Os andrógenos são essenciais para a manutenção do desejo sexual, e também controlam a iniciação, manutenção e término da erecção peniana através de uma variedade de mecanismos, tanto a nível central como periférico. A deficiência de androgénio não só leva a uma diminuição da libido, como também causa danos estruturais no pénis e alterações significativas nas substâncias activas relacionadas com a erecção, tais como uma diminuição do conteúdo muscular liso do corpo cavernoso do pénis, um aumento do tecido conjuntivo e a deposição de células adiposas sob a membrana branca. Quando o pénis está erecto, estas alterações nos tecidos cavernosos podem levar a oclusão venosa e fuga venosa, resultando em disfunção eréctil. A toma de testosterona em pacientes com disfunção eréctil hipogonadal pode ter um bom efeito terapêutico. A terapia de reposição de testosterona deve ser acompanhada de perto para evitar efeitos adversos. I. Andrógenos e função eréctil do pénis 1. Andrógenos regulam a função eréctil do pénis Andrógenos regulam a erecção peniana tanto a nível central como periférico. Estudos anteriores descobriram que os andrógenos afectam o desejo sexual e têm um efeito limitado sobre a erecção peniana induzida pela estimulação sexual. Estudos anteriores descobriram que erecções espontâneas tais como erecções penianas nocturnas e erecções induzidas pela fantasia sexual eram dependentes da testosterona, enquanto que as erecções penianas induzidas pela estimulação sexual (por exemplo, estimulação visual e auditiva) eram menos dependentes da testosterona. Foi feita a hipótese de que as vias neurais que mediam as erecções nocturnas e as erecções estimuladas sexualmente podem ser inconsistentes. Contudo, Carani et al. mostraram que a testosterona influencia importantes indicadores de duração induzida pela erecção sexualmente estimulada, dureza máxima e velocidade de fraqueza. No entanto, estas observações não alteram a opinião geralmente aceite de que o principal alvo da acção androgénica é a libido e que os seus efeitos no pénis são indirectamente mediados através da sua influência na libido. A experiência anterior indicou que apenas níveis baixos normais de testosterona são necessários para a manutenção da função sexual masculina, e assim a testosterona tem sido considerada ineficaz no tratamento da disfunção eréctil (DE), especialmente porque a utilização de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) parece reforçar este aspecto. Contudo, uma série de estudos recentes prometem para a testosterona no tratamento da disfunção eréctil em homens mais velhos: 1. Os homens mais velhos podem necessitar de níveis mais elevados de testosterona do que os homens mais novos para manter a função sexual normal. Os níveis séricos de testosterona para manter a libido variam de pessoa para pessoa, com os homens mais velhos a exigirem níveis mais elevados de testosterona para a libido e função eréctil do que os pacientes mais jovens do sexo masculino; 2. Os inibidores de PDE5 não proporcionam erecções adequadas em todos os pacientes, e a testosterona aumenta significativamente a eficácia desta classe de drogas; 3. Novos estudos experimentais com animais descobriram que a testosterona tem um efeito nos tecidos do pénis e no seu mecanismo eréctil. A deficiência de testosterona pode danificar a estrutura anatómica dos tecidos erécteis e as suas funções fisiológicas, e a suplementação de testosterona pode reverter as lesões. A qualidade da erecção peniana (dureza e duração da manutenção) depende do equilíbrio entre factores diastólicos como o NO e cGMP e factores contráteis como a norepinefrina (NE) e PDE5. Se NO domina, o pénis está erecto: 1. se PDE5 domina, o pénis está fraco. A maior parte da DE ocorre como resultado directo de uma diminuição de NO ou/e um aumento de PDE5, ou seja, NO/PDE5 saldo negativo. 2. o efeito dos andrógenos na expressão das proteínas e actividade enzimática da NOS derivada do endotélio e neurogénica 3. o efeito dos andrógenos na expressão das proteínas e actividade enzimática da PDE5 4.Effect de andrógenos em canais iónicos em células musculares lisas do corpo cavernoso do pénis. 