A depressão é um distúrbio psicológico comum.
Desde finais de Agosto de 2014, sou psicólogo clínico há exactamente sete anos e já vi mais de 2.000 casos de visitantes. Destes, a depressão representava cerca de 30% dos doentes, quase 600. Desde finais de Setembro de 2010, quando iniciei a consulta online, até meados de Setembro de 2014, um total de quatro anos, respondi a exactamente 5.000 perguntas online dos visitantes, e a depressão foi também cerca de 30% dos problemas.
Destes mais de 2000 casos (de aconselhamento presencial + aconselhamento online) de visitantes deprimidos, as preocupações comuns podem ser amplamente agrupadas em 4 categorias, tais como
1) Quais são os meus sintomas actuais e estou deprimido?
2. porque é que tenho depressão? A depressão é hereditária?
3. como é que a trato? A medicação ou psicoterapia é melhor? Existem alguns efeitos secundários da medicação? Haverá dependência? Como é tratada a psicoterapia? Sabe como hipnotizar?
4. qual é o prognóstico para o futuro? Pode ser curado? Haverá recaídas?
Uma vez que há muitos artigos científicos populares sobre depressão na Internet (há um artigo “Depressão: Quem Roubou a Sua Felicidade” na secção “Science People” do website, que respeito, para que aqueles que estão interessados possam pesquisar e ler), gostaria de me concentrar nas manifestações clínicas e na análise psicológica da depressão.
I. Quais são os sintomas da depressão?
O Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM) nos Estados Unidos é um guia importante para os psiquiatras na sua prática clínica. Na sua nova quinta edição (DSM-5)[1], as perturbações depressivas dividem-se em 8 categorias: perturbações do humor perturbador, perturbações depressivas importantes, perturbações depressivas persistentes, perturbações de irritabilidade pré-menstrual, perturbações depressivas induzidas por substâncias/medicação, perturbações depressivas devidas a outras doenças físicas, outras perturbações depressivas especificadas, e perturbações depressivas não especificadas.
Como os 3 primeiros tipos de desordens depressivas são mais prevalentes e a apresentação clínica é mais típica, vou enumerar os critérios de diagnóstico[1] para os 3 primeiros em detalhe.
(i) Perturbação do humor perturbadora
A: Explosões de temperamento severamente recorrentes, manifestadas por palavras (por exemplo, violência verbal) e/ou comportamento (por exemplo, ataques físicos a outros ou propriedade) que são completamente desproporcionados em intensidade ou duração à situação ou provocação.
B: As explosões de temperamento não são consistentes com o seu estádio de desenvolvimento.
C: As explosões de temperatura são, em média, 3 ou mais vezes por semana.
D: O estado de espírito entre as explosões de temperatura é persistentemente irritável ou irritável quase todos os dias e a maior parte do dia e pode ser observado por outros (por exemplo, pais, professores, colegas).
E: Os sintomas dos critérios diagnósticos A-D persistem há 12 meses ou mais, durante os quais o indivíduo nunca esteve livre de todos os sintomas dos critérios diagnósticos A-D durante 3 meses consecutivos ou mais.
F: Os critérios diagnósticos A e D estão presentes em pelo menos dois dos três cenários seguintes (isto é, em casa, na escola, com pares) e são graves em pelo menos um destes cenários.
G: O primeiro diagnóstico não pode ser feito antes dos 6 anos de idade ou depois dos 18 anos.
H: Com base na história ou observação, a idade de início dos sintomas para os critérios de diagnóstico A-E é antes dos 10 anos de idade.
I: Nunca houve um período excepcional de 1 dia durante o qual todos os critérios de diagnóstico de um episódio maníaco ou hipomaníaco tenham sido cumpridos, excepto no que diz respeito à duração.
Nota: Elevações de humor consistentes com a fase de desenvolvimento, tais como o encontro ou antecipação de um evento muito positivo, não são considerados sintomas de mania ou hipomania.
J: Estes comportamentos não ocorrem apenas durante os episódios de grandes perturbações depressivas e não podem ser melhor explicados por outras perturbações psiquiátricas (por exemplo, perturbações do espectro do autismo, perturbações do stress pós-traumático, perturbações da ansiedade de separação, perturbações depressivas persistentes [mau humor]).
Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com a doença desafiante oposta, a doença de raiva intermitente ou a doença bipolar, mas pode coexistir com outras doenças psiquiátricas, incluindo a principal doença depressiva, a doença de défice de atenção/hiperactividade, a doença de conduta e a doença de utilização de substâncias. Se os sintomas de um indivíduo satisfazem os critérios diagnósticos tanto para a perturbação do humor como para a perturbação desafiante oposicionista, só pode ser feito um diagnóstico de perturbação do humor. Se o indivíduo tiver tido um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno do humor perturbador já não pode ser feito.
