A pré-excitação é a presença de uma ou mais vias de condução eléctrica anormais (também conhecidas como “bypasses”) entre as aurículas e os ventrículos, para além da via de condução normal (nódulo AV), que pode normalmente ser esclarecida por um ECG simples. A presença ou ausência de “pré-excitação” pode ser determinada por um ECG simples. A pré-excitação está presente em cerca de 0,1-0,3 por cento da população em geral. Alguns doentes com pré-excitação são assintomáticos e são detectados apenas por exame físico, enquanto a maioria dos doentes com pré-excitação é normalmente confirmada por ECG após o início da taquicardia. A pré-excitação requer cirurgia ou não? Muitos doentes terão muitas perguntas, a seguir vou combinar investigação clínica e casos reais para explicar em pormenor, espero poder esclarecer as dúvidas, de modo a não afetar a saúde final por causa de um pequeno problema, porque atualmente, a pré-excitação pode ser completamente curada. Como mencionado anteriormente, a maioria dos pacientes com “pré-excitação” é geralmente confirmada por eletrocardiograma após a ocorrência de taquicardia, ou seja, a manifestação mais comum de “pré-excitação” é detectada devido ao desencadeamento ou participação na taquicardia (a chamada pré-excitação sintomática), que é a forma mais comum e mais comum de taquicardia. A mais comum e típica destas taquicardias é a taquicardia supraventricular paroxística (geralmente não fatal, mas inevitavelmente recorrente, com aumento da frequência e duração dos episódios com a idade), para a qual o consenso clínico é a realização de um procedimento de ablação por cateter para a sua erradicação. Numa pequena percentagem de doentes com pré-excitação, a taquicardia não é uma taquicardia supraventricular típica, mas sim uma fibrilhação auricular atípica ou flutter auricular, o que acaba por ser confirmado por eletrocardiografia; a ablação por cateter é o tratamento preferencial da pré-excitação na maioria destes doentes, mas é necessária uma avaliação exaustiva, sendo que alguns doentes são submetidos a procedimentos apenas para a pré-excitação, enquanto outros necessitam de intervenções adicionais para o flutter auricular ou fibrilhação auricular. Para os pacientes com taquicardia que são “pré-excitados”, as indicações para o tratamento cirúrgico são claras e a maioria dos pacientes é capaz de aceitá-lo com pouca dúvida. O que dizer do doente “pré-excitado” sem taquicardia (que é a população alvo deste artigo: doentes pré-excitados assintomáticos)? Existe uma divergência de opiniões. Muitos médicos acreditavam (e ainda acreditam) que a pré-excitação assintomática (com taquicardia) é benigna, ou seja, não necessita de intervenção. Mas esta é uma visão muito errada. A primeira coisa que deve ficar clara é que a pré-excitação assintomática é, muito provavelmente, apenas uma fase do estado, porque a maioria dos doentes com pré-excitação originalmente assintomática pode desenvolver taquicardia ou outros sintomas, como o aumento do volume cardíaco ou a insuficiência cardíaca, mais tarde, à medida que envelhecem. Nos últimos anos, a comunidade médica tem vindo a prestar mais atenção a esta questão, uma vez que existem muitos casos em que ocorrem complicações muito graves antes de serem levadas a sério, e muitas delas são corrigidas ou mesmo revertidas quando a via de desvio da pré-excitação “assintomática” é removida. Um estudo prospetivo de seguimento publicado em 2012 na Circulation, uma revista cardiovascular internacional de referência, concluiu que, em doentes com pré-excitação com um episódio de taquicardia (sem ablação por cateter), a incidência de arritmia maligna foi de 7% e a incidência de perturbações hemodinâmicas e paragem cardíaca foi de 1,4%. por cento. Um evento arrítmico maligno é definido como um episódio arrítmico potencialmente fatal em que se documenta um episódio sustentado de fibrilhação auricular combinado com uma frequência ventricular mínima pré-excitada (frequência cardíaca) superior a 240 batimentos por minuto; ou um episódio muito rápido de fibrilhação auricular ou de fibrilhação ventricular que resulta numa perda súbita de fluxo sanguíneo efetivo, perturbações hemodinâmicas e paragem cardíaca que requer ressuscitação cardiopulmonar e/ou desfibrilhação eléctrica. Nos doentes com pré-excitação assintomática, tal como nos doentes com pré-excitação sintomática, características como o curto período de condução omitido das vias de bypass (levando a taquicardia, ou