Objectivo Investigar as alterações na função pulmonar e radiografia do tórax em doentes com síndrome respiratória aguda grave (SRA) que preenchiam os critérios de descarga e os factores que os afectavam. Métodos A função pulmonar foi medida em 110 pacientes no dia anterior à alta e em alguns pacientes 3 meses após a alta, tendo sido analisada a radiografia mais recente do tórax antes da alta, a gravidade da doença e a hospitalização. Resultados Entre os 110 doentes com SRA que preenchiam os critérios de alta, 54,5% tinham insuficiência pulmonar residual com insuficiência de difusão predominante; 26,4% tinham radiografias torácicas anormais. A proporção de radiografias anormais do tórax foi significativamente mais elevada no grupo com insuficiência pulmonar residual do que no grupo com função pulmonar normal (p<0,001); a proporção de doentes com SRA grave com insuficiência pulmonar residual foi significativamente mais elevada do que a dos doentes com doença ligeira a moderada, e o grau de insuficiência pulmonar foi mais grave; a dose de corticosteróides não teve qualquer efeito na incidência e gravidade da insuficiência pulmonar residual neste grupo de doentes; a função pulmonar recuperou significativamente 3 meses após a alta, mas uma minoria de doentes ainda tinha insuficiência pulmonar residual No entanto, alguns pacientes ainda tinham uma ligeira dificuldade de difusão. Conclusão Alguns doentes com SRA ainda apresentavam deficiências da função pulmonar residual e radiografias anormais do tórax no momento da alta, e quanto mais grave fosse a doença, mais grave seria a deficiência da função pulmonar residual. Wen Zhongguang, Departamento de Medicina Respiratória, O Primeiro Hospital Filiado do Hospital Geral do Exército de Libertação do Povo Chinês
A síndrome respiratória aguda grave (SRA) é uma infecção respiratória altamente contagiosa causada por um novo coronavírus, que causa patologia pulmonar semelhante à lesão pulmonar aguda (LPA) ou SDRA. A taxa de mortalidade é tão elevada quanto 10-15%. Alguns pacientes continuam a ter sintomas tais como angústia respiratória no e após a alta do hospital. A fim de compreender o estado da função pulmonar dos doentes com SRA que preenchiam os critérios de alta e se podiam recuperar, medimos a função pulmonar de 110 doentes com alta do hospital e 25 deles 3 meses após a alta, e reportamos como se segue.
I. Materiais e métodos
1. selecção de casos: 110 pacientes foram hospitalizados no Hospital PLA Xiaotangshan SARS, dos quais 53 eram homens e 55 eram mulheres; a sua idade variou entre 16 e 75 anos, com uma média de 35,7±12,9 anos. 3 casos sofreram de hipertensão (1 deles também sofreu de doença coronária); 1 caso teve diabetes mellitus durante 9 anos; outro caso teve uma história prévia de fibróides uterinos; 19 casos eram fumadores. Todos os casos preenchiam os critérios de diagnóstico da SRA estabelecidos pelo Ministério da Saúde [1]. Entre eles, 21 doentes com SRA grave preencheram um ou mais dos seguintes critérios: (1) frequência respiratória >30 respirações/min; (2) hipoxemia com pressão parcial de oxigénio arterial (PaO2) <70 mmHg , ou saturação transcutânea de oxigénio (SpO2) <93% em oxigénio 3-5L/min, ou com um diagnóstico de LPA ou SDRA; (lesões multilobares ou película torácica de raios X mostrando >50% de progressão da lesão às 48 horas; (4) choque ou síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS); (5) com doença subjacente grave, ou outra doença infecciosa comorbida, ou idade >50 anos. Os restantes 89 doentes que não preenchiam os critérios para a SRA grave eram ligeiros a moderados.
2. hospitalização: 110 pacientes foram hospitalizados durante 22 a 43 dias, com uma média de 34,5±5,1 dias. Todos os pacientes receberam repouso, oxigénio, tratamento antiviral e de apoio durante a hospitalização. 95 casos foram tratados com corticosteróides e divididos em pequenos grupos de dose de acordo com a dose diária mais elevada de corticosteróides.
