Recomendado e traduzido por Bin Du (Peking Union Medical College Hospital)
Orientações clínicas do KDIGO para AKI Qiu Zhanjun, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Afiliado da Universidade de Shandong de Medicina Tradicional Chinesa Kidney International 2012; 2(Suplemento): 1
Força da recomendação
Classificação
Significado
Pacientes
Clínicos
Política
Nível 1 “Recomendamos”
A maioria dos pacientes no seu hospital deve receber as medidas de tratamento recomendadas, apenas uma minoria de pacientes não deve
A maioria dos doentes deve receber as medidas de tratamento recomendadas
As recomendações podem ser utilizadas para informar o desenvolvimento de políticas ou a avaliação comportamental
Nível 2 “Recomendamos”
A maioria dos pacientes no seu hospital deve receber o tratamento recomendado, mas muitos não
Os diferentes pacientes devem ter diferentes opções de tratamento. Cada paciente precisa de ajuda para tomar decisões que sejam consistentes com os seus valores e desejos
É provável que haja necessidade de um amplo debate sobre as recomendações e o envolvimento das partes interessadas antes do desenvolvimento da política
A qualidade das provas de apoio
Classificação
Qualidade da prova
Significado
A
Alto
Acreditamos que a verdadeira eficácia está muito próxima dos resultados da avaliação da eficácia
B
Médio
É provável que a eficácia real esteja próxima da avaliação da eficácia, mas pode haver diferenças significativas entre os dois
C
Baixo
É provável que a verdadeira eficácia seja significativamente diferente da avaliação da eficácia
D
Muito baixo
Os resultados da avaliação da eficácia são muito incertos e frequentemente longe do verdadeiro quadro
Resumo das recomendações
Recomendação
Nível de recomendação
2. definição de AKI
2.1
Definição e classificação de AKI
2.1.1
AKI é definido como qualquer um dos seguintes – Aumento em SCr ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) em 48 horas; ou – Aumento conhecido ou presumido em SCr para ≥ 1,5 vezes o valor basal nos últimos 7 dias; ou – Produção de urina < 0,5 ml/kg/h x 6 h
Não graduado
2.1.2
A gravidade da AKI é classificada de acordo com os seguintes critérios (Quadro 2) Quadro 2 Classificação da AKI
Classificação
Soro creatinina
Volume de urina
1
1,5 C 1,9 vezes o valor basal ou um aumento de ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l)
< 0,5 ml/kg/hr x 6 C 12 hrs
2
2,0 C 2,9 vezes o valor basal
< 0,5 ml/kg/hr x ≥ 12 hrs
3
3,0 vezes basal ou creatinina elevada a ≥ 4,0 mg/dl (≥ 353,6 μmol/l) ou início de terapia de substituição renal ou idade < 18 anos com eGFR diminuiu para < 35 ml/min/1,73 m2
< 0,3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs ou ausência de urina ≥ 12 hrs
Não classificado
2.1.3
A causa da LRA deve ser determinada na medida do possível
Não classificado
2.2
Avaliação de risco
2.2.1
Recomendamos que se classifique o risco de LRA de acordo com a susceptibilidade e exposição do paciente
1B
2.2.2
Tratar os pacientes de acordo com a sua susceptibilidade e exposição para reduzir o risco de LRA (ver secção de directrizes relevantes)
Não graduado
2.2.3
Identificar doentes em risco de LRA através da medição de SCr e da produção de urina para detectar LRA
Não graduado
2.3
Avaliação e tratamento geral de pacientes com alto risco de LRA
2.3.1
Avaliar rapidamente os pacientes com LRA para determinar a causa, com especial atenção aos factores reversíveis
Não classificado
2.3.2
Monitorizar os doentes com LRA medindo o débito de SCr e urina e classificar a gravidade da LRA de acordo com as recomendações em 2.1.2
Não graduado
2.3.3
Tratar pacientes com LRA de acordo com a classificação e etiologia (Figura 4)
Não graduado
2.3.4
Avaliar a recuperação, nova doença ou exacerbação de CKD anterior 3 meses após a LRA – Se o paciente tiver CKD, tratar de acordo com os detalhes das directrizes do KDOQI CKD – Mesmo que o paciente não tenha CKD, deve ser tratado como um paciente de alto risco para CKD e tratado de acordo com o KDOQI Directrizes CKD3 para o tratamento recomendado para doentes de alto risco de CKD
Não graduado
2.4
Aplicação clínica
2.3
Diagnóstico das alterações funcionais e estruturais do rim
3. prevenção e tratamento da LRA
3.1
Monitorização hemodinâmica e terapia de apoio para prevenir e tratar a LRA
