Investigar a eficácia da instabilidade ou luxação atlanto-axial tratada com parafusos pediculares transaxiais combinados com fixação e fusão com parafusos de placa pivotante. Métodos Entre os 7 casos de instabilidade ou luxação atlanto-axial admitidos de fevereiro de 2003 a fevereiro de 2009, a TC sagital cervical pré-operatória sugeriu que o forame magno das vértebras cardinais era alto em 3 casos; insuficiência septal cervical 2 e 3 e estreitamento dos pedículos cardinais em 4 casos. Os casos eram 4 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 10 e os 61 anos, com média de 41 anos. Quatro casos apresentavam sintomas e sinais de doença medular ou lesão medular. Quatro casos foram fixados atlantoaxialmente por via cervical posterior através de bloqueios laterais atlantoaxiais bilaterais, um lado do pedículo pivô, um lado da fixação atlantoaxial com haste pivô; três casos foram fixados occipitocervicalmente através de um lado do pedículo pivô, um lado da haste pivô e osso occipital. O osso ilíaco autólogo foi utilizado para a fusão óssea. Resultados Não se registaram casos de lesão da medula espinal e da artéria vertebral durante a cirurgia. Sete casos deste grupo foram acompanhados durante 1 a 3 anos, com uma média de 13 meses, e todos obtiveram fusão óssea, não se registando qualquer caso de rutura da placa ungueal. A função medular melhorou significativamente em 3 casos e ligeiramente em 1 caso. Conclusão A fusão atlanto-axial ou a fusão occipitocervical podem ser realizadas através de pregagem com placa pivot quando há instabilidade ou luxação atlanto-axial, a TC pré-operatória das vértebras pivot sugere um desenvolvimento anormal dos pedículos vertebrais pivot e a fixação com parafusos não é possível, sendo a técnica de fácil execução com pouco risco e eficácia terapêutica fiável. 1) Dados e métodos (1) Informações gerais O grupo era constituído por 7 casos, 4 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 10 e os 61 anos, com uma média de 41 anos. A TC sagital da coluna cervical pré-operatória sugeriu que o forame da artéria vertebral cardinal era alto em 3 casos; insuficiência septal cervical 2, 3, estreitamento da raiz do arco espinhal cardinal 4 casos. Quatro casos apresentavam sintomas e sinais de doença da medula espinhal ou lesão da medula espinhal. Dois casos foram fixados posteriormente através da fixação atlanto-axial de um lado do pedículo pivotal e de um lado da placa pivotal; dois casos foram fixados bilateralmente através da fixação atlanto-axial; e três casos foram fixados através de um lado do pedículo pivotal e de um lado da placa pivotal com colo occipital do osso occipital. Foi efectuado um enxerto autólogo de osso ilíaco. (2) Métodos cirúrgicos A tração craniana foi realizada após anestesia geral em 7 casos deste grupo, e o peso da tração foi de 6-8Kg, e a articulação atlanto-axial pôde ser reiniciada por fluoroscopia com arco em C. A abordagem posterior foi efectuada para revelar o bloco lateral das vértebras atlanto-axiais, o arco posterior das vértebras atlanto-axiais ou a parte escamosa do osso occipital. Quatro casos foram fixados por abordagem posterior através de bloqueio lateral atlantoaxial, prego de raiz de pedículo pivotante combinado com prego de placa pivotante, e três casos foram fixados por prego de raiz de pedículo pivotante combinado com prego de placa pivotante e osso occipital. Fusão atlanto-axial: Foram seleccionados pregos atlanto-axiais bilaterais em bloco lateral, pregos pediculares do lado do pivot e pregos de placa transforaminal do outro lado. Pregagem do bloco lateral atlanto-axial: A raiz nervosa C2 e o plexo venoso foram empurrados para baixo para revelar a continuação posterior do atlas abaixo do bloco lateral, a partir do qual a parte média do pedículo atlanto-axial podia ser explorada. O ponto de entrada é o bordo posterior do arco da espinha atlanto-axial correspondente ao eixo médio do pedículo. Utilizou-se uma broca para fazer uma depressão no ponto de entrada e um furador manual para perfurar o bloco atlanto-axial até uma profundidade de 26 mm e um parafuso de 3,5 mm de diâmetro e 3,0 mm de comprimento foi aparafusado no bloco atlanto-axial. O mesmo procedimento foi efectuado no lado contralateral. Aparafusamento da raiz do pivô: A raiz do nervo C2 e o seio venoso são levantados para revelar a parte superior do istmo do arco pivô, é selecionado um ponto de punção no centro do processo articular subaxial, é feito um pequeno orifício com uma broca e o parafuso é perfurado ao longo da cavidade medular do istmo do arco pivô, o furador manual é retirado e é aparafusado um parafuso com um diâmetro de 3,5 mm e um comprimento de 26 mm no parafuso da raiz do pedículo. Coloca-se uma placa de pregos no lado do pedículo pivotante para pré-curvar a placa, e a articulação atlanto-axial é reposta alavancando a pré-curvatura da placa enquanto a porca de fixação é apertada. Pregagem da placa pivotante: Na continuação da placa pivotante e do processo espinhoso pivotante, é efectuado um pequeno orifício com uma broca, perpendicular ao processo espinhoso, e perfurado através da cavidade medular da placa até ao córtex contralateral, que é sondado com uma pequena sonda esférica e, se o fundo do canal ósseo for ósseo, é aparafusado um parafuso multiaxial com um diâmetro de 3,5 mm e um comprimento de 24 mm. Após se ter obtido um reposicionamento adequado da articulação atlanto-axial com recurso a um dispositivo de pegboard, a placa de pivot foi reforçada com hastes de fixação com pegged. O osso ilíaco autólogo foi retirado para a fusão do implante. Fusão occipitocervical: As escalas occipitais foram escolhidas para serem cravadas, com 12 mm de diâmetro, 3 parafusos de cada lado, um lado da vértebra pivô foi cravado pelo pedículo e o outro lado foi cravado pela placa transforaminal, a vértebra pivô foi cravada pelo pedículo e a vértebra pivô foi cravada pelo mesmo que a anterior. O sistema de placa de pregos foi colocado no lado do pedículo pivô, e a placa de fixação foi pré-curvada para uma certa curvatura. Usando a pré-curvatura da placa de fixação, a articulação atlantoaxial foi reiniciada pelo princípio da alavancagem durante o processo de aperto da porca de fixação, e a articulação atlantoaxial foi implantada com o osso ilíaco autólogo para a fusão. 