O carcinoma hepatocelular é um tumor maligno comum de malignidade extremamente elevada, com a maior incidência na Ásia e África onde o vírus da hepatite é endémico; contudo, a incidência de carcinoma hepatocelular na América do Norte e Europa tem vindo a aumentar nos últimos anos. Embora alguns pacientes tenham apenas tumores muito pequenos que são completamente removidos cirurgicamente, o prognóstico de sobrevivência pós-operatória a longo prazo ainda é pobre. Nos últimos anos, tem havido uma proliferação de marcadores moleculares de prognóstico biológico combinados com indicadores clínicos, e ainda não há nenhum estudo comparando a capacidade preditiva destes marcadores moleculares, pelo que esta revisão fornece uma revisão detalhada dos actuais modelos preditivos e rótulos moleculares.
1. Sistema de estadiamento e prognóstico do carcinoma hepatocelular
Actualmente, os sistemas de encenação baseados em parâmetros clínicos têm um valor preditivo limitado para o prognóstico. A fim de melhorar a capacidade preditiva dos sistemas de estadiamento clínico, muitos investigadores exploraram diferentes preditores integrados nos modelos, e surgiram cerca de 10 sistemas de estadiamento prognóstico, incluindo principalmente estadiamento do TNM, estadiamento do cancro do fígado Vauthey simples, estadiamento da melhoria da metástase tumoral Izumi, estadiamento do sistema CLIP, estadiamento do sistema de índice prognóstico CUPI, e estadiamento do sistema de índice prognóstico CUPI. Estabelecimento do sistema de índice prognóstico do CUPI, estabelecimento do sistema JIS, estabelecimento do BCLC, estabelecimento do sistema francês e assim por diante.
O sistema de encenação Okuda tem sido amplamente utilizado pela sua simplicidade e fiabilidade e ainda é considerado o sistema de encenação mais bem sucedido, enquanto a encenação TNM tem sido muito bem sucedida na encenação de cancros que não o carcinoma hepatocelular. Assim, diferentes grupos de investigação desenvolveram vários sistemas de estadiamento melhorados, por exemplo, o CUPI acrescentou características clínicas tais como ascite e sintomas ao estadiamento do TNM, mas este modelo baseia-se em pacientes chineses com cancro do fígado, a maioria dos quais são co-infectados com o vírus HBV, e tais características limitam a sua ampla aplicação.
Takanishi comparou os sistemas de estadiamento actualmente disponíveis e verificou que o CLIP tem bom desempenho para a previsão do prognóstico, mas alguns investigadores acreditam que o estadiamento CLIP não é significativo para a orientação do tratamento pós-operatório.Jorge A comparou sete sistemas de estadiamento através do acompanhamento prognóstico de 239 pacientes com carcinoma hepatocelular pós-operatório e verificou que o estado clínico, tamanho do tumor, função hepática e tratamento eram factores independentes que afectavam o prognóstico do tumor. Descobriram que o sistema BCLC incluía todos os factores e tinha o melhor desempenho para esta coorte.
Em conclusão, as vantagens de diferentes sistemas de estadiamento, a combinação de diferentes factores que influenciam o prognóstico e a procura de factores prognósticos mais eficazes ainda são promissoras para o trabalho clínico.
2. Micro-ambiente hepático local e prognóstico
O microambiente local do fígado é uma estrutura de tecido complexa, incluindo uma variedade de células, células Ito, células Kupffer, células endoteliais, células imunitárias, etc.; incluindo uma variedade de moléculas, citocinas, componentes de matriz extracelular, factores de crescimento, etc. Todas as células e moléculas formam uma rede complexa de interacções, e muitos destes factores podem tornar-se factores de prognóstico.
2.1 Carcinoma hepatocelular infiltrando linfócitos e recidiva metastática
Os doentes com carcinoma hepatocelular têm frequentemente um historial de infecção pelo HBV ou HCV, um historial de cirrose, e outros antecedentes. Há frequentemente uma grande infiltração de linfócitos nos tecidos paracancerosos, enquanto que a infiltração de linfócitos no tumor é frequentemente menor do que no peri-tumor. Outros estudos descobriram que as células T reguladoras do tumor ou do sangue periférico (Treg) estão associadas à invasão tumoral, e que as células T reguladoras reduzem a acção das células T effector e facilitam a fuga imunitária do tumor. O desequilíbrio de células T reguladoras e células T citotóxicas dentro dos tumores do carcinoma hepatocelular é também esperado que seja um factor prognóstico eficaz.
Kobayashi et al. descobriram que as células Treg eram significativamente mais elevadas em tecido canceroso do que em tecido hepático não canceroso em doentes com HCC, sugerindo que a infiltração de Treg no carcinoma hepatocelular pode suprimir a imunidade tumoral e que a infiltração elevada de células Treg nos tumores é um preditor de pior prognóstico.
