Directrizes para os cuidados pré-concepcionais e de gravidez Os cuidados pré-concepcionais e de gravidez são uma medida importante para reduzir a mortalidade materna e os defeitos congénitos. Os cuidados de saúde tradicionais durante a gravidez, especialmente o número de exames pré-natais, o seu conteúdo, as semanas de gestação e os intervalos, carecem do apoio de uma medicina baseada em provas e já não podem satisfazer as exigências dos cuidados de saúde pré-natais modernos; existem grandes diferenças nos programas de exames pré-natais em várias regiões e hospitais da China, e mesmo os programas de exames pré-natais fornecidos por diferentes obstetras no mesmo hospital são inconsistentes, o que constitui uma razão importante para as elevadas taxas de mortalidade materna e de malformações congénitas dos recém-nascidos na China, atualmente. Esta é também uma razão importante para as elevadas taxas de mortalidade materna e de malformações congénitas neonatais na China. Nos últimos anos, com o aprofundamento dos conhecimentos sobre as complicações perinatais e o avanço da tecnologia de rastreio pré-natal, as orientações em matéria de cuidados pré-concepcionais e de saúde materna formuladas pelos Estados Unidos, pelo Reino Unido, pelo Canadá e pela OMS têm sido continuamente actualizadas. Por conseguinte, é necessário desenvolver directrizes em matéria de cuidados pré-concepcionais e de saúde na gravidez que sejam adequadas às nossas condições nacionais. As directrizes foram elaboradas com base nas directrizes mais recentes em matéria de cuidados pré-concepcionais e de gravidez emitidas pelos Estados Unidos, pelo Reino Unido, pelo Canadá e pela OMS, bem como pela medicina baseada em provas, e em conformidade com a lei sobre os cuidados de saúde materno-infantis da República Popular da China, as especificações técnicas de serviço para o trabalho-piloto do programa nacional de rastreio gratuito da saúde eugénica pré-concecional da Comissão Nacional de População e Planeamento Familiar (ensaio) (2010) e as especificações de trabalho do Ministério da Saúde para o trabalho do serviço de cuidados de saúde pré-concepcionais (ensaio) (2010). (para implementação experimental) (2007), as Medidas do Ministério da Saúde para a Administração de Técnicas de Diagnóstico Pré-Natal e documentos de apoio conexos (2002); e as Medidas do Ministério da Saúde para a Administração dos Cuidados de Saúde Perinatais nas Cidades da China (1987) e as Medidas para a Administração de Cuidados de Saúde Sistemáticos para Mães Rurais (1989), que também têm plenamente em conta os requisitos da economia da saúde. O conteúdo deste guia inclui: educação sanitária e orientação, conteúdos de rotina dos cuidados de saúde e itens de exames auxiliares (divididos em itens obrigatórios e preparatórios), dos quais os itens obrigatórios de educação sanitária e orientação, conteúdos de rotina dos cuidados de saúde e exames auxiliares são aplicáveis a todas as mulheres grávidas, e os itens preparatórios de exames auxiliares podem ser realizados por hospitais que tenham as condições necessárias ou quando houver indicações para o fazer. Cuidados de saúde pré-gravidez (3 meses antes da gravidez) Os cuidados de saúde pré-gravidez são a evolução dos cuidados de saúde na gravidez através da avaliação e da melhoria do estado de saúde dos casais que planeiam ter um filho, da redução ou da eliminação dos factores de risco que conduzem a malformações congénitas e a outros resultados adversos da gravidez, da prevenção da ocorrência de malformações congénitas e da melhoria da qualidade da população nascida. I. Educação e orientação sanitária Seguindo o princípio da combinação de orientação universal e orientação personalizada, os casais que planeiam engravidar recebem educação e orientação sanitária antes da gravidez, cujos principais conteúdos incluem: (1) Gravidez preparada e planeada, e evitar gravidezes em idades avançadas. (2) Nutrição razoável e controlo do aumento de massa corporal (peso). (3) Suplementação com ácido fólico 0,4 a 0,8 mg/d, ou um multivitamínico contendo ácido fólico