K: Estes sintomas não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância, ou a outras desordens somáticas ou neurológicas.
(ii) Doença depressiva grave
A: Mais de 5 dos seguintes sintomas que ocorrem no mesmo período de 2 semanas, mostrando uma mudança em relação ao funcionamento anterior, pelo menos 1 dos quais é humor depressivo ou perda de interesse ou prazer.
Nota: Excluindo os sintomas que podem ser claramente atribuídos a outras doenças físicas.
1. humor deprimido quase todos os dias ou a maior parte do dia, quer como um relato subjectivo (por exemplo, sentir-se triste, vazio, sem esperança) ou como observado por outros (por exemplo, exibindo lacrimejamento) (NB: crianças e adolescentes, podem apresentar-se como humor irritável).
2. uma acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as actividades durante quase todos os dias ou a maior parte do dia (quer subjectivamente experimentado ou observado).
3. perda de peso significativa sem dieta, ou ganho de peso (por exemplo, mais de 5% de mudança de peso num mês), ou perda ou ganho quase diário (nota: nas crianças, isto pode manifestar-se como não atingindo o peso que deveria ser ganho).
4. insónias ou sono excessivo quase todos os dias.
5. agitação ou retardamento psicomotor (observado por outros, não apenas subjectivamente experimentado como agitação ou lentidão) quase todos os dias.
6. fadiga ou baixa energia quase todos os dias.
7. sentimento de inutilidade ou culpa excessiva e inapropriada (que pode atingir o nível de ilusão) quase todos os dias, (e não apenas culpa de si próprio ou culpa por doença).
8. presença quase diária de diminuição da capacidade de pensar ou de concentração ou indecisão (seja experiência subjectiva ou observação por outros).
9. pensamentos recorrentes de morte (e não apenas medo da morte), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou algum tipo de tentativa de suicídio, ou algum plano específico para a levar a cabo.
B: Estes sintomas causam angústia clinicamente significativa ou conduzem a perturbações no funcionamento social, ocupacional ou outro importante.
C: Os sintomas não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância, ou de outra doença física.
Nota: Os critérios diagnósticos A-C constituem um episódio depressivo importante.
Nota: As reacções a perdas significativas (por exemplo, luto, ruína financeira, perda devido a uma catástrofe natural, doença física grave ou incapacidade) podem incluir os sintomas enumerados no critério diagnóstico A: tais como tristeza intensa, imersão na perda, insónia, falta de apetite e perda de peso, que podem assemelhar-se a um episódio depressivo. Embora tais sintomas sejam compreensíveis ou respostas adequadas à perda, a possibilidade de um episódio depressivo importante deve ser cuidadosamente considerada, para além da resposta normal a uma perda significativa. Esta decisão deve basear-se numa história pessoal e em normas culturais de expressão da angústia no contexto da perda para se fazer um juízo clínico.
D: A presença de tais episódios depressivos importantes não pode ser melhor explicada pela desordem esquizoafectiva, desordem esquizoafectiva, desordem semelhante à esquizofrenia, desordem ilusória ou outro espectro específico ou não especificado de esquizofrenia e outras desordens psicóticas.
E: Da ausência de episódios maníacos ou episódios hipomaníacos.
Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios maníacos ou hipomaníacos forem devidos a abuso de substâncias ou forem atribuíveis aos efeitos fisiológicos de outras perturbações somáticas.
(iii) Transtorno depressivo persistente (humor disfórico)
Esta desordem resulta de uma combinação de desordem depressiva grave crónica, tal como definida pelo DSM-IV, e de desordem disfórica.
A: Estado mental deprimido durante a maioria dos dias do dia durante pelo menos 2 anos, quer como experiência subjectiva, quer como observado por outros.
Nota: O estado de espírito das crianças e adolescentes pode manifestar-se como irritabilidade e durar pelo menos 1 ano.
B: Estado depressivo quando 2 (ou mais) dos seguintes factores estão presentes.
1: Perda de apetite ou alimentação excessiva.
2. insónias ou sono excessivo.
3. falta de energia ou fadiga.
4. baixa auto-estima.
5. falta de concentração ou indecisão.
6. sensação de desespero.
C: Durante o curso de 2 anos da doença (1 ano para crianças ou adolescentes), nunca houve uma altura em que o indivíduo não tivesse sintomas dos critérios diagnósticos A ou B durante mais de 2 meses.
D: O diagnóstico de doença depressiva grave pode estar presente durante 2 anos consecutivos.
E: Nunca teve um episódio maníaco ou hipomaníaco e nunca cumpriu os critérios de diagnóstico da desordem ciclotrófica.
F: A desordem não pode ser melhor explicada por uma desordem esquizoafectiva persistente, desordem esquizoafectiva, desordem ilusória, outro espectro esquizofrénico especificado ou não especificado e outras desordens psicóticas.
