Em 2004, a US Food and Drug Administration (FDA) emitiu uma caixa negra de aviso sobre antidepressivos, declarando que a sua utilização por adolescentes aumenta o risco de ideação suicida, sentimentos suicidas e comportamento suicida. Há muito debate directo sobre este aviso da FDA: algumas pessoas nas organizações médicas estão preocupadas que este aviso possa ter mais efeitos negativos do que algo benéfico.
Isto deve-se ao facto de desencorajar as pessoas deprimidas de procurarem ajuda e os médicos de prescreverem antidepressivos quando exibem sintomas clínicos. Agora, uma década mais tarde, existe uma abundância de dados epidemiológicos que respondem a estas importantes preocupações.
Que impacto teve o aviso da FDA sobre a taxa de medição e tratamento da depressão? Em retrospectiva, parece que a FDA teve pouca escolha a não ser emitir um aviso de caixa negra na altura. As autoridades analisaram uma série de estudos de meta-análise, incluindo 372 estudos controlados aleatorizados de antidepressivos, com cerca de 100.000 sujeitos.
Os resultados mostraram que embora nenhum dos participantes nos estudos tivesse intenções suicidas fatais. Contudo, a incidência de ideação e comportamento suicida foi de 4% para os participantes que tomavam antidepressivos, em comparação com 2% para os que tomavam placebo. A análise posterior do estudo com estratificação etária mostrou que este risco aumentou significativamente apenas em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade.
Mas não houve provas de um aumento do risco de suicídio em adultos com mais de 24, mais de 65 anos ou mesmo em adultos mais velhos. Além disso, os antidepressivos têm um efeito protector significativo contra o desenvolvimento da ideação e do comportamento suicida.
Esta meta-análise suscitou muito debate, tendo sido discutidas diferentes questões metodológicas. Em particular, alguns peritos questionaram a validade da metodologia dos estudos incluídos na meta-análise para a avaliação do suicídio, um estudo que não foi concebido para avaliar o suicídio.
É claro que a FDA teve isto em conta: precisavam de equilibrar os pequenos riscos de tratamento de depressão nas boxes com os benefícios comprovados, e em 2007 propuseram um aviso de caixa negra modificada, especificamente que a própria depressão estava associada a um risco acrescido de suicídio. Será que este aviso revisto fez o seu trabalho – informar os clínicos dos riscos mas não comprometer o tratamento racional da depressão?
Desde que o aviso da caixa negra foi introduzido, a prática tem mostrado que existem dinâmicas nas taxas de tratamento da depressão que nos preocupam, novos pacientes com depressão são diagnosticados, e a resposta à intenção suicida é: provavelmente não.
Num grande estudo de coorte – incluindo 1,1 milhões de adolescentes, 1,4 milhões de adultos, e 5 milhões de adultos mais velhos – os investigadores analisaram dados de reivindicações de auto-ajuda médica (de 2000 a 2010). A fonte foram os 11 planos de saúde da Rede Americana de Investigação em Saúde Mental. O estudo observou que dois anos após o aviso da FDA, houve uma diminuição significativa no uso de antidepressivos: 31%, 24,3% e 14,5% para adolescentes, jovens adultos e adultos, respectivamente.
Embora tenha havido um pequeno aumento na utilização de antidepressivos entre os adolescentes após 2008, a taxa de utilização foi ainda mais baixa do que os dados de 2004. Desde que o aviso da FDA foi emitido, a utilização de antidepressivos parece ser menor em todos os grupos etários do que seria de esperar antes do aviso.
Uma tendência semelhante foi relatada em estudos anteriores, que mostraram uma diminuição de quase 20% na utilização de inibidores selectivos de 5-hidroxitriptamina entre os medicamentos prescritos para adolescentes entre 2003 e 2005. Durante o mesmo período, em vez de uma diminuição dos antidepressivos, o tratamento da depressão em adultos aumentou de 20% para 30%. Antes do aviso da caixa negra, os médicos de cuidados primários descreviam um aumento na proporção de prescrições de antidepressivos (um aumento médio de 4,97%).
No entanto, imediatamente após a emissão do aviso, a proporção de prescrições diminuiu (numa média de 4,61%). Assim, embora o anúncio da FDA se tenha centrado nas crianças e adolescentes, parece também ter afectado o tratamento comunitário da depressão em adultos – uma população não incluída no anúncio para a qual faltam fortes indícios de que os antidepressivos representem um risco de suicídio.