validado pela medicina baseada em evidências. As mulheres grávidas com defeitos do tubo neural (DTN) anteriores necessitam de um suplemento de ácido fólico de 4 mg por dia. (4) As mulheres com doenças genéticas, crónicas e infecciosas que se preparam para a gravidez devem ser avaliadas e instruídas. (5) Utilização razoável de medicamentos e prevenção de drogas que possam afetar o desenvolvimento normal do feto. (6) Evitar o contacto com substâncias tóxicas e nocivas no ambiente de vida e profissional (por exemplo, radiações, altas temperaturas, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e evitar o contacto próximo com animais de estimação. (7) Alterar os maus hábitos (por exemplo, tabagismo, alcoolismo, toxicodependência, etc.) e os estilos de vida; evitar o trabalho de alta intensidade, os ambientes muito ruidosos e a violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. (9) Escolha razoável do exercício físico. II – Cuidados de saúde de rotina 1) Avaliação dos factores de risco pré-gravidez: Perguntar sobre o estado de saúde do casal que se prepara para a gravidez. Avaliar a história de doenças crónicas anteriores, a história familiar e genética; as pessoas que não são adequadas para a gravidez devem ser informadas atempadamente. Conhecimento pormenorizado dos antecedentes maternos adversos. Estilo de vida, alimentação e nutrição, situação profissional e ambiente de trabalho, exercício (laboral), violência doméstica, relações interpessoais, etc. 2. exame físico: incluindo medição da tensão arterial, massa corporal, cálculo do índice de massa corporal (IMC), IMC = massa corporal (kg)/altura (m)2. exame ginecológico de rotina. Exame auxiliar 1, itens obrigatórios: incluindo os seguintes itens: sangue de rotina; rotina de urina; tipo sanguíneo (ABO e Rh); função hepática; função renal; glicemia de jejum; HBsAg; espiroquetas de sífilis; rastreio do VIH; (10) citologia cervical (1 ano sem exame). 2 . Itens de preparação: incluindo os seguintes itens: (1) Toxoplasma gondii, vírus da rubéola, citomegalovírus e triagem do vírus herpes simplex (TORCH). (2) Exame das secreções cérvico-vaginais (secreções vaginais de rotina, gonococo, clamídia trachomatis). (3) Teste da função tiroideia. (4) Rastreio da talassemia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan e Chongqing). (5) Teste oral de tolerância à glucose de 75 g (OGTT; para mulheres de alto risco). (6) Teste de lípidos. (7) Ecografia ginecológica. (8) Eletrocardiograma. (9) Exame radiológico do tórax. Cuidados de saúde durante a gravidez A principal caraterística dos cuidados de saúde durante a gravidez é a exigência de uma prestação sistemática de programas de rastreio pré-natal baseados em provas, em momentos específicos. O calendário dos exames pré-natais é determinado pelo objetivo do exame pré-natal. I. Frequência dos controlos pré-natais e das semanas de gestação Uma frequência razoável dos controlos pré-natais e das semanas de gestação não só garante a qualidade dos cuidados de saúde durante a gravidez, como também poupa recursos de saúde. Para as mulheres grávidas sem complicações nos países em desenvolvimento, a OMS (2006) sugere pelo menos 4 controlos pré-natais às <16 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas e 36-38 semanas de gestação. De acordo com a situação atual dos cuidados de saúde na gravidez e a necessidade de programas de controlo pré-natal na China, as semanas de gestação recomendadas para os controlos pré-natais nesta diretriz são: 6-13 semanas + 6, 14-19 semanas + 6, 20-24 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas, 33-36 semanas e 37-41 semanas de gestação, respetivamente. Para as mulheres com factores de risco elevados, o número de vezes será aumentado, conforme adequado. II. Conteúdo do exame pré-natal (I) Primeiro exame pré-natal (6-13 semanas de gravidez+6) 1. Educação e orientação em matéria de saúde: (1) Sensibilização e prevenção do aborto espontâneo. (2) Orientação sobre nutrição e estilo de vida (higiene, vida sexual, exercício desportivo, viagens, trabalho). (3) Continuar a tomar suplementos