I. O que é a cirurgia da epilepsia?
A cirurgia de epilepsia é um tipo de cirurgia cerebral que é utilizada para parar ou reduzir o número de convulsões que se tem e/ou a sua gravidade. As convulsões são explosões descontroladas de actividade eléctrica entre as células nervosas do cérebro, que podem causar-lhe
Mudanças na consciência
Músculos descontrolados (os seus músculos podem contrair-se)
Sensações anormais
Anormalidades emocionais
Comportamento anormal
O principal objectivo da cirurgia de epilepsia é reduzir o número de convulsões e a gravidade das convulsões, ou, idealmente, ser livre de convulsões.
Em segundo lugar, quais são as opções cirúrgicas para controlar as convulsões?
Remoção (excisão cirúrgica) da parte do cérebro na área onde a convulsão começou (foco epileptogénico).
Interrupção da comunicação das células nervosas no cérebro para impedir que as convulsões se espalhem para outras áreas do cérebro.
Utilização de um laser para aquecer e matar células nervosas e tecidos na área onde a convulsão começou.
Implantação robótica assistida de dispositivos do tipo pacemaker e eléctrodos que enviam sinais eléctricos para bloquear ou interromper a actividade de convulsões na sua origem.
Terceiro, quando é que as pessoas com epilepsia necessitam de cirurgia?
A cirurgia de epilepsia é geralmente considerada quando
As apreensões não são controladas por drogas antiepilépticas. (Pode ouvir esta condição descrita como epilepsia resistente a drogas ou epilepsia refractária a drogas. Tecnicamente, isto significa que pelo menos dois medicamentos foram experimentados e não controlam bem as convulsões).
Não se pode tolerar os efeitos secundários dos medicamentos anti-epilépticos.
As terapias dietéticas, tais como a dieta cetogénica, não têm ajudado a controlar bem as convulsões.
As convulsões são frequentes, graves e nervosas, e podem ocorrer acidentes com risco de vida.
A cirurgia também pode ser recomendada se as convulsões forem causadas por uma condição não epiléptica, tal como um tumor cerebral ou hemangioma cavernoso cerebral.
IV. Que tipos de pacientes são mais adequados para a cirurgia de epilepsia?
A cirurgia de epilepsia é mais bem sucedida naqueles que
Pacientes cujas convulsões começam e ficam numa área do cérebro.
Pacientes em que a cirurgia pode ser realizada em segurança sem causar danos novos ou adicionais à memória, fala, visão, ou movimento.
V. Que testes são necessários para determinar se a cirurgia de epilepsia é apropriada?
Os médicos avaliam todas as pessoas (crianças e adultos) que estão a ser consideradas para a cirurgia de epilepsia com um exame pré-operatório. Os objectivos do exame pré-operatório são
Determine se estes testes podem funcionar em conjunto para determinar em que ponto do seu cérebro a convulsão está a começar.
Determinar se a área de tecido cerebral que foi determinada como sendo o “foco epiléptico” pode ser removida em segurança ou se o “foco epiléptico” pode ser bloqueado em segurança de outras áreas do cérebro.
Determinar que funções neurológicas importantes estão localizadas perto da área do cérebro onde a convulsão começou.
Para ajudar a prever o resultado após a cirurgia – a probabilidade de uma redução do número ou gravidade das convulsões ou a cessação das convulsões.
Existem normalmente dois níveis de testes pré-operatórios. A primeira fase envolve uma avaliação de exame não invasiva. A segunda fase do exame pré-operatório avalia-se como invasiva e requer cirurgia. O médico da sua equipa cirúrgica determinará quais os testes adequados para si.
1. A primeira fase de testes inclui.
Electroencefalograma (EEG): Este é o teste de mais rotina realizado em todos os pacientes que têm ou são suspeitos de ter epilepsia. O seu médico de epilepsia coloca eléctrodos no seu couro cabeludo para medir a actividade eléctrica. O seu epileptologista utiliza um EEG para diagnosticar epilepsia, localizar onde as convulsões começaram no seu cérebro, e determinar se as convulsões estão localizadas ou espalhadas por todo o seu cérebro. Um EEG pode não registar crises em tempo real (algumas pessoas com epilepsia não têm crises durante a monitorização do EEG), mas uma actividade cerebral anormal pode ainda indicar a possibilidade de uma crise e localizar o início de uma crise no seu cérebro.
