Recentemente, encontrei muitos amigos na plataforma online a perguntar: “Sinto-me impotente recentemente, o que devo fazer se o meu marido for impotente”? Gostaria de dar seguimento a esta plataforma em linha com algumas palavras de conselho. I. Prevalência de disfunção eréctil Dados epidemiológicos recentes mostram uma elevada prevalência de DE em todo o mundo. O Massachusetts Male Aging Study (MMAS), nos EUA, realizou o primeiro estudo de susceptibilidade baseada na população em larga escala do mundo. Os resultados mostraram uma prevalência global de DE de 52% em homens com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos na área de Boston. Neste estudo, a prevalência de DE leve, moderada e grave foi de 17,2%, 25,2% e 9,6% respectivamente. Os factores causais podem tornar a falta de exercício, obesidade, tabagismo, hipercolesterolemia e síndrome metabólica. Em segundo lugar, o risco de vida sexual sobre doenças cardiovasculares A elevada prevalência de doenças cardiovasculares entre os doentes com disfunção sexual tornou muito claro que os factores de risco cardiovascular estão intimamente relacionados com a actividade sexual. Além disso, estudos epidemiológicos recentes mostraram que as doenças cardiovasculares e metabólicas têm uma maior relação com as disfunções sexuais, independentemente do sexo. O risco de actividade sexual para doenças cardiovasculares pode ser classificado como baixo, moderado ou alto. Estes factores de risco são a base para determinar o início do tratamento e o reinício da actividade sexual. E a quantidade de tolerância ao exercício é determinada a partir da condição, da qual o risco de relações sexuais é previsto. Os mecanismos fisiopatológicos da DE incluem aspectos vasculares, neurológicos, endócrinos, anatómicos, farmacológicos e psicológicos. A informação recolhida permite a identificação de muitas condições comuns associadas à DE, tais como: doenças vasculares, anatómicas ou fisiológicas, neurológicas, hormonais, farmacogénicas e psiquiátricas. Para facilitar a comunicação sobre a DE e outros problemas sexuais, a história deve ter lugar num ambiente descontraído, especialmente importante quando alguns pacientes estão relutantes em voluntariar os seus problemas. Este ambiente facilita a comunicação entre o médico e o paciente e facilita a formulação de uma resposta de tratamento por parte do médico. II. investigações especiais (a) Indicações para investigações especiais de DE 1. grandes perturbações erécteis (lesões não orgânicas ou psicogénicas); 2. doentes jovens com historial de trauma pélvico ou perineal possivelmente curados por cirurgia vascular; 3. deformidades penianas que requerem correcção cirúrgica (por exemplo, esclerose, curvatura congénita); 4. com perturbações psiquiátricas ou psicossexuais complexas; 5. com endocrinopatias complexas; 6. Testes especiais solicitados pelo doente ou parceiro; 7. requisitos forenses (por exemplo, marcapasso peniano ou abuso sexual, etc.). (ii) Exames especiais são: 1. inchaço nocturno do pénis e teste de rigidez usando um dispositivo de diagnóstico abrangente da função eréctil do pénis; 2. exame vascular intra-caverno de injecção de drogas vasoativas do seio cavernoso; ultrasonografia cavernosa; cavernosografia peniana; arteriografia púbica 3. exame neurológico (por exemplo, latência do reflexo cavernoso da bola, estudos de condução nervosa); 4. exame endocrinológico; 5. exame psicológico. (iii) DE após a erradicação da próstata Estudos constataram que aproximadamente 25-75% dos homens sofrem de DE após a erradicação da próstata[2] e as razões para tal são múltiplas, mas uma coisa é certa, a fim de assegurar que o pénis permanece erecto após a cirurgia, os nervos vasculares cavernosos devem ser protegidos durante o procedimento. Além disso, a insuficiência vascular peniana aumenta as probabilidades de sofrer de DE após a cirurgia. O principal objectivo do tratamento da DE é abordar a causa da doença. Alguns pacientes com DE podem melhorar os seus sintomas mas não curá-los. A maioria dos pacientes precisa de ser tratada de forma não cirúrgica e, a fim de melhor aconselhar os pacientes, os médicos precisam de ter o máximo de informação possível sobre os vários