Os 95 casos foram tratados com corticosteróides e foram divididos em 48 casos no grupo de dose pequena (£80 mg de metilprednisolona ou doses equivalentes de outras preparações), 30 casos no grupo de dose média (81-160 mg) e 17 casos no grupo de dose alta (mais de 160 mg), sendo a dose mais elevada 640 mg de metilprednisolona/d, e 15 casos sem hormonas esteróides. A dose mais elevada de hormona esteróide foi geralmente utilizada durante 3 a 5 dias e gradualmente afunilada após atingir o objectivo do tratamento, por uma duração total de 5 a 43 dias (mediana de 13 dias). A alta é possível após tratamento hospitalar quando as 3 condições seguintes são satisfeitas ao mesmo tempo (1) temperatura normal durante mais de 7 dias; (2) melhoria significativa dos sintomas respiratórios; (3) absorção significativa de sombras inflamatórias nas radiografias de raio-X ao tórax. Registar os resultados do último hemograma e da radiografia frontal e lateral do tórax antes da descarga. O primeiro refere-se à absorção completa da sombra inflamatória; o segundo refere-se à absorção incompleta da lesão, com sombra infiltrativa desigual ou textura pulmonar aumentada, desorganizada e desfocada no campo pulmonar ou sombra nodular reticular remanescente no local da lesão.
3. testes de função pulmonar: O medidor de função pulmonar MS-PTF de Jäger, Alemanha, foi utilizado para medir o volume pulmonar (VC), o volume pulmonar de força (CVF), o volume pulmonar de força num segundo (VEF1.0), a taxa de um segundo (VEF1.0/FVC), a taxa de pico de fluxo (PFE), a taxa de fluxo de força média (MMEF75/25), o volume pulmonar total (TLC), o volume de ar residual (VR), e a difusão de monóxido de carbono numa só respiração. e dispersão de monóxido de carbono (TLCO SB) medida numa só respiração. Todas as medições foram repetidas duas vezes e o valor mais elevado foi tomado. 110 pacientes foram submetidos a testes de função pulmonar 1 dia antes da alta e 25 dos 60 pacientes com comprometimento da função pulmonar residual tiveram a sua função pulmonar re-testada 3 meses após a alta. Os resultados da função pulmonar foram expressos em % valores reais/esperados, sendo <80% julgados como anormais. Destes, 79-70% foram considerados como uma deficiência ligeira, 69-50% foram considerados como uma deficiência moderada e <50% foram considerados como uma deficiência grave. Com base nas medições, o tipo de comprometimento pulmonar foi diferenciado em disfunção de difusão simples (TLCO reduzido), comprometimento restritivo, obstrutivo ou de ventilação mista.
Para prevenir possíveis infecções nosocomiais, os operadores receberam protecção pessoal de acordo com as normas de exposição aos doentes com SRA, a sala de testes foi ventilada com janelas abertas e o ar e o chão foram desinfectados diariamente com 0,5% de ácido peroxiacético.
II. Resultados
1. resultados das medições da função pulmonar em doentes com SRA na alta: Entre 110 doentes com SRA que tiveram alta hospitalar, 60 ainda tinham um comprometimento significativo da função pulmonar, representando 54,5% do número de medições da função pulmonar (ver Tabela 1). 60 doentes com função pulmonar tinham um VC de 3,18±0,69, representando 86,12±17,84% do valor esperado; VEF1,0 era 2,65±0,64, representando 83,45±15,65% do valor esperado 83,45±15,65%; FEV1,0/FVC 87,69±7,50; TLC 5,52±0,96 ou 83,45±14,17% do valor esperado; TLCO SB 5,85±1,02 ou 64,46±9,46% do valor esperado. O tipo de comprometimento pulmonar foi comprometimento da difusão apenas em 49 casos (44,5%); comprometimento da difusão combinado com comprometimento da ventilação restritiva em 7 casos (6,4%); comprometimento da difusão combinado com comprometimento da ventilação mista em 2 casos (1,8%); e comprometimento da difusão combinado com comprometimento da ventilação obstrutiva e comprometimento da ventilação restritiva apenas em 1 caso cada (0,9%). O número de casos de disfunção pulmonar leve, moderada e grave foi de 23 (20,9%), 28 (25,5%) e 9 (8,2%), respectivamente.
Quadro 1 Extensão e tipo de comprometimento pulmonar em doentes com alta da SRA
Tipo de deficiência pulmonar Mild Moderado Moderado Total Grave
Deficiência de difusão 19 22 8 49
Diminuição da difusão + diminuição da ventilação restritiva 2 4 1 7
Distúrbio de difusão + distúrbio de ventilação obstrutiva 1 1
Distúrbio de difusão + distúrbio de ventilação mista 1 1 2
Desordem de ventilação restritiva 1 1
Total 23 28 28 9 60
2. relação entre a radiografia do tórax e a função pulmonar: 110 doentes com SRA tiveram alta do hospital com 81 (73,6%) radiografias normais do tórax e 29 (26,4%) radiografias anormais do tórax. Dos 60 casos com comprometimento pulmonar residual, 28 tinham radiografias anormais do tórax, e apenas um dos pacientes com função pulmonar normal tinha uma radiografia de tórax anormal (ver Quadro 2). A proporção de radiografias anormais do tórax foi significativamente mais elevada no grupo com comprometimento pulmonar residual do que no grupo com função pulmonar normal.
