A disfunção eréctil (DE) é a incapacidade persistente do pénis de alcançar ou manter uma erecção suficiente para uma relação sexual satisfatória durante um período de três meses ou mais. A medicina tradicional define a disfunção eréctil peniana como “impotência” na medicina tradicional chinesa. A impotência é causada pelo fracasso do fogo que dá vida, deficiência do fígado e rins, ou por medo, depressão ou estagnação de qi e sangue, e é um tipo de impotência que se manifesta principalmente pela incapacidade do pénis de se levantar durante as relações sexuais, de levantar mas não firme ou firme mas não o suficiente para completar as relações sexuais. As causas e factores de risco da disfunção eréctil do pénis são complexas e geralmente o resultado de múltiplos factores. A erecção do pénis é uma actividade vascular complexa sob regulação neuroendócrina, e esta actividade requer uma estreita coordenação de factores neurológicos, endócrinos, vasculares, do corpo cavernoso peniano e psicológicos, e é afectada por doenças sistémicas, nutrição e drogas, etc. Anormalidades em qualquer destes aspectos podem levar à DE. I. Etiologia psicológica Muitas publicações nacionais e internacionais relatam que as perturbações psicopatológicas podem levar à DE. O stress psicológico está estreitamente relacionado com a DE, tais como incompatibilidade diária entre marido e mulher, falta de conhecimento sexual, más experiências sexuais, trabalho ou pressão económica, compreensão incorrecta das campanhas mediáticas, ansiedade e depressão devido ao medo de doenças e efeitos secundários dos medicamentos receitados, e factores ambientais. Da mesma forma, a disfunção eréctil como factor psicológico também pode causar depressão, ansiedade e sintomas somáticos. Estudos experimentais em ratos demonstraram que a hiperexcitabilidade simpática do sistema nervoso durante a ansiedade é uma causa importante de DE psicogénica. Tem sido relatado que a DE psicogénica pode não ser uma desordem puramente funcional e que o hipotálamo pode estar envolvido na patofisiologia da DE psicogénica, e que pode haver mecanismos etiológicos e fisiopatológicos subjacentes não reconhecidos da DE psicogénica. As doenças psiquiátricas são também uma causa comum de DE, tais como os doentes esquizofrénicos, a incidência de DE pode atingir os 16%-78%, e as suas causas são complexas e diversas, a gravidade dos sintomas psiquiátricos do doente e a disfunção sexual estão positivamente correlacionadas. A incidência de DE endócrina em pacientes com disfunção eréctil com hormonas sexuais séricas anormais tem sido relatada como sendo de 16,1%. (i) Hipogonadismo: a produção de testosterona pelas gónadas masculinas (testosterona) é um factor importante na erecção peniana normal, e qualquer desordem que resulte em níveis mais baixos de testosterona no sangue prejudica quase inevitavelmente a função eréctil. Os pacientes com hipogonadismo primário têm uma lesão testicular e reduziram a testosterona sérica com elevado LH ou/e FSH, daí o termo hipogonadismo hipergonadófico. A maioria dos pacientes deste grupo tem um grave comprometimento irreversível da função testicular. Os factores congénitos incluem a síndrome de Crohn e a anencefalia bilateral; os factores adquiridos incluem lesões gonadais e doenças sistémicas. Os pacientes com hipogonadismo secundário têm lesões no hipotálamo ou hipófise, com redução do LH, FSH e testosterona, também conhecido como hipogonadismo hipogonadotrópico. Os factores congénitos incluem deficiência selectiva de GnRH, deficiência selectiva de LH, síndrome de gonadotropina congénita; os factores adquiridos incluem lesão (trauma, doença de enfarte, tumores, cirurgia, radioterapia, etc.), excesso de hormonas exógenas ou endógenas (andrógenos, estrogénios, glicocorticóides, hormona de crescimento, tiroxina), hiperprolactinemia (idiopática, farmacológica, tumores), etc. Síntese reduzida ou acção deficiente dos andrógenos: várias doenças genéticas raras devido a deficiências nas enzimas que reduzem a síntese de testosterona, resultando em malformações genitais à nascença ou masculinização inadequada. 