seja, um batimento cardíaco muito rápido), taquicardia supraventricular metamorfoseada em fibrilhação auricular e a presença de múltiplas vias de bypass são factores de risco para o desenvolvimento de um evento arrítmico maligno. A incidência de arritmias (que precisam ser corrigidas em minutos ou resultam em morte) foi muito maior nos pacientes com pré-excitação assintomática do que naqueles com pré-excitação sintomática, enquanto não houve diferença significativa na incidência de arritmias malignas. Por outras palavras, em doentes com pré-excitação, aqueles com pré-excitação assintomática tinham maior probabilidade de desenvolver fibrilhação ventricular do que aqueles com pré-excitação sintomática, se não fosse realizada qualquer intervenção. Os factores associados ao desenvolvimento de fibrilhação ventricular foram o encurtamento do período de bypass da pré-excitação (que tende a conduzir a uma frequência ventricular rápida e a perturbações hemodinâmicas que acabam por conduzir à fibrilhação ventricular) e a metamorfose da taquicardia supraventricular em fibrilhação auricular. Assim, embora a presença ou ausência de sintomas tenha um impacto significativo na escolha do tratamento dos doentes com pré-excitação, não é a presença ou ausência de sintomas mas sim as características electrofisiológicas do canal de bypass pré-excitado que afectam o prognóstico do doente. Na nossa prática clínica, encontrámos uma série de doentes que foram confirmados como doentes com pré-excitação assintomática após uma reanimação eficaz devido a eventos arrítmicos malignos súbitos. Estes doentes eram geralmente assintomáticos e não foram submetidos a exames complementares, mas numa determinada situação de stress (por exemplo, após a ingestão de álcool, exercício físico, excitação emocional) ocorreu fibrilhação auricular súbita com pré-transmissão de pré-excitação, choque hipotensivo, desmaio, síncope e outros fenómenos, mas felizmente no final o salvamento foi atempado e, através da reanimação eléctrica de emergência, fora de perigo; depois disso, fizemos uma ablação por radiofrequência, enraizando as vias de derivação de pré-excitação, de modo que os doentes recuperaram. (Para casos específicos, consulte o meu artigo relacionado: “O bypass de pré-excitação mais dominante da história”.) Houve também alguns pacientes jovens que vieram à clínica por causa do aumento do coração, insuficiência cardíaca e incapacidade de andar, e depois foram encontrados como pré-excitados, mas não havia história óbvia de episódios de taquicardia. Mais tarde, o canal de bypass pré-excitação foi eliminado por ablação por radiofrequência e, após anos de acompanhamento, o coração “envelhecido” recuperou a sua vitalidade juvenil, o coração encolheu, a função cardíaca melhorou, a qualidade de vida melhorou e a vida de uma pessoa normal foi restaurada. Um dos meus casos mais memoráveis desde que exerço a profissão há muitos anos é o seguinte: há 8 anos (no final de 2007), Hu, de 20 anos, consultou o médico devido a um coração dilatado. Nessa altura, o ventrículo esquerdo já estava significativamente aumentado para 80 mm (normalmente não mais de 55 mm em pessoas normais com um tamanho corporal normal), acompanhado de um declínio significativo da função cardíaca. Após um exame minucioso, verificou-se que havia pré-excitação e, em seguida, o canal de derivação foi removido por ablação por radiofrequência. Após anos de ajustamento contínuo da medicação, o ventrículo esquerdo de Little Hu recuperou para 56 mm este ano e a sua função cardíaca melhorou significativamente em comparação com a anterior. Isso ocorre porque algumas vias de bypass pré-excitadas crescem em um local especial (especialmente a via de bypass da parede livre direita), para algumas pessoas suscetíveis, é fácil levar à incoordenação das atividades de contração dos ventrículos esquerdo e direito do coração (os dois ventrículos não trabalham juntos, puxando a pele um do outro, aumentando a carga sobre o coração) e, a longo prazo, será como um elástico que é esticado excessivamente e finalmente perde sua elasticidade, o que acabará por levar ao aumento do coração, declínio da função cardíaca e até mesmo afetar a vida do paciente. Do que precede, mesmo que os doentes com pré-excitação não apresentem quaisquer sintomas de taquicardia, existem ainda mais riscos de arritmia maligna, especialmente o risco de fibrilhação ventricular é muito superior ao dos doentes com pré-excitação sintomática, e alguns