Quadro 2 Comparação da função pulmonar e radiografias torácicas em doentes com alta da SRA
Doentes com alta da SRA Número de casos Raio-X do tórax anormal (%) Raio-X do tórax normal (%)
Grupo com função pulmonar deficiente 60 28 (46,7)* 32 (53,3)
Grupo de função pulmonar normal 50 1 (2) 49 (98)
*X2=6,019, P<0,025 em comparação com o grupo de função pulmonar normal
3. relação entre gravidade da doença e função pulmonar: 90,5% (19/21) dos 21 pacientes com SRA grave apresentavam um comprometimento significativo da função pulmonar no momento da alta. Destes, 7 tinham um grave défice de difusão, 1 tinha um grave défice de difusão combinado com disfunção de ventilação restritiva moderada, 3 tinham um défice de difusão moderado combinado com disfunção de ventilação restritiva e 8 tinham um défice de difusão moderado. O comprometimento pulmonar legado foi encontrado em 46,1% (41/89) dos doentes ligeiros a moderados. Uma proporção significativamente mais elevada de pacientes com SRA grave teve alta do hospital com um grau mais elevado de comprometimento pulmonar do que os pacientes ligeiros a moderados (p<0,001) (Tabela 3).
Tabela 3, Relação entre o comprometimento pulmonar e a gravidade da doença na alta hospitalar em doentes com SRA
Gravidade da doença Deficiência pulmonar grave (%) Deficiência pulmonar moderada (%) Deficiência pulmonar ligeira (%) Total (%)
Pacientes gravemente doentes 8 (42,1) 11 (57,9) 0 19 (90,5)*
Doentes leves a moderados 1 (2,4) 17 (41,5) 23 (56,1) 41 (46,1)
Total 9 (15,0) 28 (46,7) 23 (38,3) 60 (54,5)
*X2=13,5, P<0,001 em comparação com pacientes ligeiros a moderados
4) Relação entre o tratamento com corticosteróides e o comprometimento da função pulmonar: Como se mostra no Quadro 4, não houve diferença significativa na incidência e extensão do comprometimento da função pulmonar na descarga entre os grupos da SRA nos grupos de pequenas, médias e grandes doses de corticosteróides, e o comprometimento da função pulmonar foi significativamente menor no grupo sem corticosteróides do que no grupo com eles.
Quadro 4 Relação entre o comprometimento da função pulmonar na alta hospitalar e a dose de tratamento com hormonas esteróides em doentes com SRA
Grau de deficiência Número de casos Deficiência leve (%) Deficiência moderada (%) Deficiência severa (%) Total (%)
Sem grupo hormonal 15 2 (13,3) 0 0 2 (13,3)*
Grupo hormonal 95 21 (22.1) 28 (29.5) 9 (9.5) 58 (61)
Grupo de dose baixa 48 10 (20,8) 14 (29,2) 4 (8,3) 28 (58,3) D
Grupo de dose média 30 7 (23,3) 9 (30) 3 (10,0) 19 (63,3) D
Grupo de alta dose 17 4 (23,5) 5 (29,4) 2 (11,8) 11 (64,7) D
Total 110 23 (20,9) 28 (25,5) 9 (8,2) 60 (54,5)
*Comparado com grupo hormonal, X2=7,22, p<0,001; DLarge, grupos de dose média e pequena, X2=8,553, p>0,05
5. resultados da revisão da função pulmonar em 25 pacientes com SRA: Dos 60 pacientes com comprometimento pulmonar residual, 25 mostraram uma melhoria significativa na revisão da função pulmonar após 3 meses (ver Tabela 5), mas a função de difusão ainda estava abaixo do normal em alguns pacientes.