de ácido fólico 0,4-0,8mg/d até ao 3º mês de gravidez e continuar a tomar multivitaminas que contenham ácido fólico, se disponíveis. (4) Evitar o contacto com substâncias tóxicas e nocivas (como radiações, altas temperaturas, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e evitar o contacto próximo com animais de estimação. (5) Utilizar medicamentos com cuidado e evitar medicamentos que possam afetar o desenvolvimento normal do feto. (6) Se necessário, vacinar contra o tétano ou a gripe durante a gravidez. (7) Alterar os maus hábitos (por exemplo, tabagismo, alcoolismo, toxicodependência, etc.) e estilos de vida; evitar o trabalho de alta intensidade, os ambientes ruidosos e a violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Elaborar um manual de cuidados de saúde durante a gravidez. (2) Informar-se cuidadosamente sobre a menstruação, determinar a semana de gravidez e projetar a data prevista para o parto. Avaliar os factores de alto risco durante a gravidez. Antecedentes maternos, especialmente antecedentes maternos adversos, como aborto espontâneo, parto prematuro, nado-morto, história de cirurgia do aparelho reprodutor, qualquer malformação do feto ou atraso mental em crianças pequenas, preparativos pré-gravidez, antecedentes familiares da pessoa e do seu cônjuge e história de doenças hereditárias. Prestar atenção à presença de comorbilidades durante a gravidez, tais como: hipertensão crónica, doenças cardíacas, diabetes, doenças hepáticas e renais, lúpus eritematoso sistémico, doenças do sangue, perturbações neurológicas e psiquiátricas, etc., e pedir prontamente uma consulta com as disciplinas relevantes; as pessoas que não são adequadas para continuar a gravidez devem ser informadas e interromper a gravidez atempadamente; as pessoas que continuam a gravidez em gravidezes de alto risco são avaliadas para ver se devem ser encaminhadas para o médico. Não há hemorragia vaginal nesta gravidez e não existem possíveis factores teratogénicos. Exame físico. Inclui a medição da tensão arterial, da massa corporal, o cálculo do IMC; exame ginecológico de rotina (não efectuado nos primeiros 3 meses de gravidez); medição da frequência cardíaca fetal (através da auscultação com Doppler, cerca das 12 semanas de gravidez). 3, itens obrigatórios: (1) rotina de sangue; (2) rotina de urina; (3) tipo de sangue (ABO e Rh); (4) função hepática; (5) função renal; (6) glicemia de jejum; (7) HBsAg; (8 espiroquetas de sífilis; (9) rastreio do VIH. (Nota: Os elementos que foram verificados nos primeiros 6 meses de gravidez podem ser verificados sem repetição) 4. elementos preparatórios: (1) Rastreio do vírus da hepatite C (VHC). (2) Teste de título anti-D (Rh negativo). (3) OGTT de 75 g (grávidas de alto risco ou com sintomas). (4) Rastreio da talassemia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan e Chongqing). (5) Teste da função tiroideia. (6) Ferritina sérica (pessoas com hemoglobina <105g/L). (7) Teste de tuberculina (PPD) (mulheres grávidas de alto risco). (8) Citologia cervical (mulheres que não tenham sido examinadas nos primeiros 12 meses de gravidez). (9) Pesquisa de gonococos e de clamídia trachomatis na secreção cervical (grávidas de alto risco ou com sintomas). (10) Pesquisa de vaginose bacteriana (para as mulheres com antecedentes de parto prematuro). (11) Rastreio serológico materno no início da gravidez para deteção de anomalias de aneuploidia cromossómica fetal [proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) e β-hCG livre, 10-13 semanas de gestação]. Precauções: jejum; ecografia para determinar a semana de gestação; determinar a massa corporal no dia da colheita de sangue. Em indivíduos de alto risco, considerar a biópsia das vilosidades coriónicas ou resultados combinados de rastreio serológico a meio da gravidez antes de decidir pela amniocentese. (12) Ultrassonografia. A ecografia é realizada no início da gravidez: para determinar a gestação intra-uterina e a semana de gestação, a viabilidade fetal, o número de fetos ou a natureza das vilosidades coriónicas gémeas e os anexos uterinos. Ultrassonografia