tratamentos disponíveis. A escolha do tratamento deve concentrar-se na eficácia, segurança e satisfação do paciente e do parceiro, bem como noutros factores de qualidade de vida. Em segundo lugar, o tratamento para corrigir o mau estilo de vida e as condições subjacentes Em primeiro lugar, identificar quais os factores desencadeantes da DE estão presentes no paciente e as mudanças no estilo de vida devem ser feitas antes ou ao mesmo tempo que o tratamento da DE. As mudanças de estilo de vida são significativamente relevantes para os pacientes com DE. Isto é especialmente verdade para aqueles com doenças cardiovasculares ou metabólicas, tais como diabetes e hipertensão. Descobertas recentes provaram que pacientes que alteram activamente maus hábitos de vida são benéficos não só para a função eréctil mas para o corpo como um todo. A introdução de inibidores de PDE5 revolucionou o tratamento da DE pós-operatória. Estes medicamentos são eficazes, fáceis de administrar, bem tolerados e seguros, e podem melhorar a qualidade de vida sexual dos pacientes. Os inibidores de PDE5 são agora o tratamento oral preferido para pacientes com DE pós-operatória (preservação do nervo cavernoso). IV. Ênfase em três tipos de DE pode ser curada Alguns pacientes podem ser curados, por exemplo: DE psicogénica, DE em pacientes jovens após trauma vascular e DE causada por razões hormonais (por exemplo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, etc.). V. Tratamento de terceira linha (a) Medicamentos orais de primeira linha Os principais inibidores da PDE5 são o tadalafil, vardenafil e sildenafil; estes medicamentos não desencadeiam automaticamente uma erecção e requerem estimulação sexual para serem eficazes. 1) Escolha entre inibidores de PDE5 Até à data, não houve estudos multicêntricos duplo- ou triplo-cegos comparando os três fármacos. Os pacientes devem ser alertados para os efeitos (de curta ou longa duração) e possíveis efeitos secundários dos vários fármacos. A frequência das relações sexuais do paciente e a experiência pessoal do médico devem determinar qual o fármaco a utilizar. 2. causas e contramedidas dos inibidores PED5 ineficazes As duas causas mais importantes são o uso incorrecto do fármaco ou o fármaco não funcionar. As seguintes causas potenciais precisam de ser identificadas: verificar se o medicamento que o paciente está a tomar é de origem regular, uma vez que existe um grande número de inibidores PED5 de marca falsa disponíveis no mercado negro; verificar se o medicamento está a ser tomado correctamente. As principais são: falta de estimulação sexual adequada; não tomar o medicamento em quantidade suficiente; esperar demasiado tempo entre a ingestão do medicamento e o acto sexual; dieta que afecta a absorção do medicamento. 3, outros fármacos A administração sublingual de Apomorfina requer 2 a 3 mg. este fármaco tem sido utilizado em vários países para além dos Estados Unidos. A apomorfina não tem um efeito significativo na melhoria da libido, mas é de notar que esta droga tem um ligeiro efeito na melhoria do orgasmo. Outras drogas incluem: yohimbine, dilaquimin, trazodone, levorotatory arginine, ácido kojic, limaprost, fentolamina, etc. (ii) Administração tópica Vários agentes vasoactivos (2 % nitroglicerina, 15-20 % papoilas, 2 % solução de minoxidil ou gel) são aplicados topicamente no pénis. A fim de superar o problema do tecido denso da membrana branca que dificulta a absorção do fármaco, vários fármacos que aumentam a absorção são utilizados em combinação com agentes vasoativos. O tratamento tópico ainda não é amplamente aceite e o seu lugar no tratamento da DE é actualmente desconhecido. (iii) Dispositivo de compressão a vácuo (VCD) O dispositivo de compressão a vácuo causa ingurgitamento passivo e inchaço do corpus cavernosum, seguido de um anel de constrição que é colocado sobre a raiz do pénis, fazendo com que o sangue fique preso dentro do corpus cavernosum. Este dispositivo não é, portanto, utilizado para manter uma erecção através da via fisiologicamente normal. Em termos de satisfação eréctil, a eficácia é de até 90%. Independentemente da causa da DE, as taxas de satisfação variam de 27% a 94%. Os doentes experimentam