A doença de Graves é uma doença auto-imune da tiróide, também conhecida como tóxica A doença de Graves é uma doença auto-imune da tiróide, também conhecida como bócio tóxico, bócio difuso com hipertiroidismo, e o termo clínico hipertiroidismo é usado para se referir ao hipertiroidismo de Graves.
(i) Patogénese.
A perturbação do equilíbrio imunitário no hipertiroidismo de Graves, que é uma manifestação da doença auto-imune da tiróide, e a produção de anticorpos receptores da tirotropina pelos linfócitos B do doente, são causas importantes desta doença, e são também a razão pela qual esta doença é sempre recorrente.
(ii) Manifestações clínicas.
As principais manifestações são a hipertiroidemia e o aumento da excitação simpática, tais como: palpitações, medo de calor, suor excessivo, ansiedade, irritabilidade, hiperfagia, perda de peso, tremores de mão, fraqueza, olhos salientes, aumento da frequência de fezes, insónia, febre, e edema dos membros inferiores. De acordo com a observação clínica, medo do calor, suor excessivo, emaciação, taquicardia e arritmia são sintomas comuns de hipertiroidismo.
Em detalhe, as principais alterações no corpo durante o hipertiroidismo são
1. energia anormal e metabolismo de substâncias: aumento da taxa metabólica basal, febre irritável, transpiração excessiva e perda de peso, etc. A decomposição do glicogénio hepático e do glicogénio muscular é acelerada, o açúcar no sangue é aumentado e a tolerância à glicose é anormal, muitas vezes acompanhada de diabetes.
2. perturbações do metabolismo da água e do sal: as hormonas da tiróide promovem a diurese e aumentam a excreção de potássio, facilitando a ocorrência de paralisias periódicas hipocalémicas. A paralisia hipocalémica no hipertiroidismo caracteriza-se pelo início súbito de flacidez bilateral dos membros inferiores, mas uma resposta sensorial normal do nervo. Ocorre geralmente à noite ou de manhã cedo. O nível de potássio é baixo, mas a recuperação é rápida com a suplementação de potássio. Em casos graves, os músculos respiratórios estão paralisados e a respiração é difícil, o que pode ser fatal se não for tratado prontamente.
3. sistema cardiovascular: a hormona tiróide excita os nervos simpáticos do músculo cardíaco e aumenta o efeito das catecolaminas.
4. sistema mental e nervoso: excitação dos músculos nervosos pelas hormonas da tiróide, nervosismo, irritabilidade, tremores das mãos, aumento da excitabilidade dos nervos das plantas, hipertiroidismo, etc.
5. sistema digestivo: as hormonas da tiróide aumentam a motilidade intestinal, aumentam o apetite, aumentam os movimentos intestinais, diarreia indigestiva, má absorção de nutrientes, etc.
Proptose e sinais oculares são sinais importantes do hipertiroidismo de Graves: quando Graves descreveu a doença pela primeira vez, propôs três sinais principais: proptose, inchaço das unhas e edema mucinoso em frente da tíbia. A proptose pode ser unilateral ou bilateral. Hipertiroidismo e proptose podem ocorrer simultaneamente, ou o hipertiroidismo pode ocorrer após a oftalmopatia. Em alguns casos, apenas se manifesta a proptose com função tiroideia normal, que se chama oftalmopatia de Graves com função tiroideia normal, também conhecida como doença oftalmológica de Graves.
7. edema mucinoso restrito da região tibial anterior: edema mucinoso dos tecidos moles da região tibial anterior, pele áspera, hiperpigmentação, espessamento dos tecidos moles, e sem dor de pressão. É normalmente bilateral e simétrico. É um sinal mais característico do hipertiroidismo de Graves e tem significado diagnóstico, mas nos últimos anos é menos comum clinicamente.
(iii) Diagnóstico.
Sintomas de hipermetabolismo e excitação simpática: medo do calor, suor excessivo, desperdício e sintomas cardiovasculares, ou seja, a presença de tirotoxicose, são manifestações clínicas comuns do hipertiroidismo.
2. o aumento do sangue T3, T4, FT3, FT4 e a diminuição do TSH são bases importantes para o diagnóstico da tirotoxicose.
3. os sinais incluem bócio, proptose e edema mucinoso pré-tibial. um positivo destes, combinado com um positivo 1 ou 2 acima, é uma base importante para o diagnóstico do hipertiroidismo de Graves.
4. o aumento da absorção de 131 iodo pela tiróide e o aumento difuso da absorção de imagens nucleares da tiróide são importantes para o diagnóstico do hipertiroidismo de Graves.
5. anticorpos positivos da tiróide do sangue apoiam o diagnóstico de doença auto-imune da tiróide (hipertiroidismo de Graves).
6. outros testes: o ultra-som da glândula tiróide pode ser utilizado como referência.
(iv) Tratamento.