5. efeitos dos andrógenos sobre a estrutura e função das células musculares lisas do corpo cavernoso do pénis. A DE é uma doença multifactorial, e as causas da DE, tais como vasculares, neurológicas e endócrinas, foram compreendidas em pormenor. O corpo cavernoso do pénis é composto principalmente por células musculares lisas trabeculares e matriz extra-celular (ECM), que é a base estrutural da erecção peniana. Os andrógenos desempenham um papel importante na manutenção da estrutura normal do tecido cavernoso, e a deficiência de andrógeno pode levar à DE através dos seguintes mecanismos. 1. alterações no conteúdo de células musculares lisas e na ultraestrutura do corpus cavernosum. 2. aumento do ECM cavernoso. 3. deposição de adipócitos submaculares no corpo cavernoso. 4. regulação da expressão da NOS no tecido cavernoso e aumento da RhoA/Rho kinase. Diagnóstico, tratamento e monitorização de androgénio deficiente Diagnóstico da DE: itens obrigatórios 1. Exame físico: incluindo altura, peso, tensão arterial, frequência cardíaca, palpação hepática e prostática, volume testicular, acne, feminização da ginecomastia; 2. Medições da hormona sérica: LH?FSH e T; 3. Bioquímica clínica do sangue: nitrogénio ureico? fígado muscular? electrólitos? Ésteres sanguíneos? Lipoproteínas; Função hepática (bilirrubina? Fosfatase alcalina, AST, ALT, transpeptidase. Albumina); 4. indicadores hematológicos: hemoglobina? Erythrocytes? Leucócitos? Plaquetas? 5. urinálise: proteína da urina? Glicose da urina? Microscopia de sedimentos; 6. registos da função sexual: frequência de erecção? Número de relações sexuais? Número de ejaculações, etc.? Itens opcionais 1. medição da hormona sérica: T? E2 livre; 2. conjunto completo de lípidos sanguíneos; 3. análise do sémen; 4. medição transretal ultra-sónica do volume da próstata; 5. urofluxometria e índice de urofluxo; 6. medição do PSA sérico; 7. medição quantitativa da densidade mineral óssea; 8. medição da massa magra do corpo/medição da gordura corporal; 9. testes psicológicos do humor e comportamento; Tratamento e monitorização do hipogonadismo primário ou secundário devido a várias causas Em 15 pacientes com hipogonadismo grave (testosterona sérica <6,94 nmol/L), Foresta et al. não encontraram qualquer melhoria na função eréctil em pacientes aos quais foi administrado sildenafil (50 mg) ou apomorfina (3 mg) isoladamente. A função eréctil não melhorou em pacientes aos quais foi administrada sildenafila (50mg) ou apomorfina (3mg) sozinhos, enquanto que a suplementação de testosterona (5mg/d) durante 6 meses seguida da mesma dose de sildenafila ou apomorfina resultou na normalização das erecções nocturnas (NPT), dos parâmetros de ultra-sons Doppler (CDU) de cor peniana e erecções estimuladas visualmente. Embora estas sejam apenas descobertas preliminares neste momento e sejam necessários mais estudos, contudo, a terapia combinada deve ser considerada em doentes com DE com hipogonadismo que não respondem a nenhum dos tratamentos individuais? No entanto, os inibidores de PDE5 devem ser iniciados em homens com hipogonadismo com DE? Testosterona ou uma combinação de ambos precisa de ser mais explorada? A produção de testosterona em homens diminui progressivamente com a idade, com aproximadamente 30% dos homens entre os 60-70 anos a experimentarem uma redução dos níveis de testosterona sem soro. Nos homens de meia idade e mais velhos, os sintomas associados à redução dos níveis de testosterona, tais como fadiga, depressão, perda de força muscular e redução da função sexual, são conhecidos como hipogonadismo de início tardio (LOH) e são essencialmente devidos ao hipogonadismo, do qual a DE é uma das principais manifestações. Isidori et al. realizaram uma Meta-análise de estudos ao longo dos últimos 30 anos sobre a eficácia da terapia de reposição de testosterona na função sexual em homens adultos (idade média ponderada 57,5 anos) e mostraram que o efeito da terapia de reposição de testosterona na melhoria da função eréctil estava relacionado com os níveis séricos de testosterona. Os pacientes com níveis de testosterona <7nmol/L mostraram uma melhoria significativa na libido e função eréctil após a terapia de reposição de testosterona, com melhorias na frequência eréctil, dureza e satisfação com as relações sexuais; a níveis de testosterona >10nmol/L, os pacientes mostraram um aumento na frequência eréctil e libido, mas nenhum aumento significativo na dureza eréctil; e a níveis de testosterona >12nmol/L, os pacientes não mostraram uma melhoria significativa na função eréctil