia de que o transplante hepático seja preferível. A partir de 1 de Julho de 2012, o número total de casos registados de transplante de fígado na China é de 22.244, dos quais o transplante de fígado para cancro do fígado representa cerca de 50% dos pacientes. Com base nos critérios internacionais de transplante de fígado para o cancro do fígado, a China alargou as indicações para o transplante de fígado para o cancro do fígado, proporcionando a muitos pacientes com cancro do fígado a possibilidade de cura radical e a esperança de sobrevivência a longo prazo. Contudo, devemos também ver que na situação nacional de crescente escassez de fígados doadores e a falta de normas uniformes para o transplante de fígado para o cancro do fígado na China, devemos ainda adoptar o princípio de “nenhuma promoção, nenhuma prioridade” para o transplante de fígado para o cancro do fígado intermédio e avançado, com vista a obter fígados doadores para pacientes com doenças hepáticas benignas e cancro do fígado em fase inicial que possam ser capazes de alcançar a sobrevivência a longo prazo.
Esta directriz exclui os pacientes com boa função hepática que podem tolerar a hepatectomia das indicações para o transplante de fígado por enquanto. Para os critérios aplicáveis de transplante de fígado para cancro do fígado, após discussão exaustiva pelo grupo de peritos, esta directriz recomenda a adopção dos critérios, ou seja, um único diâmetro do tumor ≤ 6 ou 5 cm, ou o número de tumores múltiplos ≤ 3 e cada diâmetro do tumor ≤ 4 ou 5 cm, o diâmetro total de todos os tumores ≤ 8 cm, sem a invasão dos vasos sanguíneos e gânglios linfáticos.
A escolha da cirurgia e do tratamento local
A terapia de ablação é um método de tratamento para matar tecidos tumorais directamente através de métodos físicos ou químicos com a ajuda de tecnologia de imagem médica para orientar o alvo do tumor.
A terapia de ablação, ressecção cirúrgica e transplante de fígado são tratamentos eficazes para o cancro do fígado, que têm indicações e contra-indicações rigorosas. Existe uma controvérsia clínica se o tratamento cirúrgico ou a terapia de ablação percutânea é preferível para o carcinoma hepatocelular abaixo dos 5 cm. Nos últimos anos, tem sido continuamente relatado na literatura que as RFA e MWA são minimamente invasivas, seguras, e têm uma eficácia satisfatória, e podem alcançar resultados de sobrevivência a longo prazo semelhantes aos da ressecção cirúrgica no tratamento de pequenos cancros hepáticos. Em termos de resultados de tratamento, dois estudos controlados aleatórios não demonstraram nenhuma diferença significativa na sobrevivência entre os tratados com ablação e os submetidos à ressecção cirúrgica, mas a cirurgia é mais vantajosa em termos de sobrevivência sem tumor e taxas de recorrência.
A recomendação desta directriz é recomendar primeiro a ressecção cirúrgica para pacientes com um único tumor de <5 cm de diâmetro ou dois a três tumores com um diâmetro máximo de tumor ≤3 cm. Com base na evidência existente de medicina baseada em evidências, a ablação também pode ser considerada para pacientes com tumores ≤3 cm de diâmetro máximo. Para carcinoma hepatocelular maior (>5 cm), quer se possa efectuar a ablação multiponto ou por fases ou ablação aberta ou laparoscópica, não há evidência suficiente para referência, pelo que não é recomendado.
A experiência clínica doméstica mostra que a intervenção da artéria hepática é eficaz para o carcinoma hepatocelular gigante com envelope relativamente intacto e para o grande carcinoma hepatocelular, mas para o carcinoma hepatocelular que pode ser ressecado cirurgicamente, é preferível a ressecção cirúrgica. Contudo, após hepatectomia ou transplante hepático, a fim de prevenir a recorrência e metástase do carcinoma hepatocelular, o tratamento TAI ou TACE pode ser considerado de acordo com a recuperação pós-operatória do paciente.
V. Escolha da cirurgia e outros métodos de tratamento
A radioterapia e a quimioterapia são os tratamentos básicos para tumores malignos e são geralmente utilizados clinicamente para o tratamento paliativo do carcinoma hepatocelular. No entanto, com o desenvolvimento de tecnologia de radioterapia precisa e a introdução de medicamentos quimioterápicos de nova geração, a radioterapia e a quimioterapia tornaram-se valiosas para pacientes avançados com metástases extra-hepáticas, pacientes com lesões limitadas mas não adequadas para cirurgia e TACE, e pacientes com trombose do tronco da veia porta ou veia cava inferior para controlar a doença e beneficiar a sobrevivência.
Terapia com fármacos-alvo moleculares: O carcinoma hepatocelular tornou-se um novo foco de investigação e tem recebido grande atenção e importância. Estudos clínicos multicêntricos fase III mostraram que o sorafenibe, um fármaco com alvo molecular, pode atrasar a progressão do HCC e prolongar significativamente a sobrevivência de doentes com doença avançada, e tem um melhor perfil de segurança. Estudos sobre o sorafenibe como terapia adjuvante após ressecção radical ou ablação local, se o sorafenibe pode prolongar a sobrevivência de doentes com cancro do fígado após transplante hepático, e se o sorafenibe pode prevenir a recorrência e metástase do cancro do fígado em doentes com invasão vascular após a hepatectomia terem sido aprovados pela EMEA, FDA e SFDA. Estudos sobre se o sorafenibe pode prevenir a recorrência e metástase do carcinoma hepatocelular, e estudos sobre a combinação do sorafenibe com a intervenção da artéria hepática estão em curso em alguns grandes centros. Esperam-se também outros novos fármacos com alvo molecular.
A medicina chinesa que toma tónicos pode ajudar a reduzir a toxicidade da radioterapia e quimioterapia, melhorar os sintomas relacionados com o cancro e a qualidade de vida, e possivelmente prolongar a sobrevivência, e pode ser um adjunto importante no tratamento do cancro do fígado.