doentes com pré-excitação assintomática também apresentam aumento do volume cardíaco, hipoplasia cardíaca e outras complicações. Então, como é que evitamos que isto aconteça e como é que aconselhamos o tratamento? Recomenda-se que os doentes com pré-excitação assintomática sejam submetidos, em primeiro lugar, a um exame completo de ecografia cardíaca para detetar eventuais anomalias estruturais e, se não houver intervenção para a pré-excitação, é necessário um acompanhamento regular com ecografia cardíaca para evitar um aumento grave do coração sem o saber e atrasar o tratamento. Em segundo lugar, o ECG deve ser seguido regularmente. Se houver “pré-excitação intermitente” (ou seja, nem todos os ECG mostram pré-excitação), a maioria dos casos é de “baixo risco”, e os ECG relevantes devem ser preservados (recomenda-se a fotocópia, uma vez que o papel do ECG tende a descolorar e não aparece bem) e o doente deve ser vigiado quanto a taquicardia. Os sintomas de taquicardia devem ser monitorizados (uma vez que podem ser assintomáticos no início, mas muitas pessoas desenvolverão um historial de taquicardia mais tarde) e seguidos por um cardiologista. Se o ECG for consistentemente “pré-excitado”, recomenda-se a realização de um ECG de esforço. Se a pré-excitação desaparecer durante o exercício (indicando que a pré-excitação tem um período refratário longo, mas baixo), isto sugere que o doente pode ser um doente de “baixo risco” e pode ser seguido regularmente. Se a pré-excitação durante o exercício persistir, recomenda-se a consideração da eletrofisiologia de estimulação transesofágica ou da eletrofisiologia intracardíaca. Destes, a eletrofisiologia intracardíaca é a mais precisa e é um procedimento minimamente invasivo, de baixo risco, em regime de internamento, que permite uma avaliação eficaz da função de condução das vias de bypass pré-excitadas, a medição de parâmetros electrofisiológicos relevantes e a determinação da presença ou ausência de múltiplas vias de bypass. Após o exame eletrofisiológico, é possível conhecer as características electrofisiológicas dos canais colaterais pré-excitados, com base nas quais se podem determinar as vantagens e desvantagens da ablação, tendo em conta as características do estado do doente e outros factores, e decidir qual o passo seguinte da estratégia terapêutica. De um modo geral, se o exame eletrofisiológico já tiver sido realizado, recomenda-se geralmente a realização direta de um tratamento de ablação por radiofrequência para remover o excesso de trato de bypass pré-excitado através de ablação por radiofrequência, de modo a evitar a necessidade de exame eletrofisiológico ou tratamento de ablação por radiofrequência novamente na futura ocorrência de taquicardia. Além disso, há questões que não estão relacionadas com o facto de haver ou não risco de paracentese de pré-excitação, nomeadamente o facto de a presença de paracentese de pré-excitação afetar o exame físico escolar, o exame físico laboral e a capacidade reprodutiva, sendo mais acentuada em pessoas mais jovens. Dado que a ablação por cateter é atualmente muito eficaz na cura da pré-excitação (basicamente, não existe pré-excitação que não possa ser ablacionada) e os riscos associados ao procedimento são, na verdade, muito reduzidos, muitos jovens optam por se submeter à ablação por cateter após o exame médico para remover as vias colaterais extra da pré-excitação e não deixar quaisquer restrições à sua escolaridade, emprego e outros aspectos da sua vida. Em resumo, em alguns pacientes, a pré-excitação não leva necessariamente à taquicardia supraventricular, a chamada “pré-excitação assintomática” (mas muito provavelmente apenas temporariamente assintomática), mas se a pré-excitação existe, há certos efeitos: 1) aumento do risco de fibrilação ventricular (arritmia fatal), 2) desenvolvimento posterior de fibrilação atrial com pré-excitação, etc. O risco de arritmia maligna aumenta, 3) afecta o exame médico para a escola e o emprego e 4) afecta a organização do parto. Embora o velho ditado diga “a pele do cabelo do corpo, recebida pelos pais, não se atreva a destruir”, mas este bypass de pré-excitação não é uma coisa boa, mas é ou causa de problemas, com o atual nível de cuidados médicos, este excesso será removido, o coração será mais saudável, a qualidade de vida também melhorará. Em suma, recomenda-se que a pré-excitação seja tratada com intervenções agressivas, sem se deixar desnecessariamente exposto a tantos riscos.