em comparação com A diferença não foi significativa ao comparar placebo, sugerindo que a eficácia do tratamento de testosterona para a DE depende dos níveis de testosterona. A suplementação com testosterona melhora a resposta do paciente aos inibidores de PDE5 e melhora significativamente a pontuação do Índice Internacional de Função Erectil (IIEF). Se os sintomas melhorarem significativamente com a suplementação exógena de testosterona, sugerindo que os sintomas estão relacionados com níveis mais baixos de testosterona, o tratamento pode ser continuado a longo prazo? Se não houver melhoria significativa dos sintomas, o tratamento deve ser interrompido e a causa reexaminada? A DE causada por fuga venosa devido à oclusão venosa é frequentemente tratada cirurgicamente, no entanto, os resultados a longo prazo da cirurgia não são satisfatórios. Os resultados de estudos com animais mostraram que a deficiência de testosterona leva frequentemente à insuficiência de oclusão venosa devido a alterações na estrutura do tecido cavernoso, sugerindo que a suplementação com testosterona pode ajudar a restaurar a função eréctil em pacientes com DE venosa. Isidori et al. também descobriram que a reposição de testosterona pode ser utilizada no tratamento da DE vascular. Recentemente, Yassin et al. relataram um caso de DE devido a fuga venosa que foi curada pela suplementação de testosterona. O paciente tinha sofrido de DE grave durante 3,5 anos, teve uma fuga venosa grave confirmada por venografia cavernosa e recebeu terapia de reposição de testosterona devido a um nível reduzido de testosterona sérica (6,25 nmol/L, intervalo de referência normal: 13,88 a 29,84 nmol/L). Após 9 semanas de suplemento de testosterona o paciente sentiu uma melhoria da função eréctil, e após 12 semanas o paciente concordou em fazer um angiograma cavernoso peniano de repetição devido a uma melhoria significativa da função eréctil, o que revelou o desaparecimento da fuga venosa. Um estudo alemão descobriu que 12 homens hipogonadais com baixa testosterona plasmática e DE moderada a grave, que foram tratados com inibidores orais de PDE5, não melhoraram a função eréctil e tiveram graus variáveis de disfunção da oclusão das veias cavernosas na cavernosografia peniana? Em pacientes tratados com undecanoato de testosterona intramuscular durante 12 a 20 semanas, a função eréctil melhorou significativamente em 5 de 12 pacientes e o desejo sexual também aumentou significativamente, sugerindo que a testosterona pode melhorar a função eréctil em pacientes hipogonadais, restaurando a oclusão venosa? Embora os casos relatados sejam limitados, fornece uma nova ideia para o tratamento da DE venosa, e mais pacientes precisam de ser observados e estudados no futuro. IV. Segurança da terapia androgénica As preocupações actuais sobre as possíveis consequências adversas da suplementação com testosterona exógena concentram-se na hiperplasia benigna da próstata (HBP) e no cancro da próstata (PCa). A próstata é um órgão androgénio dependente, e o desenvolvimento da BPH e o crescimento da PCa estão intimamente relacionados com a testosterona. El-Sakka et al [34] analisaram os níveis de PSA em 187 pacientes com mais de 45 anos de idade com hipogonadismo e DE tratados com terapia de reposição de testosterona e não encontraram diferença significativa (P>0,05) entre os níveis de PSA após 1 ano de medicação e antes da medicação. Calof et al [35] realizaram uma Meta-análise de estudos sobre os efeitos adversos da terapia de reposição de testosterona em homens de meia idade e mais velhos e mostraram que o efeito adverso mais comum da reposição de testosterona foi um aumento do hematócrito e que embora tenha havido um aumento numérico na incidência de eventos da próstata (incluindo PCa, PSA >4g/L e biopsia prostática), a diferença não foi significativa quando comparada com placebo. No entanto, a suplementação de testosterona em pacientes com sintomas de obstrução do tracto urinário inferior precisa de ser feita com cautela e o tratamento com testosterona está contra-indicado em pacientes suspeitos de terem PCa. O teste regular da análise completa das células sanguíneas, PSA sanguíneo e exame rectal da próstata durante a substituição da testosterona é essencial. A terapia de reposição de testosterona é segura desde que o paciente seja acompanhado regularmente.