Além disso, com o aviso da caixa negra, não só a taxa de prescrição de antidepressivos diminuiu, mas também a taxa de diagnóstico de pacientes recentemente deprimidos. Por exemplo, um estudo de uma amostra nacional mostrou uma redução significativa na taxa de diagnóstico de pacientes recentemente deprimidos nos serviços de cuidados primários após o aviso ter sido emitido.
Houve uma redução de 44% entre as crianças, uma redução de 37% entre os jovens e uma redução de 29% entre todos os adultos. Esta tendência descendente é uma conclusão retirada de um estudo de caso e não uma mudança na epidemiologia da depressão na prática.
E, o declínio nas taxas de prescrição de antidepressivos não foi acompanhado por um aumento de outros tratamentos para a depressão, tais como psicoterapia e outros medicamentos antipsicóticos, como complemento aos antidepressivos. Evidentemente, estes dados observacionais mostram apenas que estas tendências e a promulgação de advertências da caixa negra ocorreram concomitantemente; não permitem uma relação causal entre as advertências e o diagnóstico e tratamento da depressão.
É também importante perceber que existem limitações metodológicas a estes estudos observacionais. Por exemplo, as previsões de tendências no uso de antidepressivos ou as taxas de diagnóstico de depressão não se baseiam em tendências históricas ou estão sujeitas a erro.
Contudo, a diminuição dos diagnósticos de depressão e a diminuição das taxas de prescrição de antidepressivos podem afectar as atitudes dos pacientes e dos psiquiatras e a forma como estes abordam a controvérsia, a cobertura mediática e os avisos da FDA. Os pacientes podem estar relutantes em falar sobre os sintomas que podem levar a um diagnóstico de depressão, e subsequente tratamento antidepressivo, e os psiquiatras podem hesitar em prescrever estes medicamentos. Mas há também muitos outros factores que poderiam explicar esta tendência.
Por exemplo, a gestão de doentes de saúde mental, ou programas de gestão de prescrição de antidepressivos, ou as limitações impostas pela falibilidade dos cuidados de saúde mental que afectam toda a população dos EUA. Com o anúncio da FDA, para além da diminuição dos diagnósticos de depressão e dos medicamentos prescritos, houve outras tendências que tiveram impacto: houve também um aumento significativo nas estatísticas de intoxicação antipsicótica, que foi utilizada como medida indirecta num estudo para medir a intenção suicida.
No segundo ano do aviso, as taxas de intoxicação aumentaram 21,7% entre os adolescentes (10-17 anos) e 33,7% entre os jovens (18-29 anos). O fenómeno do envenenamento representa, até agora, uma possível intenção suicida.
É possível que a tendência decrescente do uso de antidepressivos tenha contribuído para este aumento da intenção suicida. No entanto, existe uma pequena incerteza sobre se qualquer envenenamento psiquiátrico por drogas é intencional ou acidental? Pelo contrário, a taxa de suicídios intactos entre pessoas entre os 10-34 anos de idade aumentou gradualmente entre 1999 e 2010.
Não houve qualquer alteração súbita antes ou depois do aviso da FDA, pelo que há poucas provas de que este anúncio tenha levado a uma mudança na taxa de suicídios verdadeiros. Contudo, considerando a dinâmica total destas tendências, é importante prestar cuidados médicos primários para todos, e neste serviço uma proporção significativa de doentes deprimidos pode ser identificada e tratada. Sabemos que a depressão sem tratamento causa muito mais suicídio – morbilidade e mortalidade – do que os antidepressivos.
Precisamos de melhor formação para os médicos para os ajudar a compreender que embora não possam ignorar os pequenos riscos, podem gerir com segurança estes pequenos riscos monitorizando os seus pacientes, especialmente com medicamentos para crianças e adolescentes. o que deve a FDA fazer quando vêem estes dados observáveis? Considerar que as alterações feitas pelas autoridades em 2007 ao aviso da caixa negra não foram suficientes para parar completamente o efeito agressivo do frio que parece existir no tratamento da depressão.
É possível que o aviso tenha sido apresentado com mais clareza do que qualquer esclarecimento possa conter – creio que outras modificações são improváveis, mas isso teria sido útil. Por conseguinte, diria que a FDA deveria considerar a remoção total da advertência.
No mínimo, deveria haver uma discussão na comunidade médica sobre esta possibilidade. Creio que não podemos ignorar a importância destes dados epidemiológicos, ou a possibilidade real de que o aviso da FDA tenha influenciado involuntariamente pacientes e médicos deprimidos, impedindo-os de encontrar tratamento e impedindo os médicos de prescrever antidepressivos.