As infecções do tracto urinário podem ser divididas em infecções do tracto urinário superior e inferior de acordo com o local da infecção; infecções isoladas ou esporádicas e infecções recorrentes de acordo com a relação entre as duas infecções, a última das quais pode ser dividida em reinfecção e persistência bacteriana, também conhecida como recidiva; infecções simples do tracto urinário, infecções complicadas do tracto urinário e sepse urinária de acordo com o estado do tracto urinário no momento do episódio de infecção. As infecções do tracto urinário são frequentemente encontradas em mulheres, especialmente em mulheres sexualmente activas e na pós-menopausa.
1. Etiologia
Mais de 95% das infecções do tracto urinário são causadas por uma única bactéria. Em 90% dos pacientes externos e 50% dos pacientes internados, o agente causador é a Escherichia coli, que pode ser serotipada em 140 espécies. A Escherichia coli urogénica é do mesmo tipo que a isolada das fezes do paciente, e é frequentemente observada em bacteriúria assintomática ou infecções do tracto urinário sem complicações. As infecções por Candida albicans e Cryptococcus neoformans são observadas em doentes com diabetes mellitus, glucocorticóides e medicamentos imunossupressores e após transplante renal; o Staphylococcus aureus é observado em traumas de pele e toxicodependentes com bacteremia e septicemia; os vírus e as infecções por micoplasma são raros mas têm vindo a aumentar nos últimos anos. São observadas múltiplas infecções bacterianas em cateteres residentes, bexigas neurogénicas, pedras, malformações congénitas e fístulas vaginais, intestinais e uretrais.
2. manifestações clínicas
1. cistite aguda simples
O início da doença é súbito e o início está sobretudo associado à actividade sexual em pacientes do sexo feminino. As principais manifestações são sinais de irritação da bexiga, ou seja, micção frequente, urgência, micção dolorosa, desconforto na zona da bexiga ou do períneo e uma sensação de ardor na uretra. Normalmente não há sinais óbvios de infecção sistémica e a temperatura corporal é normal ou baixa.
2. pielonefrite aguda simples
(1) Os sintomas urinários incluem sinais de irritação da bexiga tais como frequência urinária, urgência e micção dolorosa; hematúria; dores nas costas do lado afectado ou bilateralmente; e dores significativas de pressão ou percussão no ângulo da espinal medula afectada.
(2) Sintomas de infecção sistémica tais como arrepios, febre alta, dores de cabeça, náuseas, vómitos, perda de apetite, etc., frequentemente acompanhados por uma contagem elevada de glóbulos brancos no sangue e aumento da sedimentação do sangue.
3. bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é uma infecção insidiosa do tracto urinário, observada sobretudo em mulheres mais velhas e mulheres durante a gravidez, sem quaisquer sintomas de infecção do tracto urinário.
4.Complex infecções do tracto urinário
A apresentação clínica das infecções complicadas das vias urinárias varia muito e está frequentemente associada a outras condições que aumentam o risco de adquirir infecção ou falha no tratamento, com ou sem sintomas clínicos (por exemplo, frequência urinária, urgência, micção dolorosa, dificuldade em urinar, dores lombares baixas, pressão no ângulo da coluna vertebral, dores na zona suprapúbica e febre). As infecções complexas do tracto urinário são frequentemente acompanhadas por outras doenças como a diabetes mellitus e a insuficiência renal; conduzem também a um maior número de sequelas, as condições mais graves e fatais, incluindo a sepse urinária e a insuficiência renal, que podem ser classificadas como agudas ou crónicas, reversíveis ou irreversíveis, etc.
3. diagnóstico
1. a história a tirar
(1) As características, duração e sintomas concomitantes associados às manifestações clínicas de infecção do tracto urinário.
(2) Antecedentes, historial de medicação e historial de doenças relacionadas para encontrar as possíveis causas do aparecimento, doenças concomitantes, historial de medicação anterior e factores que podem afectar o desenvolvimento e regressão da doença.
2. exame físico
Inclui o exame dos genitais extra-urinários; exame físico do abdómen e da região renal. Os exames pélvico e rectal são úteis para identificar a combinação de outras doenças.