3.1.1
Na ausência de choque hemorrágico, recomendamos a utilização de cristalóides isotónicos em vez de fluidos coloidais (albumina ou amido) como opção inicial para a terapia de expansão de volume em doentes com alto risco de LRA ou em doentes com LRA
2B
3.1.2
Em choque vasodilatador combinado com LRA ou em pacientes com alto risco de LRA, recomendamos uma combinação de agentes dinamizantes e terapia com fluidos
1C
3.1.3
Para pacientes com elevado risco de choque perioperatório ou infeccioso, recomendamos a correcção de marcadores hemodinâmicos e de oxigenação de acordo com o plano de tratamento para evitar a ocorrência de LRA ou causar o agravamento de LRA
2C
3.2
Cuidados gerais de apoio a doentes com LRA, incluindo a gestão de complicações
3.3
Controlo da glucose no sangue e apoio nutricional
3.3.1
Para pacientes gravemente doentes, recomendamos a insulinoterapia para manter a glicemia 110 C 149 mg/dl (6,1 C 8,3 mmol/l)
2C
3.3.2
Para pacientes com LRA em qualquer fase, recomendamos um consumo total de calorias de 20 C 30 kcal/kg/d
2C
3.3.3
Recomendamos não restringir a ingestão de proteínas para prevenir ou atrasar a RRT
2C
3.3.4
Recomendamos a suplementação proteica de 0,8 C 1,0 g/kg/d para doentes não catabólicos com LRA que não necessitam de tratamento de diálise e 1,0 C 1,5 g/kg/d para doentes com LRA com TRC; para doentes em terapia de substituição renal contínua (TRC) ou que são altamente catabólicos, isto não deve exceder 1,7 g/kg/d
2D
3.3.5
Recomendamos que os pacientes com LRA tenham preferência pelo enteral para apoio nutricional
2C
3.4
Aplicações clínicas
3.4.1
Recomendamos a não utilização de diuréticos para a prevenção de LRA
1B
3.4.2
Recomendamos contra a utilização de diuréticos para AKI, excepto em casos de carga de volume excessivo
2C
3.5
Terapia com medicamentos vasodilatadores: dopamina, fenoldopa e peptídeos natriuréticos
3.5.1
Não recomendamos o uso de pequenas doses de dopamina para prevenir ou tratar a LRA
1A
3.5.2
Não recomendamos o uso de fenoldopam para a prevenção ou tratamento de LRA
2C
3.5.3
Recomendamos a não utilização de peptídeo natriurético atrial (ANP) para prevenir (2C) ou tratar (2B) AKI
3.6
Terapia com hormonas de crescimento
3.6.1
Recomendamos contra a utilização de recombinantes humanos (rh) IGF-1 para a prevenção ou tratamento de LRA
1B
3.7
Antagonistas dos receptores de adenosina
3.7.1
Para recém-nascidos com alto risco de LRA com asfixia perinatal grave, recomendamos a administração de uma dose única de teofilina
2B
3.8
Prevenção de AKI relacionadas com aminoglicosídeos e anfotericina
3.8.1
Recomendamos contra o uso de aminoglicosídeos para o tratamento de infecções a menos que não haja outra opção terapêutica mais apropriada e menos nefrotóxica
2A
3.8.2
Em doentes com função renal normal e num estado estável, recomendamos que os aminoglicosídeos sejam administrados uma vez por dia em vez de doses diárias múltiplas
2B
3.8.3
Quando os aminoglicosídeos são administrados num regime diário múltiplo durante mais de 24 horas, recomendamos a monitorização das concentrações de fármacos
1A
3.8.4
Quando os aminoglicosídeos são administrados em regime único e diário durante mais de 48 horas, recomendamos a monitorização das concentrações de fármacos
2C
3.8.5
Recomendamos a aplicação tópica (por exemplo, inalação nebulizada respiratória, incutidos antibióticos) em vez da aplicação intravenosa de aminoglicosídeos, quando apropriado e viável
2B
3.8.6
Recomendamos o uso de anfotericina B liposomal em vez de anfotericina B normal
2A
3.8.7
Para o tratamento de infecções fúngicas ou parasitárias sistémicas, recomendamos o uso de antifúngicos azólicos e/ou equinocandinas sobre a anfotericina B regular, se a eficácia for comparável
1A
3.9
Prevenção de AKI relacionadas com aminoglicosídeos e anfotericina
3.9.1
Recomendamos contra a cirurgia de revascularização do miocárdio sem paragem apenas com o objectivo de reduzir a LRA perioperatória ou a necessidade de RRT
2C
3.9.2
Para doentes críticos com hipotensão combinada, recomendamos contra a utilização de CNA para a prevenção de LRA
2D
3.9.3
Recomendamos contra a utilização de CNA oral ou intravenosa para a prevenção de LRA após cirurgia
1A
4. AKI induzida por contraste
4.1