Vídeo EEG de longo alcance: Esta é uma versão “melhorada” de um EEG convencional. Terá de ser hospitalizado durante alguns dias enquanto a sua medicação anti-convulsiva é normalmente descontinuada. Este teste capta as suas convulsões no EEG, enquanto um vídeo sincronizado capta os seus movimentos durante a convulsão. Esta informação ajuda a determinar onde começam as convulsões e como estas afectam o seu funcionamento cerebral.
Tomografia por emissão de positrões (PET): Este exame mede a função cerebral em todas as áreas do cérebro. Pode ajudar a determinar onde começam as convulsões, mesmo que não esteja a ter convulsões. Os epileptologistas podem utilizá-lo em conjunto com a RM (ressonância magnética), a que chamamos PET-MRI.
Tomografia computorizada por emissão de fóton único (SPECT): Este exame pode ser realizado quando se está no hospital para monitorização de vídeo EEG de longo alcance. Se tiver uma convulsão durante um EEG vídeo de longo alcance, pode haver um aumento do fluxo sanguíneo na área onde a convulsão começou. um SPECT scan cerebral pode ver a área de aumento do fluxo sanguíneo no cérebro como um auxílio para localizar onde a convulsão começou no seu cérebro.
Avaliação neuropsicológica e ressonância magnética funcional: Os testes neuropsicológicos avaliam as suas capacidades linguísticas, função da memória e outras capacidades de aprendizagem. Este teste é utilizado como base de referência para medir e comparar alterações em itens neuropsicológicos relevantes antes e depois da cirurgia. A RM funcional testa a actividade cerebral durante o desempenho de funções cognitivas tais como a memória ou a leitura, o que ajuda o neurocirurgião a compreender que áreas do seu cérebro controlam estas funções.
Teste Wada: Este teste envolve a injecção de medicamentos nas suas artérias carótidas (artérias carótidas), um lado de cada vez. O medicamento põe um hemisfério do seu cérebro a dormir durante um a cinco minutos enquanto o seu médico testa a sua fala e memória no outro hemisfério (desperto). Este teste ajuda a determinar que lado do seu cérebro é dominante nas funções neurológicas (linguagem, etc.).
2. Exame de Fase II
A segunda fase da avaliação do exame envolve um procedimento em que os eléctrodos são colocados na superfície do cérebro ou dentro do tecido cerebral, que está mais próximo da localização da convulsão do que os eléctrodos colocados na superfície do couro cabeludo (o exame feito na primeira fase).
? Colocação dos eléctrodos: Com base nos resultados do exame da Fase I, o seu neurocirurgião coloca os eléctrodos directamente na superfície da sua área específica do cérebro. Outra opção (ou adição) é colocar fios com eléctrodos no interior do seu cérebro e em áreas pré-determinadas, com cada eléctrodo a registar a actividade cerebral ao longo de todo o comprimento do fio.
EEG estereotáxico (SEEG): Este teste envolve colocar eléctrodos no tecido cerebral a diferentes profundidades do cérebro – em áreas pré-determinadas e em áreas circundantes associadas a convulsões – para criar uma visão 3D do início e da propagação da actividade de convulsões.
Mapeamento funcional do cérebro (Mapeamento): Após o seu médico ter identificado as áreas de convulsões, uma breve estimulação eléctrica através de eléctrodos colocados no seu cérebro ajuda a mapear áreas funcionais importantes do cérebro. O objectivo deste teste é esclarecer se as áreas de convulsões e as áreas chave das funções cerebrais se sobrepõem. Isto garante a segurança da ressecção cirúrgica e reduz o impacto na função neurológica após a cirurgia.
VI. Quais são os procedimentos cirúrgicos específicos para o tratamento da epilepsia?
Existem vários tipos de cirurgia de epilepsia, incluindo.
1. Ressecção cirúrgica
Numa ressecção, o neurocirurgião remove uma parte específica do seu cérebro, possivelmente removendo tecido cerebral na área onde a convulsão começou ou removendo tecido cerebral anormal que causou a convulsão. Existem vários tipos de ressecções, incluindo
Ressecção da lesão: Este procedimento envolve a remoção de lesões, tais como tumores, hemangiomas cavernosos, e malformações arteriovenosas, que podem causar convulsões.
Lobotomia: Este procedimento envolve a remoção de um lóbulo (parte do cérebro). Cada lado do cérebro é dividido em quatro lóbulos – o frontal (frente da cabeça), o temporal (acima da orelha), o parietal (acima da área temporal) e o occipital (atrás da cabeça). Durante uma lobectomia, o neurocirurgião remove a parte do cérebro onde a convulsão começa. A lobectomia temporal é o tipo mais comum de cirurgia de epilepsia.