Existem três tipos de tratamento para o hipertiroidismo: medicação anti-tiroidismo, 131 iodo e cirurgia. cada um dos três métodos tem as suas próprias características e vantagens e desvantagens, e não existe um perfeito. O método mais tradicional é a tiroidectomia subtotal, para a qual o cirurgião que inventou o procedimento recebeu o Prémio Nobel em 1909. 131 medicação iodada e anti-tiróide foram subsequentemente estabelecidos, com a US Food and Drug Administration a aprovar o propylthiouracil e 131 iodo como tratamentos para o hipertiroidismo em 1947 e 1951, respectivamente. Actualmente, a cirurgia da tiróide é geralmente utilizada apenas quando a glândula tiróide é enorme levando a sintomas de pressão significativos ou quando o hipertiroidismo é acompanhado por nódulos suspeitos de cancro da tiróide; o hipertiroidismo é geralmente tratado internamente.
1. medicação anti-tiróide.
Os medicamentos anti-tiróide ainda são a primeira linha de tratamento para o hipertiroidismo, devido à sua fácil aplicação e melhor efeito clínico. No entanto, têm um longo curso de tratamento, uma elevada taxa de recaídas após a descontinuação (taxa de remissão a longo prazo <50%) e efeitos secundários tais como danos no fígado, rins e imagem sanguínea.
Os agentes antitiróides clínicos comuns são isopyrazoles (methimazole, tapazole) e tioureas (propylthiouracil).
Os mecanismos farmacológicos incluem: inibição da actividade da peroxidase da tiróide; inibição da activação do iodeto, afectando a iodinação dos resíduos de tirosil; inibição da iodinação do MIT; e inibição do acoplamento da tirosina iodada para produzir hormonas da tiróide.
Curso terapêutico: Com tabazol, por exemplo, a dose inicial de 10mg 3 vezes por dia é gradualmente reduzida até que os níveis sanguíneos de hormonas da tiróide estejam normais e os sintomas clínicos sejam aliviados. Como demora duas semanas a libertar a hormona da tiróide armazenada na glândula tiróide e a semi-vida plasmática do T4 é de 7 dias, o efeito do fármaco é visto na sua maioria em cerca de 4 semanas. O período de redução é de aproximadamente 2-3 meses, dependendo da condição. Dose de manutenção 5-10mg/dia. Duração total do tratamento 1,5-2 anos.
É comum os doentes tomarem medicação anti-tiróide durante vários anos sem parar, o que pode levar a danos hepáticos e hipocelularidade, pelo que deve ser evitado um longo curso de tratamento. Em casos de recaída, é melhor mudar para 131 tratamentos com iodo se a recaída ainda for possível com medicamentos antitiróides. As recaídas após tratamento com um medicamento antitiróide (por exemplo, tabazol) e a mudança para outro antitiróide (por exemplo, propiltiol) são frequentemente insatisfatórias e o tratamento com 131 iodo é preferível.
Durante o tratamento do hipertiroidismo, deve ser dada atenção ao uso de drogas adjuvantes como a melhoria do ritmo cardíaco, a protecção do quadro sanguíneo, a protecção da função hepática e dos glicocorticóides. Para o hipertiroidismo grave, a solução de Lugol pode ser usada para controlar o hipertiroidismo durante um período de tempo.
2. 131 terapia com iodo.
Indicações: As indicações para 131 tratamentos com iodo no estrangeiro são simplesmente uma, nomeadamente que a doença sofrida é o hipertiroidismo de Graves. Como 131 tratamentos com iodo para o hipertiroidismo de Graves se tornam mais populares e intensivos, as indicações na China serão ainda mais simplificadas. Actualmente, é mais provável que escolhamos 131 tratamentos com iodo nos seguintes casos: doentes com má eficácia ou recidivas repetidas de medicamentos antitiróides, doentes com longa duração de doença ou doentes de meia idade ou idosos, doentes com alergia ou outras reacções adversas a medicamentos antitiróides, hipertiroidismo de Graves combinado com perturbações hepáticas, hipertiroidismo de Graves combinado com leucopenia ou trombocitopenia, hipertiroidismo de Graves combinado com doenças cardíacas, doentes com contra-indicações à cirurgia ou elevado risco de cirurgia, doentes com história de cirurgia ao pescoço ou irradiação externa, etc.
Contra-indicações: gravidez e lactação, hipertiroidismo de Graves com diagnóstico ou alta suspeita de cancro da tiróide (quando a cirurgia é o tratamento preferido). A idade não é uma contra-indicação.
Características: método simples, eficácia definitiva, alta taxa de cura, baixa taxa de recorrência, redução significativa do volume da tiróide, seguro e não invasivo, custo de tratamento mais baixo e alto benefício.
1) Preparação antes de 131 tratamentos com iodo
A. Parar de tomar medicamentos e alimentos que afectam a eficácia de 131 tratamentos com iodo durante 2 semanas: os medicamentos incluem medicamentos anti-tiróides, comprimidos de tiroxina, perclorato, meios de contraste contendo iodo, etc.; os alimentos referem-se principalmente a frutos do mar ricos em iodo.