LRA induzida por contraste: definição, epidemiologia e prognóstico Após utilização intravascular de meios de contraste, a LRA deve ser definida e classificada de acordo com a recomendação 2.1.1 C 2.1.2
Não classificado
4.1.1
Em doentes com função renal alterada na sequência da utilização intravascular de meios de contraste, o CI-AKI e outras causas possíveis de LRA devem ser avaliados
Não graduado
4.2
Avaliação de pessoas em risco de CI-AKI
4.2.1
Todos os doentes que requerem contraste iódico intravascular (intravenoso ou arterial) devem ser avaliados quanto ao risco de ICI-AKI, em particular o rastreio de anomalias anteriores na função renal
Não classificado
4.2.2
Para doentes de alto risco de CI-AKI, outros métodos de imagem devem ser considerados
Não classificado
4.3
Intervenções não-farmacológicas para CI-AKI
4.3.1
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, deve ser utilizada uma dose mínima de contraste
Não classificado
4.3.2
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, recomendamos a utilização de agentes de contraste isotónicos ou hipotónicos de iodo em vez de agentes de contraste de iodo hipertónicos
1B
4.4
Controlo da glucose no sangue e apoio nutricional
4.4.1
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, recomendamos a expansão de volume intravenoso com cloreto de sódio isotónico ou solução de bicarbonato de sódio
1A
4.4.2
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, recomendamos não utilizar apenas a reidratação oral
1C
4.4.3
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, recomendamos NAC oral em combinação com cristaloides isotónicos intravenosos
2D
4.4.4
Recomendamos a não utilização de teofilina para a prevenção da CI-AKI
2C
4.4.5
Recomendamos contra a utilização de fenoldopa para a prevenção de CI-AKI
1B
4.5
O papel da hemodiálise ou da hemofiltração
4.5.1
Para pacientes com alto risco de IC-AKI, recomendamos contra o uso profilático de hemodiálise intermitente (IHD) ou hemofiltração (HF) para remover os agentes de contraste
2C
5. diálise para AKI
5.1
Cronologia da terapia de substituição renal para LRA
5.1.1
A RRT deve ser iniciada urgentemente na presença de alterações de volume, electrólito e equilíbrio ácido-base que ponham em risco a vida
Não graduado
5.1.2
A decisão de iniciar a RRT deve ser tomada tendo plenamente em conta a situação clínica, a presença de condições que podem ser corrigidas pela RRT, e as tendências dos resultados laboratoriais, e não apenas com base nos níveis de BUN e creatinina
Não graduado
5.2
Critérios de descontinuação da terapia de substituição renal para LRA
5.2.1
A TSR deve ser interrompida quando já não for necessária (a função renal recuperou o suficiente para satisfazer as necessidades do doente, ou a TSR já não satisfaz os objectivos terapêuticos)
Não graduado
5.2.2
Recomendamos que os diuréticos não sejam utilizados para promover a recuperação da função renal, ou que o curso da TSR ou a frequência do tratamento seja reduzida
2B
5.3
Anticoagulação
5.3.1
Para pacientes com alto risco de CI-AKI, deve ser utilizada uma dose mínima de contraste
Não classificado
5.3.1.1
Recomendamos o uso de anticoagulação durante a RRT se o paciente com LRA não estiver em risco significativo de sangramento ou coagulopatia e não estiver a receber anticoagulação sistémica
1B
5.3.2
Para pacientes que não estão em alto risco de sangramento ou coagulopatia e que não estão a receber anticoagulação sistémica eficaz, temos as seguintes recomendações.
5.3.2.1
Para anticoagulação durante a RRT intermitente, recomendamos a utilização de heparina simples ou de heparina de baixo peso molecular, não devendo ser utilizadas outras medidas anticoagulantes
1C
5.3.2.2
Para anticoagulação em CRRT, recomendamos anticoagulação tópica de citratos em vez de heparina se o doente não tiver contra-indicações para a anticoagulação de citratos
2B
5.3.2.3
Para anticoagulação durante a CRRT em doentes com contra-indicações para a anticoagulação de citratos, recomendamos a utilização de heparina simples ou de heparina de baixo peso molecular em vez de outras medidas de anticoagulação
2C
5.3.3
Para doentes com elevado risco de hemorragia, recomendamos as seguintes medidas de anticoagulação durante a CRRT, se a anticoagulação não estiver a ser utilizada.