5α – anormalidades de andrógenos redutores ou falta de receptores andrógenos causam insensibilidade aos andrógenos. As manifestações clínicas da síndrome da insensibilidade aos andrógenos podem variar desde a infertilidade ao hermafroditismo. (ii) Perturbações da tiróide: a tiroxina anormal pode alterar a função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e causar ED. aumento da secreção de estradiol e redução da depuração dos seus metabolitos em doentes hipertiróides aumenta os níveis séricos de estradiol e diminui a resposta da testosterona ao hCG. O desejo sexual hipoactivo em doentes hipertiróides pode estar relacionado com o efeito hipermetabolico da tiroxina e a supressão da função celular intersticial devido ao elevado estradiol em circulação. Além disso, a DE também pode ocorrer em doentes hipotiróides, que têm níveis reduzidos de testosterona sérica. A DE também pode ocorrer no hipotiroidismo primário com aumento da prolactina sérica. (iii) Outras perturbações endócrinas: os níveis da hormona de crescimento sérico são elevados na acromegalia, a libido e a função eréctil são reduzidos em 50% dos pacientes, o seu LH sanguíneo é reduzido, e a resposta do LH ao GnRH é diminuída, sugerindo uma insuficiência hipotalâmico-hipofisária. A prolactina sérica elevada em doentes com acromegalia pode explicar parcialmente o seu hipogonadismo. Os doentes com síndrome de Cushing têm níveis elevados de cortisol sérico, inibindo a secreção de LH e diminuindo os níveis séricos de testosterona, o que também pode causar hipogonadismo secundário e DE. Terceiro, as causas metabólicas As doenças metabólicas que levam à DE são mais comuns na diabetes, com taxas de incidência tão elevadas como 30%-70%, duas a cinco vezes mais elevadas do que em doentes não diabéticos. A incidência de DE aumenta significativamente à medida que os pacientes diabéticos envelhecem e a duração da doença aumenta. As alterações fisiopatológicas devidas à diabetes são complexas e incluem uma variedade de factores tais como neurovasculares, mas, na sua essência, são ainda os factores endócrinos que podem desempenhar um papel de iniciação. Em pacientes com diabetes, podem ocorrer vários graus de alterações funcionais, orgânicas ou neurotransmissoras nos nervos autonómicos e somáticos, bem como nos nervos periféricos. A diabetes também pode causar anomalias na membrana branca do corpo cavernoso do pénis, principalmente sob a forma de aumento da espessura do envelope, perda da estrutura ondulada do colagénio, e diminuição da conformidade do corpo cavernoso devido ao grande número de fibras de colagénio proliferantes entre o corpo cavernoso e o músculo liso, ou seja, diminuição da função diastólica cavernosa. Anormalidades no metabolismo lipídico são também factores de risco importantes para a DE, cujos mecanismos não estão bem estabelecidos. Pode envolver alterações na estrutura e função vascular, células endoteliais, músculo liso e nervos, etc. A hiperlipidemia está mais estreitamente associada à DE em homens com mais de 40 anos de idade. A maioria dos estudos concluiu que a dislipidemia afecta o fluxo sanguíneo arterial peniano de duas formas principais: primeiro, leva à aterosclerose de grandes vasos sanguíneos como a artéria ilíaca interna, artéria púbica interna e artéria peniana, o que reduz o fluxo sanguíneo para as artérias penianas; segundo, danifica as células endoteliais dos vasos sanguíneos e afecta o relaxamento do músculo liso vascular durante a erecção. Quarto, etiologia vascular A função vascular normal é a base para a erecção fisiológica do pénis. As lesões vasculares são a principal causa de DE, representando quase 50% dos pacientes com DE, e com o aumento da incidência da idade masculina tem um aumento significativo na tendência. A DE arterial é uma causa comum de DE em homens com mais de 40 anos de idade. As causas arteriais de DE incluem qualquer doença que possa levar à redução do fluxo sanguíneo nas artérias cavernosas do pénis, tais como: aterosclerose, lesão arterial, estenose arterial, desvio das artérias púbicas e função cardíaca anormal. A hipertensão e o desenvolvimento de disfunção eréctil partilham factores de risco comuns. Quase todos os factores de risco que podem levar à hipertensão, como o tabagismo, a hiperlipidemia e a obesidade, podem aumentar a incidência de DE. A prevalência de DE venosa é também elevada, representando aproximadamente 25-78% dos pacientes com DE, incluindo a fuga venosa devido à redução do músculo liso na membrana branca e nos seios cavernosos do pénis. As causas comuns de lesões venosas incluem a hipoplasia venosa congénita, o comprometimento da função das válvulas por várias causas (degeneração venosa em idosos, tabagismo, traumatismo e diabetes podem causar disfunção oclusiva após danos venosos), afinamento da membrana branca cavernosa, ramos de tráfego venoso anormais e shunts anormais resultantes do tratamento cirúrgico de erecções penianas anormais. Os dados clínicos e morfológicos sugerem que a fuga venosa aumenta com a idade. V. As doenças neurológicas DE podem ser causadas por lesões do cérebro, medula espinal, nervos cavernosos, nervos púbicos e terminações nervosas, pequenas artérias e receptores no corpus cavernosum, com diferentes mecanismos fisiopatológicos devido aos diferentes locais de lesão. (a) Doenças do sistema nervoso central: doenças do cérebro tais como acidentes cerebrovasculares, doença de Parkinson, tumores, epilepsia, demência senil e psicose orgânica podem causar disfunção central hipotalâmica, ou