O mecanismo de formação morfológica dos glóbulos vermelhos anómalos urinários Zhu Xianggang, Departamento de Nefrologia, Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Pequim Actualmente, acredita-se geralmente que os mecanismos possíveis são: (i) os glóbulos vermelhos são danificados por extrusão através da membrana glomerular com alterações patológicas; (ii) os glóbulos vermelhos são afectados pelo filtrado tubular renal com alterações contínuas no pH e pressão osmótica: na hematúria nefrogénica, porque os próprios glóbulos vermelhos estão danificados, a sua morfologia já se alterou, e por isso são altamente susceptíveis a aberrações morfológicas causadas por alterações no pH e pressão osmótica do filtrado tubular. alterações no pH e osmolalidade do filtrado tubular renal e são, portanto, altamente susceptíveis a aberrações morfológicas. Na hematúria não-renal, não há nenhuma premissa de extrusão de glóbulos vermelhos através da membrana glomerular, e os glóbulos vermelhos fluem através do filtrado tubular durante um curto período de tempo e são por isso menos afectados por alterações no pH e osmolalidade do filtrado, de modo a que a morfologia dos glóbulos vermelhos permaneça normal ou ligeiramente alterada de uma forma homogénea. A hematúria é um sinal clínico comum no tracto urinário. Dependendo da quantidade de hemorragia, pode ser dividida em (i) hematúria visual e (ii) hematúria microscópica. Clinicamente, a hematúria microscópica em episódios transitórios ou intermitentes é sobretudo fisiológica; se a hematúria for persistente, é indicativa de alterações patológicas. O exame microscópico da urina continua a ser um item importante nas investigações clínicas de rotina devido à sua facilidade de amostragem e, em particular, à sua capacidade de detectar perturbações urológicas numa fase precoce. I. O conceito de hematúria Um esfregaço de sedimento centrífugo convencional é classificado como hematúria microscópica se mais de 3 a 5 glóbulos vermelhos forem vistos em cada campo de alta ampliação após exame de 10 campos de visão a 400x de ampliação. De facto, um certo número de eritrócitos urinários também estão presentes na urina humana normal. O número de eritrócitos na urina normal tem sido observado de forma inconsistente por diferentes autores. (i) expressos por alta ampliação são: 0-2/HPF, 3-5/HPF, 1-8/HPF, etc. (ii) Expresso como 12h de contagem de eritrócitos de urina com Addis (1926): <425.000/12h; outros: <600.000/12h (equivalente a 2/HPF ou 5000/ml de urina), etc. (iii) Expresso como contagem de glóbulos vermelhos de urina 24h, com 1,2×106/24h urina, <1,0×106/24h urina, etc. ④ Expresso em glóbulos vermelhos por ml de urina, existem: <8000/ml, <5000/ml; 500-5000/ml, crianças <14000/ml de urina, etc. Qualquer coisa acima do intervalo acima é considerada hematúria patológica. Morfologia dos eritrócitos na urina 1. A hematúria renal refere-se à presença de ① alterações no tamanho, ② morfologia anormal, e ③ alterações na distribuição e conteúdo da hemoglobina nos eritrócitos. A presença de pelo menos duas ou mais morfologias de glóbulos vermelhos na hematúria renal é também conhecida como hematúria polimórfica ou não-homogénica. Kohler descobriu que os eritrócitos equinocíticos têm uma morfologia específica e são portanto facilmente identificáveis pelo observador, com um número > Kohler concluiu também que, na unidade renal, tais equinócitos só estão presentes quando ocorre hemólise e quase nunca são vistos em indivíduos saudáveis ou em doenças não-renais. Hematúria não-nefrogénica refere-se a um padrão morfológico consistente de glóbulos vermelhos normais predominantemente monomórficos e, em alguns casos, células serrilhadas ou células sombra que podem ser ligeiramente alteradas por factores como o pH urinário ou a osmolalidade. Actualmente, acredita-se geralmente que os mecanismos possíveis são: (1) os glóbulos vermelhos são danificados por extrusão através da membrana glomerular patologicamente alterada; (2) os glóbulos vermelhos são afectados pelo filtrado tubular, que varia em pH e osmolalidade: na hematúria nefrogénica, porque os próprios glóbulos vermelhos são danificados, a sua morfologia já está alterada e são, portanto, susceptíveis a alterações no pH e osmolalidade do filtrado tubular e sofrem Aberrações morfológicas. Na hematúria não nefrogénica, a premissa de que os eritrócitos são danificados por extrusão através da membrana glomerular não existe, e os eritrócitos fluem através do filtrado tubular durante um curto período de tempo e são, portanto, menos afectados por alterações no pH e na pressão osmótica do filtrado, pelo que a morfologia dos eritrócitos permanece normal ou ligeiramente alterada em termos de homogeneidade. A importância de diferenciar a hematúria nefrogénica da não-nefrogénica ①Nephrogenic hematúria: Uma vez que os testes de rastreio tenham estabelecido a hematúria nefrogénica porque esta envolve principalmente lesões parenquimatosas renais, as investigações posteriores envolvem normalmente tubos de proteína da urina, testes de função renal e biópsias renais. (2) Hematúria não-renal: Uma vez estabelecida, outras investigações centrar-se-ão na cistoscopia e na TC, etc. As principais doenças de hematúria renal são: glomerulonefrite membranosa, nefropatia IgA, nefropatia lúpica, nefrosclerose focal, vasculite sistémica, amiloidose renal, etc. As principais doenças de hematúria não-renal são: cálculos renais, tumores uretrais, hipertrofia prostática, etc. Os critérios de diagnóstico da hematúria nefrogénica e não nefrogénica: não existe uma definição definitiva, com vários autores a definirem de forma diferente. Alguns consideram 80% dos glóbulos vermelhos heterogéneos como sendo nefrogénicos, enquanto mais de 90% dos glóbulos vermelhos de forma homogénea normal são não nefrogénicos. A maioria dos autores considera os eritrócitos anómalos acima de 75% como sendo nefrogénicos e <20% como sendo não nefrogénicos. V. Resumo A identificação de eritrócitos é facilitada pela microscopia de contraste de fase, desde que seja utilizada uma amostra fresca de urina. Roth preserva amostras de urina com Thimerosal (timerosal), o que mantém a morfologia do eritrócito na amostra intacta durante pelo menos 3 dias, permitindo assim a sua utilização em testes de rotina para melhorar o diagnóstico precoce da glomerulonefrite. Em conclusão, a morfologia eritrocitária da urina é clinicamente importante para a identificação precoce de doenças renais e não-renais.