5.3.3.1
Para doentes sem contra-indicações de citrato, recomendamos a anticoagulação tópica do citrato durante a CRRT e não devem ser utilizadas outras medidas anticoagulantes
2C
5.3.3.2
Para pacientes com elevado risco de hemorragia, recomendamos que evitem a heparinização tópica durante a CRRT
2C
5.3.4
Para pacientes que desenvolvem deficiência plaquetária induzida por heparina (HIT), toda a heparina deve ser descontinuada e recomendamos o uso de inibidores directos de trombina (por exemplo, argatroban [argatroban]) ou inibidores de factor Xa (por exemplo, danaparoid [danaparoid] ou dalteparina sódica [fondaparinux]) durante a RRT, em vez de outras medidas de anticoagulação
1A
5.3.4.1
Em pacientes com HIT sem insuficiência hepática grave, recomendamos o uso de argatrobano durante a RRT em vez de outros inibidores de trombina ou factor Xa
2C
5.4
Controlo da glucose no sangue e apoio nutricional
5.4.1
Para pacientes com LRA, recomendamos a utilização de um cateter de diálise não capsulado e não sintonizado para RRT, em vez de um cateter sintonizado
2D
5.4.2
As seguintes considerações devem ser tidas em conta ao seleccionar um cateter de diálise de colocação venosa para doentes com LRA: – Primeira escolha: veia jugular interna direita – Segunda escolha: veia femoral – Terceira escolha: veia jugular interna esquerda – Última escolha: veia subclávia (preferência pelo lado do membro dominante)
Não graduado
5.4.3
Recomendamos a colocação de cateteres de diálise guiados por ultra-sons
1A
5.4.4
Recomendamos que, após a colocação de um cateter de diálise interna jugular ou subclávia, seja feita uma radiografia de tórax antes da primeira utilização
1B
5.4.5
Para pacientes de UCI com LRA que requerem RRT, recomendamos que os antibióticos tópicos não sejam utilizados na pele no local de colocação do cateter de diálise não túnel
2C
5.4.6
Para pacientes com LRA que requerem RRT, recomendamos que não sejam utilizados bloqueios antibióticos para prevenir infecções associadas a cateteres de diálise não sintonizados
2C
5.5
Membranas filtrantes para terapia de substituição renal AKI
5.5.1
Para pacientes com LRA, recomendamos a utilização de dialisadores com materiais de membrana biocompatíveis para IHD ou CRRT
2C
5.6
Modalidades de terapia de substituição renal em doentes com LRA
5.6.1
Os pacientes com LRA devem utilizar a RRT contínua e intermitente como um complemento entre si
Não graduado
5.6.2
Para pacientes hemodinamicamente instáveis, recomendamos o uso de CRRT em vez de RRT padrão intermitente
2B
5.6.3
Para pacientes com lesão cerebral aguda ou LRA com outras condições que causam hipertensão intracraniana ou edema cerebral difuso, recomendamos CRRT em vez de RRT intermitente
2B
5.7
Selecção de solução tampão para terapia de substituição renal em doentes com LRA
5.7.1
Ao realizar RRT em pacientes com LRA, recomendamos a utilização de carbonato em vez de tampão de lactato como solução dialisada e de substituição
2C
5.7.2
Para RRT em pacientes com LRA com choque combinado, recomendamos carbonato em vez de lactato como solução dialisada e de substituição
1B
5.7.3
Para RRT em pacientes com LRA com insuficiência hepática combinada e/ou acidose láctica, recomendamos carbonato em vez de lactato
2B
5.7.4
Recomendamos que os fluidos de diálise e de substituição utilizados em doentes com LRA cumpram pelo menos as normas relevantes da Associação Americana de Dispositivos Médicos (AAMI) para a contaminação bacteriana e endotóxica
1B
5.8
Dosagem de terapia de substituição renal para LRA
5.8.1
A dose de RRT deve ser determinada antes do início de cada RRT
Não graduado
Recomendamos uma avaliação frequente da dose de tratamento real para ajustamento
1B
5.8.2
Os objectivos de electrólitos, ácido-base, soluto e equilíbrio de fluidos para a RRT devem satisfazer as necessidades dos doentes
Não graduado
5.8.3
Quando o RRT intermitente ou prolongado é utilizado em pacientes com LRA, recomendamos que se atinja Kt/V 3,9/semana
1A
5.8.4
Ao realizar CRRT em pacientes com LRA, recomendamos um volume de saída de 20 C 25 ml/kg/hr
1A
Isto requer normalmente uma dose prescrita mais elevada de fluido de saída
Não classificado