3. exames complementares
(1) Os testes laboratoriais incluem sangue de rotina, urina de rotina, microscopia de esfregaço de urina para bactérias, cultura bacteriana de urina em fase intermédia + sensibilidade a medicamentos, cultura bacteriana de sangue + sensibilidade a medicamentos, testes de função renal, etc.
(2) Os exames de imagem incluem ultra-sons, película abdominal simples, pielograma intravenoso, etc. Se necessário, pode ser escolhido um exame TAC ou ressonância magnética.
4. tratamento
1. infecção do tracto urinário não grávida nas mulheres
(1) O tratamento da cistite simples aguda é recomendado por terapia de três dias, ou seja, sulfametoxazol composto oral; ou oxfloxacina; ou levofloxacina. Como a terapia de dose única não é tão eficaz como a terapia de três dias, actualmente, já não é recomendada. Para áreas onde o organismo causador é resistente ao sulfametoxazol a uma taxa de 10% a 20%, o tratamento com furantoína pode ser indicado.
(2) O tratamento da pielonefrite aguda simples recomenda 14 dias de antibioticoterapia, que podem ser encurtados para 7 dias com antibióticos altamente eficazes para doentes com pielonefrite aguda ligeira. Em casos ligeiramente sintomáticos, podem ser utilizadas quinolonas orais, ou se o organismo causador for sensível ao sulfametoxazol composto, esta droga também pode ser administrada oralmente. Se o organismo causador for gram-positivo, pode ser tratado apenas com amoxicilina ou amoxicilina/ clavulanato de potássio. Para os casos graves ou aqueles que não podem tomar medicação oral, devem ser hospitalizados e tratados intravenosamente com quinolonas ou antibióticos de cefalosporina de largo espectro. Para os resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos e quinolonas, pode ser utilizada amoxicilina; se o organismo causador for um coccus gram-positivo, pode ser utilizada ampicilina/sulbactam sódio e, se necessário, a combinação pode ser utilizada. Se a condição melhorar, um antibiótico sensível pode ser utilizado para tratamento oral com referência aos resultados da cultura de urina. O ajustamento do regime e o seguimento durante o período de medicação é importante. A cultura da urina deve ser feita a cada 1 a 2 semanas para observar se as bactérias urinárias são negativas. A cultura quantitativa da urina deve ser feita no final do curso do tratamento e na segunda e sexta semanas após a interrupção do medicamento, e deve ser repetida de preferência uma vez por mês depois.
(3) Infecções complexas do tracto urinário O plano de tratamento das infecções complexas do tracto urinário depende da gravidade da doença. Para além da terapia antimicrobiana, é também necessária a gestão de anomalias anatómicas do tracto urinário e o tratamento de outras co-morbilidades subjacentes, bem como o apoio nutricional, se necessário. Se a doença for grave, a hospitalização é normalmente necessária. Em primeiro lugar, as condições subjacentes tais como diabetes mellitus e obstrução do tracto urinário devem ser efectivamente controladas de forma atempada e, se necessário, tratadas em conjunto com um endocrinologista ou outro especialista relevante; caso contrário, o tratamento apenas com antibióticos não curará a doença. Em segundo lugar, o tratamento com antibióticos de largo espectro deve ser administrado por via intravenosa, de acordo com a experiência. O regime de tratamento deve ser ajustado atempadamente de acordo com as alterações da condição e/ou os resultados dos testes de sensibilidade bacteriana durante o período de medicação, e alguns pacientes ainda requerem uma combinação de medicamentos durante pelo menos 10 a 14 dias.
2. cistite nos homens
As prostatites devem ser excluídas em todos os homens com cistite. A cistite aguda não complicada pode ser tratada com sulfametoxazol ou quinolonas compostas por via oral na mesma dose que em pacientes do sexo feminino, mas o curso do tratamento tem de ser de 7 dias, enquanto que os pacientes com cistite aguda complicada podem ser tratados com ciprofloxacina oral ou levofloxacina durante 7 a 14 dias.