Tabela 5, resultados da revisão da função pulmonar em 25 doentes com SRA
Subgrupo
VC (% Predicted)
TLC (% Predicted)
FEV1.0 (% Previsto)
TLCOSB(%predicted)
Na descarga
3 meses após a descarga
3.19±0.75L
(87.8±20.1)
3.47±0.71L
(93.6±13.3)
4.51±0.85L
(83.7±14.3)
5.28±0.89L
(97.1±9.04
2.58±0.54L
(85.18±18.0)
2.80±0.61L
(91.2±15.5)
5.72±1.34L
(62.9±13.5)
5.72±1.52L
(84.57±9.0)
P-valor
0.01698
0.00408
0.02064
0.000343
III. Discussão
Está bem documentado que a patologia pulmonar causada pela SRA é significativamente diferente da da pneumonia geral. Os dados da autópsia confirmam que as alterações patológicas pulmonares nos doentes com SRA são inflamações agudas com fugas do pulmão intersticial, semelhantes às da LPA ou SDRA, com formação extensa de membrana hialina, redução de neutrófilos no tecido pulmonar, espessamento do pulmão intersticial, proliferação e desprendimento de células alveolares tipo II, e proliferação de fibroblastos subepiteliais e interalveolares [3]. As sombras pulmonares são lentas a melhorar na absorção [4], e aproximadamente 20% dos doentes estão gravemente doentes com uma taxa de morbilidade e mortalidade significativamente mais elevada em comparação com a pneumonia geral.
Medimos a função pulmonar de 110 doentes com SRA que preenchiam os critérios de descarga e confirmámos que 54,5% dos doentes ainda apresentavam comprometimento pulmonar residual, com predominância do comprometimento de difusão, com alguns doentes a apresentarem comprometimento de difusão moderado ou grave e um pequeno número de doentes com comprometimento de ventilação restritiva concomitante. Embora não houvesse informação sobre a função pulmonar antes da doença, apenas um paciente tinha diabetes mellitus com base no historial médico, o que pode ter reduzido a função de difusão pulmonar; 19 pacientes tinham um historial de tabagismo, mas o tabagismo causava, na maior parte dos casos, um comprometimento da ventilação pulmonar; os restantes pacientes não tinham historial de doença que afectasse a função pulmonar. Assume-se que o comprometimento da função pulmonar neste grupo de doentes estava relacionado com as lesões pulmonares causadas pela SRA, e que o extenso exsudado inflamatório, o espessamento intersticial, a hiperplasia celular alveolar tipo II e a hiperplasia subepitelial e interalveolar do fibroblasto nos pulmões dos doentes com SRA eram a base patológica do carcinoma obstrutivo ventilatório difuso e restritivo. Dos 60 pacientes com insuficiência pulmonar residual, 28 (46,7%) estavam associados a anomalias nas radiografias de raio-X ao tórax, indicando também que os pacientes com SRA com critérios de alta ainda tinham exsudado intrapulmonar residual ou/e fibrose pulmonar. Se estas lesões residuais irão resolver-se no futuro dependerá do acompanhamento subsequente da função pulmonar e das alterações da imagem pulmonar. Além disso, dos 81 pacientes com radiografias de tórax normais, 32 (39,5%) ainda tinham uma função pulmonar anormal, sugerindo que os indicadores da função pulmonar são mais sensíveis do que as radiografias de tórax na observação de lesões pulmonares residuais e são mais dignos de acompanhamento para avaliar o prognóstico dos pacientes com SRA.
Os doentes com SRA grave têm alta com uma deficiência mais grave da função pulmonar residual do que o doente médio, o que está relacionado com as lesões pulmonares graves e com um pior resultado do tratamento em doentes graves. Como melhorar o resultado destes pacientes e reduzir as lesões pulmonares residuais é um tópico para investigação futura. O uso correcto de esteróides durante a fase hiperactiva imunitária e a fase de destruição pulmonar pode ajudar a reduzir os danos pulmonares, reduzir a incidência de insuficiência respiratória e melhorar a taxa de cura [2]. Isto pode dever-se ao facto de o objectivo do tratamento com hormonas esteróides neste grupo de pacientes ser diferente, variando desde a redução dos sintomas tóxicos até à redução da exsudação intrapulmonar; o tempo de início do tratamento e a duração do tratamento também foram diferentes; a maioria dos pacientes com SRA grave foram tratados com doses elevadas de hormonas esteróides, e estes pacientes tiveram lesões pulmonares graves que não foram facilmente absorvidas e dissipadas num curto período de tempo. Além disso, a baixa dose de corticosteróides e a curta duração do tratamento neste grupo também contribuíram para a falta de diferença no comprometimento da função pulmonar residual entre os três grupos de doentes; as lesões pulmonares nos doentes com SRA continuaram a absorver e a melhorar após a alta do hospital e a maior parte da função pulmonar tinha voltado ao normal após 3 meses, restando apenas algumas com um comprometimento ligeiro da difusão.