B. Investigações especializadas e testes sistémicos relacionados: níveis de hormona tiróide, níveis de hormona estimuladora da tiróide, anticorpos relacionados com a tiróide, ultra-som da tiróide (para determinar o peso da glândula tiróide, que é necessário para a fórmula de 131 doses de iodo), taxa de absorção da tiróide e meia-vida efectiva (que é necessária para a fórmula de 131 doses de iodo e também é útil para o diagnóstico diferencial), imagens estáticas da tiróide (para estimar o peso da glândula tiróide, que também é útil para o diagnóstico diferencial). É também útil para o diagnóstico diferencial.
C. Uma história detalhada da doença actual, história passada, história familiar, etc. e um exame físico cuidadoso da tiróide, olhos, coração, pulmões, fígado, baço, membros, etc., devem ser realizados.
D. O consentimento informado do paciente deve ser assinado.
2) Cálculo da dose de 131 iodo a administrar
A dose de 131 iodo deve ser administrada de acordo com o princípio da optimização individual e existem actualmente várias fórmulas de cálculo, sendo as principais
① o método da dose fixa, o
② Cálculo da actividade de 131 iodo com base na dose absorvida necessária para atingir o alvo terapêutico tiroideia ou a quantidade planeada de 131 iodo necessária por grama de tiroideia.
A maioria dos especialistas na América do Norte acredita que o objectivo de 131 tratamentos com iodo para o hipertiroidismo de Graves é o hipotiroidismo e, por conseguinte, o método da dose fixa é utilizado principalmente, para adultos administrados mais de uma vez.
O cálculo requer geralmente a determinação de três parâmetros importantes: peso da tiróide (ou volume da tiróide), taxa máxima de absorção da tiróide (ou taxa de absorção de 24 horas) e meia-vida efectiva. A taxa máxima de absorção da tiróide é geralmente um valor calculado, pelo que algumas fórmulas utilizam a taxa de absorção de 24 horas em vez da taxa máxima de absorção de 131 iodo. A dose absorvida pela tiróide é mais frequentemente escolhida para ser 100 Gy, e a quantidade planeada de 131 iodo necessária por grama de tiróide é mais frequentemente escolhida para ser 100 μCi. Embora o método de cálculo passe por mais etapas experimentais e cálculos finos, o índice de sensibilidade do paciente ao tratamento não pode ser estimado com precisão, o que é a principal razão para as grandes diferenças de eficácia após tratamento em pacientes com vários parâmetros semelhantes.
3) Método de administração de medicamentos
Para assegurar uma absorção adequada de 131 iodo pelo paciente, é aconselhável administrar 131 iodo oralmente com o estômago vazio, ou após 2 horas após uma refeição, e além disso, comer apenas 2 horas após a ingestão de 131 iodo.
4) Ajuste da 131 dose de tratamento de iodo
Independentemente do método de dosagem utilizado, a 131 dose de iodo pode ser ajustada antes do tratamento, com referência aos seguintes factores
Factores para aumentar a dose de 131 iodo: glândula tiróide grande e dura; velhice, longa história de doença, maus resultados com medicação anti-tiróide a longo prazo; meia-vida curta e eficaz; tratamento de iodo de 131 primeiro grau pobre ou ineficaz; hipertiróide de Graves com comorbilidades como a doença cardíaca hipertiróide e a miopatia hipertiróide.
Factores para reduzir a dose de 131 iodo: idade jovem, história curta, glândula tiróide pequena; aqueles que não foram submetidos a qualquer tratamento ou que recaíram após a cirurgia; aqueles que tiveram um sucesso significativo com o primeiro 131 tratamento com iodo mas não conseguiram uma remissão completa; aqueles que têm uma meia-vida longa e eficaz.
5) Avaliação da eficácia de 131 iodo-terapia e acompanhamento de pacientes
A eficácia de 131 iodo no tratamento do hipertiroidismo de Graves é positiva, com uma taxa de remissão geral de 50-80% e uma taxa efectiva global de 95% num único tratamento. A eficiência global de 131 tratamentos com iodo é elevada em comparação com outros métodos de tratamento e tem uma elevada relação custo-eficácia. Os sintomas e sinais de hipertiroidismo não se resolvem imediatamente após 131 tratamentos com iodo, mas normalmente começam a resolver-se 2-3 semanas após o tratamento, com sintomas a desaparecerem e os níveis de hormonas da tiróide a voltarem gradualmente ao normal por volta dos 3-6 meses.
Em cerca de 25% dos doentes, o hipertiroidismo piora após o tratamento e resolve-se gradualmente após 3-4 semanas. Os pacientes podem ser acompanhados durante 1 ano a 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a ingestão de 131 iodo. Isto inclui alterações nos níveis séricos da hormona tiroidiana, trabalho do sangue, função hepática e sinais e sintomas de hipertiroidismo.