2.2 Factores imunoinflamatórios e recidiva metastática
Em 2006, Budhu A et al. usaram o perfil de expressão genética do tecido paraneoplásico do carcinoma hepatocelular para rastrear um conjunto de genes relacionados com a imunidade inflamatória que poderiam prever com precisão metástases tumorais com uma precisão superior a 90%. desequilíbrio tem implicações importantes na previsão do prognóstico tumoral.
Os 17 perfis de expressão de citocinas poderiam ser usados como factores prognósticos independentes em comparação com outros indicadores de prognóstico clínico, e sugeriram que existem perfis de expressão de citocinas dominantes distintos em diferentes microambientes metastáticos potenciais do fígado, e a mudança do microambiente do estado anti-inflamatório para a imunossupressão pode promover a metástase tumoral. No entanto, este resultado não foi validado a nível proteico em grandes amostras. Entretanto, alguns estudos revelaram também a relação entre alterações de citocinas e recidiva tumoral e metástase. TNF-α e IL-1β são ambos mais elevados em doentes com CHC do que em indivíduos normais, e estes dois factores são também aumentados no período peri-canceroso.
3. Factores genéticos e alterações genómicas e prognóstico
3.1 Predição de genes únicos ou múltiplos combinados
Mann CD [16] resumiu as alterações fisiológicas actuais associadas à malignidade ou prognóstico do carcinoma hepatocelular: oncogenes, oncogenes, índice de proliferação, telomerase, reguladores da apoptose, angiogénese, moléculas de adesão, proteínas associadas ao estroma, etc. Está provado que é impossível prever com precisão o prognóstico do carcinoma hepatocelular através da expressão de um único gene, e só combinando vários genes em conjunto para construir um modelo de previsão é que podemos melhorar a precisão do prognóstico.
3.2 Instabilidade genómica e metilação do ADN
Da instabilidade cromossómica e da instabilidade dos microssatélites ao polimorfismo de nucleótido único (SNP), a instabilidade genética tornou-se uma ferramenta importante para o prognóstico clínico, e os SNPs estão amplamente presentes no genoma e são, na sua maioria, alterações dimórficas, que têm grandes vantagens como preditores. pan et al. aplicaram a hibridação genómica comparativa para estudar as alterações cromossómicas totais em 158 doentes com cancro do fígado relacionado com o VHB, e descobriram que a aquisição de 1q21-23 e 8q de número de cópias estava associada à progressão precoce do carcinoma hepatocelular, e a aquisição de 3q como alteração genómica tardia estava associada à recidiva do tumor e ao mau prognóstico geral.
Usando CGH, Qin Lunxiu et al. compararam 10 pares de alterações genómicas em tumores primários e metástases e descobriram que a supressão de 8p era um evento importante em doentes com CHC propensos a metástases. Kusano et al. também demonstraram que a redução do número de cópias 8p e a amplificação 11q13 estavam associadas a um mau prognóstico em doentes com carcinoma hepatocelular e que a alteração do número de cópias de ADN poderia ser um factor de prognóstico independente.
Chan et al. encontraram a supressão do alelo do cromossoma 8p em 60 pacientes com carcinoma hepatocelular, sugerindo que deve haver perda ou inactivação de genes supressores do tumor nesta região. Além disso, os investigadores descobriram que as deleções heterozigóticas localizadas neste local, tais como D8S298 e D1S199, estavam associadas à recidiva pós-operatória em pacientes em fase inicial e podiam ser um novo preditor.
3.3 Polimorfismos e prognóstico de nucleotídeos únicos
Em 2007, Wu Liming et al. descobriram que três loci polimórficos C1236T, G2677A/T e C3435T de MDR1 (Multi-drug resistance gene) estavam associados à recorrência em doentes após transplante hepático para carcinoma hepatocelular. .
SNP692CG portadores do promotor AFP tinham níveis significativamente mais elevados de AFP sérico, e este genótipo foi associado à progressão do HCC. dharel et al. 2006 analisaram 435 genótipos MDM2 SNP309 em doentes japoneses com cancro do fígado associados ao HCV e descobriram que SNP309 GG era um correlato independente da progressão do HCC.
Além disso, Kato descobriu que certos SNP loci estavam associados à susceptibilidade ao carcinoma hepatocelular por estudo, e os SNPs e haplótipos de SCYB14, GFA1, e CRHR2 podiam ser usados como biomarcadores para prever a progressão do CHC em pacientes infectados pelo HCV.