Lobectomia múltipla: Este procedimento envolve a remoção da totalidade ou de partes de dois ou mais lóbulos do cérebro. Considere este procedimento apenas se não tiver nenhuma função significativa nestas áreas lobares.
Hemisferectomia: Este procedimento envolve a remoção ou a desconexão de um hemisfério do cérebro. “Desconectar” significa cortar as fibras que comunicam entre os lobos esquerdo e direito do cérebro. Este procedimento é normalmente feito apenas quando as convulsões são graves e incontroláveis.
2. Desconexão cirúrgica
Estes procedimentos envolvem desligar a área do cérebro que produz convulsões do restante tecido cerebral normal.
Calosotomia do corpus: Este procedimento envolve desligar o corpus callosum. O corpus callosum é o feixe principal de fibras que liga os dois hemisférios do cérebro. Este procedimento é considerado quando se iniciam convulsões graves e frequentes de um lado do cérebro e se espalham para o outro lado do cérebro.
Dissecção múltipla de fibras transversais subcoroidais: Este procedimento envolve vários “cautérios de baixa potência e dissecção cortical” de áreas localizadas do tecido cerebral. Este procedimento impede a “comunicação” entre as células nervosas da convulsão e outras células nervosas normais. Este procedimento pode ser considerado quando a área do cérebro onde a convulsão está a ocorrer não pode ser removida com segurança (sobreposição com uma área funcional do cérebro).
3. Cirurgia destrutiva
Este procedimento envolve a utilização de imagens 3D por computador para focar a energia térmica precisamente no alvo, a fim de destruir o tecido cerebral que está a causar a convulsão.
Termocoagulação intersticial a laser
Este procedimento é menos invasivo do que outras craniotomias. Primeiro, o neurocirurgião faz um pequeno furo no seu crânio e depois coloca uma pequena sonda sob orientação de ressonância magnética na área do seu cérebro onde começam as convulsões. Um laser focalizado visa o local da convulsão e a energia é convertida em calor e destrói as células nervosas no local da convulsão. Um programa de computador monitoriza a temperatura do tecido cerebral próximo em tempo real para o proteger de danos térmicos. Este procedimento pode ser utilizado se o local de apreensão estiver confinado a uma pequena área do cérebro.
4. Neuromodulação (dispositivo implantado)
Este procedimento envolve a implantação de um dispositivo para melhorar e controlar as apreensões e não envolve a remoção de tecido cerebral. Incluem
Vagus nerve stimulation: A utilização deste dispositivo envolve a colocação de fios à volta do nervo vago no seu pescoço. O nervo vago começa na zona inferior do cérebro e estende-se até ao abdómen. Um pequeno gerador de impulsos do tamanho de uma caixa de fósforos é implantado logo abaixo da clavícula. O gerador de impulsos envia impulsos eléctricos pré-determinados para o seu cérebro, a fim de parar quaisquer explosões de convulsões anormais. Este procedimento é utilizado para pessoas que experimentaram duas ou mais drogas antiepilépticas mas não controlaram as suas convulsões, e para pessoas que não são candidatas a outros tipos de cirurgia ou para as quais a cirurgia não funcionou.
Neuroestimulação reactiva: Este procedimento envolve a colocação de um dispositivo no tecido cerebral ou na superfície do tecido cerebral na área de início das convulsões. Quando o dispositivo monitoriza o início da convulsão, envia um pulso eléctrico para terminar a convulsão. A implantação do dispositivo é aprovada para pessoas com convulsões focais (convulsões limitadas a uma área do cérebro) que não são controladas por dois ou mais medicamentos antiepilépticos.
Estimulação profunda do cérebro: Este procedimento envolve a implantação de eléctrodos no seu cérebro e a colocação do dispositivo estimulador debaixo da pele no seu peito. Os eléctrodos são colocados na área exacta onde a convulsão começa. O dispositivo estimulador envia sinais aos eléctrodos para bloquear sinais das células nervosas que podem desencadear uma convulsão.
VII. O que acontece após uma cirurgia de epilepsia?
Dores de cabeça e dores na ferida ocorrem geralmente após a cirurgia de epilepsia e duram normalmente a partir de alguns dias. Continuará a tomar medicamentos anti-convulsivos durante pelo menos dois anos após a cirurgia. Estes medicamentos ajudam a reduzir a possibilidade de futuras convulsões. À medida que regressa lentamente às suas actividades diárias normais durante cerca de quatro a seis semanas, necessitará de muito descanso. Poderá regressar ao trabalho ou à escola dentro de cerca de um a três meses. Se estiver livre de convulsões após dois anos ou mais, o seu médico poderá reduzir gradualmente a dose de medicamentos antiepilépticos e eventualmente deixar de os usar. Não necessitará de reabilitação a menos que as suas importantes funções neurológicas sejam afectadas (fala, memória, movimento).