da espessura da translucência nucal fetal (TN) entre 11 e 13 semanas de gestação; semana gestacional aprovada. As medidas da TN são realizadas de acordo com as normas da British Fetal Medicine Foundation. (13) Biópsia das vilosidades coriónicas (10-12 semanas de gestação, principalmente nas gravidezes de alto risco). (14) Eletrocardiograma. (I) 14-19 semanas de gestação + 6 exames pré-natais 1. Educação para a saúde e orientação: (1) Sensibilização e prevenção do aborto espontâneo. (2) Conhecimento da fisiologia da gravidez. (3) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (4) Significado do rastreio de anomalias de aneuploidia cromossómica fetal no trimestre intermédio. (5) Hemoglobina <105g/L, ferritina sérica <12ug/L, suplementação de ferro elementar 60-100mg/d. (6) Início da suplementação de cálcio, 600mg/d. 2. Cuidados de saúde de rotina: (1) Análise dos resultados do primeiro exame pré-natal. (2) Perguntar sobre sangramento vaginal, dieta e exercício. (3) Exame físico, incluindo pressão arterial e massa corporal, para avaliar se o crescimento da massa corporal da gestante é razoável; altura do fundo uterino e circunferência abdominal, para avaliar se o crescimento da massa corporal fetal é razoável; e determinação da frequência cardíaca fetal. 3 . Itens necessários: Nenhum. 4.Itens preparatórios: (1) Rastreio serológico materno no meio do trimestre para detetar anomalias de aneuploidias cromossómicas fetais (15-20 semanas de gestação, a semana gestacional ideal para o teste é 16-18 semanas). Precauções: as mesmas que para o rastreio serológico no início da gravidez. (2) Rastreio por amniocentese para determinação do cariótipo cromossómico fetal (16-21 semanas de gestação; para grávidas com 35 anos ou mais na altura prevista para o parto ou para grupos de alto risco). (II) Exame pré-natal entre as 20 e as 24 semanas de gravidez. 1) Educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção do trabalho de parto pré-termo. (2) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (3) Importância do rastreio ecográfico do sistema fetal. 2. cuidados de saúde de rotina: (1) perguntas sobre os movimentos do feto, hemorragia vaginal, alimentação e exercício físico. (2) Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gestação +6 exame pré-natal. 3 . Itens necessários: (1) Triagem sistemática de ultrassom fetal (18-24 semanas de gestação), triagem de malformações graves do feto. (2) Rotina de sangue, rotina de urina. (4) Elementos preparatórios: avaliação do colo do útero (medição ecográfica do comprimento do colo do útero). (C) Exame pré-natal às 24-28 semanas de gravidez 1) Educação para a saúde e orientação: sensibilização e prevenção do trabalho de parto pré-termo. Importância do rastreio da diabetes mellitus gestacional (DMG). 2. cuidados de saúde de rotina: perguntar sobre o movimento fetal, hemorragia vaginal, contracções, dieta e exercício. Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gestação +6 exame pré-natal. 3 . Itens necessários: triagem de GDM. Em primeiro lugar, 50g de teste de triagem de glicose (GCT), se a glicose no sangue ≥7,2mmol / L, ≤11,1mmol / L, então 75g OGTT; se ≥11,1mmol / L, então a glicemia de jejum será medida. A recomendação internacional recente é que 50gGCT não é necessário e, se possível, 75gOGTT pode ser realizado diretamente, e o limite superior do normal é de 5,1 mmol / L para glicemia de jejum, 10,0 mmol / L para glicemia de 1h e 8,5 mmol / L para glicemia de 2h, ou através dos critérios de triagem de glicemia de jejum. Rotina de urina. 4. elementos preparatórios: teste de título anti-D (Rh negativo). Nível de fibronectina fetal (fFN) por teste de secreção cervicovaginal (para as mulheres com risco elevado de parto pré-termo). (D) Exame pré-natal às 33-36 semanas de gravidez 1. Educação e orientação sanitária: (1) Orientação sobre o estilo de vida antes do parto. (2) Conhecimentos relacionados com o parto (sintomas de aproximação do parto, orientações sobre o modo de parto, analgesia de parto). (3) Rastreio de doenças do recém-nascido. (4) Prevenção da depressão.