3.4 Perfil de expressão genética e prognóstico do carcinoma hepatocelular
A previsão molecular da recidiva tumoral permite aos clínicos identificar com maior precisão os pacientes com diferentes tipos de prognóstico e decidir quais os pacientes a dar a terapia adjuvante. Vários estudos identificaram perfis de expressão relacionados com a previsão de recidiva metastática do cancro do fígado, sendo o primeiro deles Iizuka et al. Outros estudos representativos surgiram, mas existe ainda um grande desacordo entre modelos moleculares para se sobreporem e validarem uns aos outros.
Em 2006, Ho et al. obtiveram um perfil de expressão de 14 genes que distinguia com precisão 18 carcinomas hepatocelulares no grupo de treino, 10 dos quais tinham invasão vascular e 8 sem; este modelo também teve um efeito preditivo independente no prognóstico em 35 pacientes com doença de fase I.
Por exemplo, se o fenótipo molecular do tumor de um paciente for semelhante ao perfil de expressão dos hepatoblastos fetais, sugere um mau prognóstico. Lee et al. descobriram que os perfis de expressão das células precursoras do fígado poderiam identificar um grupo de doentes com mau prognóstico, sugerindo que este subconjunto de doentes pode ter tido origem em células precursoras do fígado.
Além disso, as tentativas de previsão do prognóstico tumoral estão a generalizar-se, e os estudos de perfis de expressão de diferentes subtipos podem sugerir a procura de novos marcadores de previsão tumoral que podem acelerar a tradução clínica dos resultados dos testes.
3.5 MicroRNAs relacionados com a metástase
Em 2008, Anu e Jia HL et al [27] aplicaram pela primeira vez microRNA microarray para construir um perfil de expressão metastático contendo 20 miRNAs, que foi validado em 110 casos adicionais de HCC e confirmado como significativamente associado à sobrevivência e recorrência tumoral, e este perfil de expressão podia facilmente identificar os doentes com carcinoma hepatocelular propensos à metástase ou recorrência. Em 2009, Sun et al. descobriram que o microRNA-26 podia ser usado como rótulo de prognóstico para metástase pós-operatória de carcinoma hepatocelular e a sua expressão podia prever o prognóstico dos doentes em terapia com interferão.
4. Expressão, perfil proteico e prognóstico das proteínas
Microarrays de proteínas ou microarrays de anticorpos, proteómica quantitativa e tecnologias multidimensionais de identificação quantitativa de proteínas enriqueceram muito os estudos de expressão, modificação e função das proteínas. Nos últimos anos, a proteómica tem outras aplicações no rastreio de marcadores de diagnóstico e prognóstico de CHC. Hsp70, Hsp27 e GRP78 foram identificados como marcadores de diagnóstico de HCC; HSPA9 foi associado à metástase de HCC, sugerindo que poderia ser utilizado como marcador para prever a recidiva precoce do tumor (sensibilidade 90,9%; especificidade 71,4%).
5. Rotulagem e prognóstico molecular intra-soro
Até à data, a AFP continua a ser a biomolécula mais importante como preditor de recorrência pós-operatória, enquanto vários indicadores estão disponíveis para a complementar ou substituir. Devido à reprodutibilidade limitada dos microarrays, os indicadores rastreados por chips genéticos ou proteómicos ainda necessitam de uma maior validação antes de serem aplicados na clínica. A detecção de rótulos moleculares no sangue é mais aceitável para os pacientes e não é limitada em número, e os marcadores moleculares serológicos são promissores para permitir a detecção de recidivas a tomar a dianteira na aplicação clínica.
Os componentes do sangue incluem principalmente células componentes do sangue, várias proteínas e outras pequenas moléculas de ADN circulante, RNA, miRNA, etc. Estudos demonstraram que a proteína sérica reactiva C, os níveis de interleucina 18, e os níveis de DNA livre de soro são significativamente elevados em doentes com CHC, e os seus níveis correlacionam-se com a sobrevivência global do doente, e todas estas moléculas podem ser preditoras eficazes. 2006 Renning descobriu que ao testar o ADN plasmático circulante em 79 casos de CHC, 20 doentes cirróticos, e 20 controlos saudáveis antes da cirurgia, os níveis de ADN plasmático circulante e o microsatélite D8S258 poderiam ser usados como indicador de prognóstico para CHC, quase simultaneamente Wong et al. relataram uma maior taxa de recorrência em doentes com níveis elevados de concentração de albumina do sangue periférico e mRNA AFP.
Muitos factores de risco ambientais ou genéticos associados ao desenvolvimento do carcinoma hepatocelular foram elucidados, mas os mecanismos moleculares da metástase e da recorrência do HCC ainda não estão claros. Contudo, estes indicadores recentemente descobertos estão ainda longe da aplicação clínica, e como melhorar os métodos de rastreio e seleccionar marcadores de prognóstico estáveis e específicos continua a ser a tarefa principal da investigação actual do cancro do fígado.