Em medicina de emergência, é comum encontrar doentes com escoriações superficiais que se deslocaram a um hospital de nível superior para receberem uma injeção contra o tétano depois de as suas feridas terem sido tratadas num hospital comunitário. Será que todas as feridas superficiais necessitam de injecções contra o tétano? Penso que muitas pessoas têm essa dúvida, por isso vamos falar hoje sobre o tétano. O Clostridium tetani está disseminado no ambiente e prolifera em condições de hipoxia. A toxina espasmódica produzida pela morte do clostridium pode ligar-se irreversivelmente a receptores nervosos na medula espinal e no tronco cerebral, etc., e é o principal fator causador da doença, com uma taxa de mortalidade que pode atingir os 10 a 30 por cento. Que feridas podem ser infectadas pelo tétano? Embora o Clostridium tetani esteja amplamente distribuído, apenas uma percentagem muito pequena de feridas desenvolve efetivamente o tétano. As condições para a infeção por tétano são: uma lesão de tecido aberto com uma ferida profunda, invasão por Clostridium tetani a partir do exterior, presença de tecido inactivado na ferida ou isquémia e hipoxia do tecido local. Por conseguinte, a infeção pelo tétano não ocorre normalmente em feridas superficiais. Nas abrasões epidérmicas simples, após um desbridamento atempado, não é necessário tomar uma vacina contra o tétano para profilaxia. Os primeiros sintomas do tétano não são típicos. Se o doente apresentar sintomas típicos como calos, sorriso amargo, abdómen em forma de laje e obstrução respiratória, o diagnóstico é relativamente fácil, mas o estado já é moderado a grave e o prognóstico do doente é frequentemente mau. De facto, os sintomas precursores do tétano são fraqueza generalizada, tonturas, dor de cabeça, fraqueza na mastigação, tensão muscular local, dor de puxão, hiperreflexia, etc. Os doentes apresentam frequentemente dores lombares e nas pernas, ciática, dificuldade em abrir a boca, aumento do tónus muscular, etc., que podem ser facilmente diagnosticados como artrite da articulação temporomandibular, neurite, espondilolistese cervical e lombar. Se o teste do abaixador de língua do doente for positivo (pressionando com força o meio da língua com um abaixador de língua, os dentes do doente parecem imediatamente fechados e mordem o abaixador de língua), deve suspeitar-se fortemente de tétano. Dois princípios da prevenção do tétano – desbridamento completo e profilaxia precoce – têm de ser corrigidos. Uma ideia errada é que alguns médicos só conhecem a profilaxia, mas não o desbridamento em doentes com lesões profundas dos tecidos moles. De facto, o desbridamento dos tecidos moles é muito mais importante do que a profilaxia do tétano e, no limite, a profilaxia do tétano pode mesmo ser dispensada numa lesão dos tecidos moles completamente desbridada. A profilaxia do tétano é necessária 24 horas após a lesão, e a profilaxia precoce, como muitos médicos sabem, é geralmente recomendada dentro de 24 horas, e quanto mais cedo melhor. Muitas pessoas pensam que a profilaxia do tétano já não é relevante para lesões dos tecidos moles com mais de 24 horas. De facto, dependendo do indivíduo, o período de incubação da infeção por Mycobacterium tetani é de 3-21 dias, geralmente 7 dias. De acordo com a sua patogénese, embora a toxina espasmódica se ligue irreversivelmente aos receptores nervosos, a profilaxia é eficaz quando os sintomas ainda não apareceram. Por conseguinte, a profilaxia do tétano é essencial para os doentes que se apresentam ao médico mesmo muito tarde após uma lesão dos tecidos moles. As estratégias de profilaxia do tétano incluem a imunização ativa (antigénio toxoide do tétano) e a imunização passiva (soro antitoxina do tétano e imunoglobulina do tétano). No entanto, a maioria dos doentes que se apresentam no serviço de urgência pode não ter conhecimento de qualquer imunização anterior contra o tétano e, para simplificar, recomenda-se uma injeção de soro de antitoxina tetânica (1500-3000 UI) ou de imunoglobulina tetânica (250 UI). O que devo fazer com uma pessoa que é alérgica ao teste cutâneo da antitoxina tetânica? Se a imunoglobulina humana não estiver disponível neste grupo de doentes no contexto de emergência, pode ser utilizada a dessensibilização clássica do tétano: diluir a dose necessária de antitoxina 10 vezes em soro fisiológico e injetar várias vezes em pequenas doses: começar com 0,2 ml, observar durante meia hora, se não houver reação, injetar 0,4 ml. Continuar a observar, se não houver reação, duplicar a dose para 0,8 ml; continuar a observar, se não houver reação, não é necessária qualquer diluição! Se não houver reação, não é necessário diluir, injetar a dose restante de antitoxina tetânica, um processo que demora cerca de 4 injecções durante um período de 2 horas. Se houver uma reação violenta durante a injeção de uma determinada dose ou se o teste cutâneo do doente for fortemente positivo, a dose deve ser reduzida em cada incremento. O tratamento do tétano é basicamente sintomático, uma vez que a ligação da toxina do tétano aos receptores nervosos é irreversível. O início do tétano dura cerca de 1-2 meses e muitos doentes não duram tanto tempo, o que resulta numa elevada taxa de mortalidade entre os doentes com tétano. Para resumir o tratamento sintomático do tétano, as medidas incluem: bloqueio da produção contínua da toxina, neutralização da toxina livre no soro, controlo dos espasmos tónicos do sistema muscular geral e cuidados gerais de apoio. A base da produção de antitoxina do tétano é o desbridamento completo. Recomenda-se a utilização de antibióticos nos doentes com tétano, uma vez que as feridas das lesões dos tecidos moles nestes doentes não são normalmente desbridadas e são propensas a múltiplas infecções bacterianas. O principal fármaco utilizado para neutralizar as toxinas livres do soro é a antitoxina do tétano já referida, mas a dose utilizada deve ser aumentada para mais de 10 vezes. O controlo da tonicidade muscular generalizada e do espasmo inclui intubação traqueal para controlo respiratório, sedação, bloqueadores nervosos e sulfato de magnésio para aliviar o tónus muscular. Outras medidas sintomáticas incluem: suporte nutricional, uma vez que os doentes com tétano têm necessidades energéticas extremamente elevadas devido aos espasmos musculares persistentes; e heparina de baixo peso molecular para prevenir a trombose venosa.