G: Estes sintomas não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, drogas de abuso, medicamentos), ou outras perturbações somáticas (por exemplo, hipotiroidismo).
H: Estes sintomas causam angústia clinicamente significativa ou conduzem a perturbações no funcionamento social, ocupacional ou outras perturbações importantes.
Nota: Como a lista de sintomas de transtorno depressivo persistente (mau humor) carece dos quatro sintomas incluídos nos critérios diagnósticos para um episódio depressivo importante, apenas um número muito pequeno de indivíduos com sintomas depressivos persistentes há mais de 2 anos não preenche os critérios diagnósticos para o transtorno depressivo persistente. Se todos os critérios diagnósticos para um episódio depressivo grave forem satisfeitos em algum momento durante o decurso do actual episódio, deve ser dado um diagnóstico de transtorno depressivo grave. Caso contrário, justifica-se um diagnóstico de outra desordem depressiva específica ou desordem depressiva não especificada.
Uma pessoa perspicaz e com poucos conhecimentos médicos pode ver por estas descrições de sintomas que o próximo diagnóstico correspondente requer critérios de sintoma (que manifestações estão presentes), critérios de duração (quanto tempo), critérios de exclusão (quais as que têm as mesmas manifestações não podem ser classificadas como perturbações depressivas) e critérios de gravidade (o grau de impacto na vida social).
II. análise psicológica da depressão
Da minha experiência clínica, a ocorrência dos três tipos de perturbações depressivas está relacionada com a autopercepção (ou aquilo a que se chama autoconceito ou auto-imagem).
Embora muitos psicólogos sublinhem que uma percepção correcta do eu é um pré-requisito para o bem-estar psicológico, estudos têm agora demonstrado que as pessoas que estão frequentemente num estado de espírito feliz têm frequentemente uma ilusão moderadamente positiva de auto-percepção (ou seja, sentem-se melhor do que outros, exagerando o seu sentido de controlo sobre a realidade, sendo excessivamente positivas sobre o futuro), enquanto que as pessoas deprimidas são frequentemente pessimistas e realistas[2-6]. Isto é de facto consistente com a nossa experiência quotidiana de vida. De um modo geral, sentimo-nos felizes quando nos sentimos superiores aos outros, e deprimidos quando nos sentimos inferiores aos outros. Se este sentimento de inferioridade for prolongado, o nosso estado de espírito permanecerá baixo durante muito tempo.
Para esclarecer este ponto, temos também de olhar para as motivações e fontes de auto-conhecimento.
À semelhança dos três grupos de empatia de auto-objecto (empatia idealizada, empatia de espelho, empatia de gémeo ou alter ego) definidos por Kohut em autopsicologia [7], existem três motivações para o nosso autoconhecimento.
1. A necessidade de auto-aperfeiçoamento, ou seja, o desejo de nos sentirmos bem connosco próprios e de não nos sentirmos mal…
2. a necessidade de precisão, ou seja, a necessidade de saber como somos realmente.
3. a necessidade de coerência, isto é, a necessidade de manter o nosso autoconceito consistente e de impedir a mudança.
Destas três motivações, a motivação para o auto-aperfeiçoamento domina, mesmo para uma pessoa com baixa auto-estima.
E a nossa autopercepção provém frequentemente de tantas fontes.
1. o mundo físico objectivo. Ganhamos conhecimento de nós próprios e um sentido de auto-aperfeiçoamento no processo de viver com a natureza, ou de a transformar. Por exemplo, as experiências dos protagonistas de The Old Man and the Sea e Robinson Crusoe na sua luta contra a natureza são uma representação literária deste sentimento.
2. comparação social. O sentido da nossa auto-imagem é obtido através da comparação com outros, especialmente com os seus pares.
3. avaliação reflexiva. Ou seja, vermo-nos através dos olhos dos outros e gostarmos de nós próprios porque os outros gostam de nós. Por exemplo, as crianças sentem-se bem consigo próprias, porque os seus pais e professores as elogiam.
4. Introspecção. Isto é semelhante ao que os antigos chamavam “pensar em si próprio três vezes por dia” ou “pensar em si próprio quando se vê que se é virtuoso, e pensar em si próprio quando se vê que não se é virtuoso”. Este tipo de introspecção é difícil de fazer, mas não é bom exagerar, pois irá afectar a acção e o julgamento.
5. auto-consciencialização e atribuição. Julgar como sou, observando o meu próprio comportamento.
Destas cinco fontes, as que estão estreitamente relacionadas com o autoconhecimento (ou autoconceito) são comparação social e avaliação reflexiva, que é o que quero dizer quando digo que “a autoconfiança vem das crenças dos outros e a auto-estima do respeito dos outros”.