sobrepressão central da medula espinal e causar DE. Muitas doenças da medula espinal e do sistema nervoso central são frequentemente complicadas pela DE, a DE é apenas uma de uma variedade de disfunções causadas por lesões extensas do sistema nervoso central, estas anomalias funcionais através de Doenças a nível da medula espinal, tais como espinha bífida, hérnia de disco, cavitação da medula espinal, tumores e esclerose múltipla podem afectar as vias nervosas aferentes e eferentes, levando a disfunções. (ii) Lesão da medula espinal: a DE devido à lesão da medula espinal depende da extensão da lesão e da localização da lesão. Após uma lesão completa da medula espinal superior, 95% dos doentes têm uma erecção (erecção reflexa), enquanto apenas 25% dos doentes com uma lesão completa da medula espinal inferior retêm a função eréctil (erecção psicológica); contudo, com uma lesão incompleta, mais de 90% dos doentes em ambos os grupos retêm a função eréctil. Pensa-se agora que a via simpática no segmento toracolombar pode transmitir o impulso eréctil psicogénico, e uma vez que apenas 25% dos doentes com uma lesão completa da medula espinal inferior obtêm uma erecção através da via simpática, é evidente que os neurónios parassimpáticos sacrais são o centro eréctil mais importante. (iii) Lesão ou lesões do nervo periférico: fracturas pélvicas, cirurgia no colorectum, bexiga, próstata e outros órgãos podem danificar os nervos cavernosos ou púbicos, perturbando as vias nervosas e causando disfunção eréctil. A neuropatia periférica, como a diabetes, o alcoolismo crónico e as carências vitamínicas podem também causar neuropatia, que pode afectar as terminações nervosas cavernosas e causar a falta de neurotransmissores. A disfunção eréctil sensorial causada por danos nos nervos somatossensoriais pode resultar numa erecção nocturna normal que começa com uma resposta normal à estimulação sexual mas não mantém uma erecção firme. A disfunção eréctil autónoma causada por danos do nervo parassimpático, por outro lado, é prejudicada em todos os tipos de erecções. Sexto, etiologia das drogas Nos últimos anos tem havido um aumento gradual da consciência das drogas que causam a DE, mas o mecanismo ainda não é compreendido. Algumas das drogas que podem causar DE estão listadas no Quadro 1. Outras etiologias: anomalias anatómicas ou estruturais do pénis, tais como micropénis e curvatura do pénis, podem levar à DE; pacientes com tumores sofrem frequentemente de ansiedade, depressão ou sintomas como dor e febre associados a tumores, e alguns tumores podem secretar hormonas, afectando assim o metabolismo endócrino e levando à DE; insuficiência renal crónica pode levar ao hipogonadismo e à DE; o varicocele primário é susceptível de ser um factor de risco de disfunção eréctil. Um factor de risco para a disfunção eréctil, com os seus factores psicológicos secundários, pode também ser uma causa psicológica de disfunção eréctil. A síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (OSAHS) causa ainda mais hipoxemia intermitente e fragmentação do sono, que a longo prazo pode levar a danos em vários órgãos-alvo do corpo, tais como a hipertensão, a doença isquémica do coração e o AVC. Estes, por sua vez, são factores de risco para a DE, sugerindo uma possível ligação entre os dois em termos de patogénese. Na China, 121 casos de disfunção eréctil do pénis após a vasectomia foram relatados, e a maioria é considerada como DE psicológica. VIII. Etiologia mista Normalmente, a DE é uma manifestação de diferentes processos patológicos de múltiplas doenças, ou seja, a DE pode ser causada por uma ou mais doenças e outros factores. Geralmente, tais como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, traumas, lesões cirúrgicas e outras doenças primárias, bem como factores psiquiátricos, medicamentos, estilo de vida e sociais e ambientais. Várias doenças e factores causadores levam à ocorrência de DE através das suas vias diferentes ou comuns. Nove, os factores de risco de DE e o envelhecimento masculino estão estreitamente relacionados com os inquéritos epidemiológicos dos Estados Unidos mostram que a prevalência de menos de 40 anos de idade é de apenas 1%-9%, enquanto a prevalência de 60-69 anos de idade aumentou para 20%-40%, quando a idade aumentou para 79-80 anos de idade, a prevalência de até 50%-75%. Factores de estilo de vida como o tabagismo, alcoolismo, inactividade física e irregularidade sexual, bem como a obesidade, aterosclerose, diabetes, hipertensão e doenças metabólicas dislipidémicas, depressão, sintomas do tracto urinário inferior (LUTS) e hiperplasia benigna da próstata (BPH) são factores importantes no início precoce e na gravidade da doença. Muitos medicamentos utilizados para tratar a hipertensão e distúrbios mentais são também capazes de causar a DE.