VIII. Quais são os riscos da cirurgia de epilepsia?
Todas as cirurgias têm riscos. Os riscos cirúrgicos típicos incluem
Riscos anestésicos
Sangramento
Infecção
Cicatrização pobre ou retardada da incisão
Para além destes riscos, a cirurgia cerebral pode também afectar funções neurológicas importantes, tais como a memória, a fala, a visão e o movimento. Estas funções estão localizadas em diferentes áreas do cérebro. É por isso que os médicos realizam uma avaliação pré-operatória minuciosa e cuidadosa para identificar o “foco epiléptico” e minimizar o impacto em funções cerebrais importantes.
Alguns tipos de cirurgia de epilepsia são menos arriscados do que outros?
Embora todas as cirurgias tenham riscos, em geral, os procedimentos menos invasivos podem ser menos arriscados. Para além disto, existem os seguintes benefícios.
Tempo cirúrgico mais curto
Menos danos nos tecidos
Internamento hospitalar mais curto
Recuperação mais rápida
As opções cirúrgicas menos invasivas incluem
Termoterapia intersticial a laser
Neuromodulação, incluindo estimulação nervosa vaginal, neuroestimulação reactiva, e estimulação cerebral profunda
X. Existem áreas do cérebro ou tipos de cirurgia que são consideradas de maior risco?
A lobectomia temporal é o tipo mais comum de cirurgia de epilepsia. No entanto, é também o procedimento mais delicado devido à função mais neurológica desta área do cérebro. Os riscos deste tipo de cirurgia incluem.
Problemas de memória.
Problemas de visão, tais como diplopia ou défices de campo visual.
Impacto na função dos membros.
Dificuldades de fala.
Problemas emocionais.
Alguns destes problemas podem ser temporários e irão melhorar com o tempo. Os riscos variam de pessoa para pessoa.
XI. Como devem os pacientes considerar os riscos e benefícios da cirurgia?
O objectivo da cirurgia de epilepsia é reduzir o número de convulsões e a gravidade das convulsões, ou idealmente, a ausência de convulsões. O resultado da cirurgia varia de pessoa para pessoa. Mesmo que não esteja completamente livre de convulsões após a cirurgia, pode ainda assim beneficiar de
Uma redução da sua dose de medicação antiepiléptica ou do número de medicamentos que precisa de tomar, o que também pode reduzir os efeitos secundários da medicação
Uma melhor hipótese de voltar ao trabalho e de conduzir.
Redução do risco de complicações com risco de vida, tais como morte súbita por epilepsia inexplicada ou epilepsia persistente.
Problemas mentais tais como depressão e ansiedade podem melhorar se o procedimento for bem sucedido.
Por outro lado, se já estiver a tomar dois ou mais medicamentos antiepilépticos e as suas convulsões não forem eficazmente controladas, acrescentar mais medicamentos antiepilépticos é pouco provável que interrompa as suas convulsões (com sucesso em menos de 10% dos casos). Além disso, quanto mais medicamentos são experimentados mas não funcionam, menor é a probabilidade de controlar as convulsões, o que, por sua vez, pode afectar a sua vida social.
12. O que posso esperar se me submeter a uma cirurgia de epilepsia?
O sucesso da cirurgia depende de muitos factores, incluindo
O tipo de apreensões que tem.
A frequência e gravidade das apreensões.
A área do cérebro envolvida.
O tipo de cirurgia.
A sua idade.
Quaisquer outros problemas de saúde que possa ter.
Cerca de 50% dos pacientes que são submetidos a uma cirurgia de epilepsia pré-operatória podem necessitar de eléctrodos a serem inseridos nos seus cérebros para uma monitorização mais invasiva do EEG para determinar o local de origem das convulsões. Até 50% dos pacientes que são submetidos a neuromodulação podem ter um melhor controlo das convulsões. 50% a 85% dos pacientes submetidos a ressecção ou hemisferectomia podem ter melhorado significativamente o controlo das convulsões e, em alguns casos, as convulsões podem desaparecer.
Se tiver epilepsia e tiver experimentado medicação e não conseguir controlar as suas convulsões, então a cirurgia pode ser uma opção. Há vários tipos de cirurgia de epilepsia disponíveis, e a localização do início da convulsão no seu cérebro (o foco epileptogénico) desempenha um papel importante na determinação da cirurgia certa para si.