A isquemia miocárdica ou lesão pode ocorrer durante a circulação extracorpórea intra-operatória e as operações cirúrgicas. Por conseguinte, a monitorização da isquemia miocárdica ou lesão durante o período perioperatório é muito importante e afecta o sucesso ou fracasso da cirurgia e o prognóstico a longo prazo dos pacientes. No passado, CK e CK-MB foram utilizados como indicadores de lesão miocárdica em cirurgia cardíaca perioperatória [1], mas a sua sensibilidade ou especificidade é baixa e a sua utilização não é ideal na prática. Nos últimos anos, a CTnT tem sido amplamente utilizada em cardiologia como um índice de isquemia miocárdica e de especificidade da lesão. Neste artigo, observámos as mudanças dinâmicas da CK, CK-MB e cTnT no período perioperatório de pacientes com CRM, e explorámos inicialmente o valor da cTnT na determinação da lesão miocárdica.
Dados clínicos e métodos
1. materiais Havia 22 pacientes de cirurgia eletiva neste grupo, 18 homens e 4 mulheres, com idades entre os 45-72 anos. Todos os pacientes tinham um historial de angina de peito recorrente, 14 deles tinham um historial de enfarte do miocárdio, e o enfarte foi de 2 meses a 8 anos a partir do momento da cirurgia. Um caso tinha um historial de trombose cerebral. Havia 16 casos de hipertensão, 4 casos de diabetes mellitus, 8 casos de hiperlipidemia, 3 casos de lesões de 2 ramos, 20 casos de lesões de 3 ramos e 1 caso de tumor combinado da parede ventricular. A função cardíaca foi de grau 2-3 em todos os doentes. A média da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo foi de 0,68.
Todos os pacientes deixaram de tomar aspirina 1 semana antes da cirurgia e foram utilizados medicamentos cardiovasculares até ao dia da cirurgia, com valium oral 0,1-0,2mg/kg de manhã, escopolamina intramuscular 0,3mg e morfina 10mg. /kg, fentanil 10-15mg/kg por via intravenosa e entubado através da traqueia à vista simples oral. Durante as etapas importantes da operação, tais como antes da incisão cutânea, antes da esternotomia e antes da CEC, foi administrado um total de 10-20mg/kg de fentanil, enquanto o isoflurano foi inalado para manter a anestesia, e 3-5mg/kg de isoproterenol foi bombeado por via intravenosa durante a CEC. A pressão arterial foi monitorizada dinamicamente durante todo o procedimento e foi utilizado um cateter de 6 lúmen Swan-Ganz para monitorizar a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar, a pressão capilar pulmonar e o débito cardíaco contínuo.
3. circulação extracorporal e protecção miocárdica Foi utilizada a máquina de circulação extracorporal Sarns com oxigenador de membrana (D703). 500-1500ml de hemodinano, 500ml de solução de Ringer, 250ml de manitol 20% e 2 milhões de UI de peptidase foram utilizados como soluções de pré-carga, com uma pré-carga total de 1800-2800ml. 3 milhões de UI de peptidase foram utilizados antes e durante a transferência. após o pinçamento aórtico através de infusão de sangue frio (15°C) de raiz aórtica solução de paragem de elevado potássio (sangue: solução de paragem 4:1)
Infusão repetida de solução batente de sangue frio com baixo teor de potássio após 15-20 minutos. A circulação extracorporal foi naturalmente arrefecida utilizando um tubo de perfusão pré-cheio, com temperatura nasofaríngea 36,2-32,2°C e temperatura anal 36,6-33,2°C, com uma taxa de reaquecimento de 0,2°C/min. Tempo de CEC 131,78±23,48 min, tempo de bloqueio aórtico 84,45±23,84 min. fluxo arterial 40-70 ml/kg/min, e pressão arterial transmedial 40- 104 mmHg. 104mmHg.
CK, CK-MB e cTnT foram medidos pelo método colorimétrico usando o instrumento bioquímico Beckman com valores padrão de 40-200 IU/L e 0-10 IU/L, respectivamente. cTnT foi medido pelo método alemão Boehringer
O valor de cTnT foi determinado por imunoensaio enzimático de anticorpos duplos utilizando o sistema e kit de imunoensaio enzimático totalmente automatizado Es33 fornecido por Mannheim, Alemanha, e o padrão no nosso laboratório era <0,2ng/kg.
Resultados
Vinte e dois pacientes deste grupo completaram o procedimento com sucesso e os pacientes recuperaram bem após a cirurgia. O número médio de derivações foi de 3,27 por caso.
Os valores medianos de CK, CK-MB e cTnT estavam todos dentro da gama normal antes da CEC, e os três valores aumentaram significativamente imediatamente após a CEC e às 24 horas, sendo a CK a mais significativa às 24 horas de pós-operatório e os dois valores restantes os mais significativos no período pós-operatório imediato.