3. infecção do tracto urinário durante a gravidez
(1) A bacteriúria assintomática ocorre em até 4%-7% das gravidezes, frequentemente no primeiro mês de gravidez, e pode progredir para a pielonefrite aguda em até 40% dos casos, pelo que se recomenda que os testes de cultura de urina sejam efectuados rotineiramente em mulheres grávidas no início da gravidez para detectar bacteriúria assintomática de forma atempada. O tratamento anti-infeccioso é actualmente recomendado para este grupo de pacientes. Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja administrada durante 3-5 dias, dependendo dos resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos.
Pode ser utilizado um dos seguintes regimes.
① furantoin.
② Amoxicilina.
(iii) Amoxicilina/ clavulanato de potássio.
Pedir à paciente para vir fazer uma repetição da cultura de urina 1 semana após a interrupção da medicação e depois mensalmente até ao fim da gravidez. Para bacteriúria assintomática recorrente, a profilaxia antibiótica pode ser tomada durante a gravidez, tomando furantoína ou cefadroxil à hora de dormir todas as noites.
(2) Recomenda-se que a cistite aguda seja tratada com medicamentos antibacterianos durante 3-5 dias com base em cultura de urina e resultados de testes de sensibilidade aos medicamentos, ou furantoína, ou amoxicilina, ou cefalosporinas de segunda ou terceira geração se for demasiado tarde para esperar pelos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. Deve ser realizado um teste de cultura de urina após o tratamento para determinar a eficácia do tratamento. Em caso de cistite aguda recorrente, recomenda-se a cefuroxima oral diária ou furantoína na hora de dormir até ao puerpério para prevenir a recorrência.
(3) A pielonefrite aguda tem uma incidência de 1% a 4% na gravidez, principalmente no segundo trimestre. Recomenda-se primeiro o tratamento com infusão intravenosa de medicamentos antibacterianos à base de urina ou hemocultura e os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. Se for demasiado tarde para esperar pelos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos, o tratamento com ceftriaxona, ou amineptina, ou piperacilina + tazobactam, ou cefepime, ou ampicilina pode ser escolhido. Após uma melhoria significativa dos sintomas clínicos, o tratamento pode ser alterado para antibióticos orais. A duração total do tratamento deve ser de pelo menos 14 dias.
4. bacteriúria assintomática
A terapia antimicrobiana não é recomendada para mulheres não grávidas, doentes diabéticos, idosos, doentes com lesão medular e bacteriúria assintomática com cateteres residentes. No entanto, os pacientes com bacteriúria assintomática que tenham sido submetidos a cirurgia transuretral da próstata ou outros procedimentos urológicos ou investigações que possam resultar em hemorragias da mucosa urinária devem ser tratados com antibióticos sensíveis com base nos resultados da cultura bacteriana.
5. infecções do tracto urinário associadas a cateteres
(1) Bactéria assintomática A maioria das bactérias assintomáticas não é recomendada para tratamento com antibióticos. Algumas excepções recomendam tratamento apropriado: infecções nosocomiais causadas por organismos mais virulentos; doentes que podem estar em risco de infecções graves simultâneas; doentes submetidos a procedimentos urológicos; certas estirpes de infecção que podem causar uma elevada incidência de bacteremia; e doentes mais velhos do sexo feminino que podem necessitar de tratamento a curto prazo após a remoção do cateter.
(2) Para infecções sintomáticas, recomenda-se que os cateteres deixados no local por mais de 7 dias sejam substituídos ou drenados por outros meios, tais como a drenagem da manga do pénis ou a drenagem suprapúbica por cistostomia, antes de se recolher uma amostra de urina para cultura e aplicação de terapia antimicrobiana; se não for necessária a continuação do cateterismo, este pode ser interrompido. A escolha de antibiótico eficaz é recomendada com base na cultura de urina e nos resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. Inicialmente, os antibióticos de largo espectro podem ser utilizados empiricamente e depois ajustados de acordo com os resultados da cultura. Para sintomas mais leves, pode ser utilizada medicação oral, geralmente durante 5-7 dias. Para sintomas mais graves, febre, hemoculturas positivas e dificuldades com a administração gastrointestinal, podem ser utilizados agentes não gastrintestinais como a administração intramuscular ou intravenosa. Em casos graves, a medicação é geralmente administrada durante 10-14 dias. As infecções ocasionais por Candida podem ser tratadas com terapia antifúngica. Não é recomendado tratamento infundado a longo prazo com antibióticos.