efeitos adversos comuns, incluindo dor, fraqueza da ejaculação, nódoas negras, escoriações ou entorpecimento. Reacções adversas graves (necrose cutânea) podem ser evitadas se o paciente for capaz de remover o anel de constrição dentro de 30 minutos. As contra-indicações são perturbações hemorrágicas ou pacientes em terapia de anticoagulação. (iv) Tratamento de segunda linha 1. injecção peniana intracavernosa ( ICI) Se o paciente não responder à medicação oral, a injecção peniana intracavernosa pode ser recomendada e este método é altamente eficaz. As complicações incluem dor peniana (50% dos pacientes presentes no momento da injecção e 11% depois), erecção persistente (5%), erecção peniana anormal (1%) e degeneração fibrosa (2%) [6]. A adição de bicarbonato de sódio ou anestesia local pode reduzir a dor e o desenvolvimento da fibrose requer a interrupção da injecção durante vários meses. Os efeitos secundários sistémicos são incomuns, sendo o mais comum uma ligeira hipotensão após a utilização de doses elevadas. Medidas de tratamento para erecções persistentes Os pacientes devem ser aconselhados a procurar atenção médica se uma erecção durar mais de 4h para evitar danos nos tecidos do seio cavernoso, uma vez que existe o risco de impotência permanente. O sangue é aspirado utilizando uma agulha de calibre 19 para reduzir a pressão no seio cavernoso. Este método simples de enfraquecer o pénis é geralmente eficaz. Se o pénis endurecer novamente, a fenilefrina é injectada com uma dose inicial de 200 μg, que pode ser aumentada para 500 μg a cada 5 min. O risco da próxima erecção sustentada é imprevisível e a dose é normalmente reduzida na próxima vez. 3. terapia combinada O objectivo da terapia combinada é tirar partido das várias terapias para reduzir os efeitos secundários e reduzir a dose de medicamentos individuais. Preparações combinadas tais como papoila (7,5 a 45 mg) mais fentolamina (0,25 a 1,5 mg) ou papoila (8 a 16 mg) e fentolamina (0,2 a 0,4 mg) mais prostaglandina E1 (10 a 20 μg) têm sido amplamente utilizadas e são altamente eficazes (especialmente esta última). A combinação de papoila opiácea, fentolamina e prostaglandina E1 é 92% eficaz e as complicações são semelhantes às observadas apenas com a prostaglandina E1. 4. Utilização intrauretral da prostaglandina E1 Uma pequena massa contendo prostaglandina E1 (MUSETM) foi aprovada para o tratamento da DE. devido à interacção dos vasos sanguíneos da uretra e do corpus cavernosum, permitindo o transporte da droga nestes tecidos. Na prática clínica, apenas os grupos de dose elevada (500 e 1000 μg) estão a ser utilizados e os resultados são inconsistentes. A utilização de anéis de constrição na raiz do pénis melhora os resultados. É significativamente menos eficaz do que a terapia por injecção cavernosa. A administração intra-uretral é uma terapia de segunda linha, oferecida como alternativa à injecção cavernosa para pacientes que preferem opções menos invasivas, mas é menos eficaz. V. Terapia de terceira linha – marcapasso peniano O marcapasso peniano, também conhecido como prótese peniana, é indicado para pacientes que tenham falhado a medicação ou que queiram uma solução permanente. Tem um alto nível de satisfação e é uma opção atractiva para pacientes que não querem tomar a terapia com medicamentos orais. Com base na consulta correcta, o implante protético tem uma das mais elevadas taxas de satisfação no tratamento da DE. V. Conclusão sobre a disfunção eréctil A terapia medicamentosa para a DE tem feito grandes progressos. Os três inibidores de PDE5 (sildenafil, tadalafil e vardenafil) são um avanço revolucionário no tratamento contemporâneo da DE. Estes medicamentos são altamente eficazes e seguros, mesmo em DE refractária (por exemplo, DE diabético, DE pós-prostatomia radical). Os pacientes devem ser encorajados a experimentar os três inibidores de PDE5 e depois decidir qual o fármaco a utilizar, tendo em conta as diferenças no início da acção, duração e efeitos secundários. Injecções cavernosas penianas, administração intra-uretral, dispositivos de constrição a vácuo e próteses penianas são opções para pacientes que não responderam a medicamentos orais ou que têm contra-indicações.