Além disso, contámos o número de casos em que cada parâmetro estava acima do limite superior do normal antes e depois da CEC e encontrámos uma proporção muito elevada de CK e cTnT elevados, sem diferença significativa entre os dois, e uma taxa inferior de CK-MB positiva, com uma diferença significativa em comparação com os outros dois grupos, p<0,01.
Desde que a OMS listou a elevação dinâmica das enzimas cardíacas CK e CK-MB como um dos três principais indicadores de diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio nos anos 60, as enzimas cardíacas têm desempenhado um papel importante no diagnóstico de lesão miocárdica, e o seu grau de aumento pode reflectir com maior precisão a extensão da lesão miocárdica [1]. Contudo, enzimas cardíacas como a CK e a CK-MB não são específicas do coração, mas estão também presentes no citoplasma do músculo esquelético e do músculo liso do tracto gastrointestinal, pelo que, quando há lesão do tecido extracardíaco, as concentrações sanguíneas destas enzimas cardíacas também podem ser aumentadas em diferentes graus, tornando-as menos específicas para o diagnóstico de lesão miocárdica.
Em 1987, Cummins [2] e outros no Reino Unido relataram pela primeira vez a determinação das concentrações de cTnT do miocárdio periférico para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, o que atraiu a atenção generalizada de estudiosos no país e no estrangeiro. Estudos recentes confirmaram que o cTnT tem uma especificidade miocárdica e não é afectado por trauma, sendo um dos marcadores mais específicos e sensíveis para o diagnóstico de lesão miocárdica, com uma especificidade de 100% e uma sensibilidade de mais de 90%[3].
CK, CK-MB e cTnT encontravam-se na sua maioria dentro do intervalo normal antes da CEC nos nossos pacientes, provavelmente devido a uma preparação pré-operatória adequada, controlo estável da doença, aplicação de medicamentos pré-operatórios adequados e indução e manutenção seguras e perfeitas da anestesia. A CK-MB mediana, embora tenha aumentado após a CEC, não atingiu o critério diagnóstico de 10 IU/L na maioria dos casos, sugerindo que não reflecte sensivelmente a lesão miocárdica no tempo relativamente curto após o trauma.
O cTnT aumentou significativamente imediatamente e 24 horas após a CEC, com valores medianos de 0,53 ng/ml e 0,45 ng/ml, respectivamente, que podem estar relacionados com bloqueio aórtico intra-operatório, isquemia miocárdica, lesão de reperfusão miocárdica após abertura aórtica, e manipulação cirúrgica directa do miocárdio. Os valores de cTnT não diminuíram significativamente após 24 horas e devem continuar a ser monitorizados intensivamente.
A literatura relata que o cTnT começa a subir 4-6 horas após o enfarte agudo do miocárdio [3]. Nas nossas observações clínicas, foi detectado um aumento significativo de cTnT imediatamente após o fim da CEC (ou seja, 2 horas após o início da CEC), o que por um lado indica que o cTnT aparece mais cedo no sangue em comparação com a CK-MB; por outro lado, pode estar relacionado com o “efeito de lavagem” após a abertura da aorta [4].
A TnT ancora toda a troponina ao protimócito, a TnC é carregada negativamente e liga iões de cálcio, a TnI transmite a informação sobre a ligação de TnC e iões de cálcio ao protimócito, causando uma mudança conformacional neste último, e desvinculando a sua acção (TnI). A sequência de aminoácidos da TnC é muito semelhante no músculo cardíaco e esquelético, contudo, as sequências de aminoácidos N-terminais da TnT e TnI são diferentes em ambos, e foram preparados anticorpos monoclonais específicos para cTnT e cTnI em conformidade[3] para a determinação de cTnT e cTnI no músculo cardíaco.
Dois doentes tiveram valores de CK anormalmente elevados às 24 horas, em doentes que foram submetidos a hemostasia cardíaca aberta 8h no pós-operatório e em doentes que se descobriu terem uma fractura esternal 24 horas mais tarde. Por conseguinte, apreciamos que a CK, embora não seja um indicador específico de lesão miocárdica perioperatória, pode ser usada como indicador de monitorização do grau de trauma perioperatório.
O cTnT é um indicador sensível para o diagnóstico de lesão miocárdica perioperatória em CRM, aparece cedo no sangue e é específico para o miocárdio. O cTnT também pode ser usado em estudos de CRM na protecção miocárdica e tem valor promocional.
Com o desenvolvimento da tecnologia de ensaio, os dispositivos de ensaio à beira do leito de cTnT têm sido utilizados em aplicações clínicas, que são simples, rápidas e práticas[5]. Em combinação com o imunoensaio enzimático, tem o potencial de ser utilizado no futuro para monitorização dinâmica da lesão miocárdica intra-operatória e determinação do prognóstico do doente.