Devido à importância destas duas fontes, as pessoas geralmente reagem mais fortemente quando perdem o seu lugar inerente na comparação social ou quando perdem a sua fonte de avaliação reflexiva afirmativa, especialmente para indivíduos que anteriormente se basearam fortemente na comparação social e na avaliação reflexiva.
Dependendo do grau de dano ou fragmentação do auto-conceito ou auto-imagem, classifiquei as causas psicológicas das perturbações depressivas em quatro categorias, como se segue.
(i) Desgaste do ego Este é um sentimento de mediocridade entre a excelência, onde a excelência anterior já não é 100% e o doente sente uma perda, como se alguma parte, uma ínfima parte de si mesmo se tivesse perdido, mas não fatalmente. Este tipo de desordem depressiva manifesta-se frequentemente como um tipo de estado de espírito pobre, que é abrasivo em vez de rompido em termos de danos ao auto-conceito. Por exemplo, num ambiente cronicamente competitivo e stressante, o paciente perde a sua antiga posição dominante de um cavalo, mas permanece numa posição mais avançada.
（This é um sentimento de “não serei eu” (semelhante à desfiguração) e o paciente sente uma grande angústia. Este tipo de desordem depressiva pode ser dividido em duas categorias em termos de apresentação, ou desordem de desregulação destrutiva ou grande desordem depressiva. As causas, ambas relacionadas com um auto-conceito despedaçado em vez de uma auto-imagem erodida. A desregulação destrutiva, que é uma luta frequente com a negação devido a uma recusa em aceitar o autoconceito despedaçado, ocorre normalmente no início do processo de despedaçamento do autoconceito. À medida que o tempo se prolonga e o paciente se apercebe que esta fragmentação não pode ser alterada e tem apenas a opção de reconhecer os factos estabelecidos, ela manifesta-se como uma grande desordem depressiva. Por exemplo, um alto funcionário da província que estuda na Universidade de Pequim e na Universidade de Tsinghua, ou um funcionário de uma escola secundária cuja classificação desce após um exame intercalar, são ambos susceptíveis de experimentar este tipo de desespero não-ego.
(iii) Punição do ego Este tipo de depressão, embora dê a impressão de uma punição do ego, é na realidade uma protecção do ego no fundo, semelhante à culpa dos sobreviventes ou realizadores. Por exemplo, o comandante da companhia “Gu Zi Di” em “The Gathering”.
(iv) Punição dos outros Este tipo de depressão é também uma protecção do ego, mas os seus mecanismos psicológicos são mais complexos. Por exemplo, uma bela deusa que, após 30 anos de casamento com um jovem Pan Kao no meio de muita oposição, descobre que o núcleo de Pan Kao tem sido policarbonato. O principal negócio da empresa é promover o desenvolvimento dos produtos e serviços da empresa. O hidrazínio é uma parte muito importante do tratamento da família.
III. Tratamento
Na minha opinião, o tratamento de perturbações depressivas deve ser uma combinação de psicoterapia e medicação, e deve ser principalmente psicoterapia com medicação (mas não sem ela).
A essência do tratamento psicológico da depressão é, na minha opinião, ajudar o paciente a alcançar “dois reconhecimentos”: o reconhecimento e o reconhecimento.
Admitir-se a si próprio é reconhecer a sua própria vulgaridade, mediocridade e mesmo deficiência.
O reconhecimento deve ser reconhecido por outros, especialmente os mais importantes.
Estes dois reconhecimentos complementam-se, e são a estrutura de dupla hélice do ADN espiritual de um, um não pode existir sem o outro.
Como ajudar um cliente a alcançar estes dois reconhecimentos é a arte da psicoterapia e o que distingue um psicólogo da habitual sopa de galinha.
IV. Relapso e prognóstico
Clinicamente, há um ditado que diz que a taxa de recidivas para os pacientes que tiveram um episódio é de 30%-50%; para os pacientes que tiveram dois episódios, a taxa de recidivas é de 50%-70%; e para aqueles que tiveram três ou mais episódios, a taxa de recidivas é de até 90%. Por conseguinte, recomenda-se a medicação vitalícia para aqueles que tiveram mais de três episódios.
Contudo, pela minha experiência, acredito que existe uma cura para as perturbações depressivas. Tal como se é imune à tuberculose após ter sido vacinado com BCG, desde que o visitante seja capaz de ajustar a sua personalidade e percepções, aceitar a admissão e também receber o reconhecimento, o visitante é imune ao desgaste ou estilhaçamento do auto-conceito e a possibilidade de sofrer novamente de distúrbios depressivos é mínima.
A afirmação acima é apenas a opinião da minha família. Afinal de contas, apenas vi cerca de 2000 casos de depressão! É necessária mais prática médica para validar a minha filosofia.