2 .Resultados Não houve casos de lesão da medula espinhal e da artéria vertebral durante a cirurgia. Sete casos deste grupo foram acompanhados por 1 a 3 anos, com média de 13 meses, e todos obtiveram fusão óssea, não havendo casos de quebra de placa. Relativamente aos casos com sintomas medulares, 3 casos apresentaram uma melhoria significativa da função medular e 1 caso apresentou uma melhoria ligeira. Caso típico A paciente, do sexo feminino, 46 anos, deu entrada no hospital com dor na região occipital posterior e falta de jeito nas mãos há 5 meses. Foi-lhe diagnosticada instabilidade atlanto-axial, mielopatia cervical alta e não união dento-acromial. Em 2 de maio de 2005, sob anestesia geral, foi realizada uma fusão com implante endoprostético de placa pivotante em bloco lateral da articulação atlanto-axial. O implante cicatrizou aos 3 meses de pós-operatório e a pontuação JOA foi de 12 aos 13 meses. As figuras (1-9) encontram-se em anexo. Discussão A instabilidade ou luxação atlanto-axial coloca o doente em risco, sendo essencial reconstruir a estabilidade da coluna cervical superior para eliminar o risco de lesão da medula espinal cervical alta. As abordagens posteriores para reconstruir a estabilidade atlanto-axial incluem a fixação com fio, a fixação com placa de fixação, o procedimento Magerl e a fixação com haste de parafuso transpedicular. A abordagem Magerl para o tratamento da instabilidade ou luxação atlanto-axial é uma mudança marcante na medida em que os parafusos são fixados através das articulações da tuberosidade lateral atlanto-axial, o que limita a translação atlanto-axial e a flexão lateral e não entra na medula espinhal, resultando num baixo risco para a medula espinhal. No entanto, este método não é adequado para todos os casos. Quando a instabilidade ou subluxação atlanto-axial é de longa duração, forma-se uma deformidade em pescoço de ganso da coluna cervical, e este doente não consegue fletir a cabeça e o pescoço durante a cirurgia, sendo o procedimento de Magerl difícil de completar. O pedículo é a estrutura óssea mais forte localizada entre o corpo vertebral e as eminências articulares superior e inferior. A fixação de parafusos no pedículo proporciona uma base mecânica fiável para a reconstrução da estabilidade da coluna vertebral e cria condições favoráveis para a fusão de implantes. A taxa de lesão da artéria vertebral é de 2-8% com a fixação transforaminal. O forame da artéria vertebral das vértebras pivot está localizado relativamente para dentro e, a partir da vista lateral, a posição do forame da artéria vertebral é mais elevada, formando um “vão alto da artéria vertebral”, o que é mais suscetível de conduzir a lesão da artéria vertebral na colocação de pregos pediculares vertebrais pivot neste caso. Nos casos de insuficiência congénita da segmentação cervical, o pedículo pivotante é muito estreito e fino, e a fixação do pedículo pode levar à sua fratura. Devido à variação anatómica do istmo do arco pivotante, 20% a 27,5% da largura do istmo do arco pivotante é inferior a 5 mm, o que não é adequado para a fixação com parafusos pediculares.Wright relatou pela primeira vez um caso clínico em que foi colocado um prego na placa pivotante para fixação da articulação atlanto-atlantoaxial. A utilização de parafusos de placa pivotante em vez de parafusos pediculares para a fusão cervical posterior não apresenta qualquer risco de lesão das artérias vertebrais e pode ser realizada sob visão direta sem necessidade de monitorização fluoroscópica. O canal da haste do parafuso pedicular é tangencial à medula espinal, pelo que, mesmo que o parafuso rompa o córtex interno da placa vertebral e entre no canal espinal, não é fácil danificar a medula espinal. Observámos que nos casos de insuficiência congénita da segmentação de C2 e 3, as placas vertebrais das vértebras pivot tendem a ser mais espessas, o que é mais adequado para a colocação de pregos pediculares. A anatomia única das vértebras pivotantes, com os maiores processos espinhosos e placas vertebrais da coluna cervical, oferece a possibilidade de fixação com parafusos pediculares. Num estudo realizado por Ma Xiangyang et al, as espessuras das margens superior, média e inferior da placa vertebral cardinal foram de 3,02 mm, 5,91 mm e 5,59 mm, respetivamente; as alturas da raiz do processo espinhoso das vértebras cardinais, da placa vertebral e da porção média do processo articular inferior foram de 12,40 mm, 12,95 mm e 14,03 mm, respetivamente; e os comprimentos médios dos parafusos pediculares superiores e inferiores foram de 25,41 mm e 27,39 mm, respetivamente: parafusos superiores 26,40 para o oblíquo anterior e 7,60 para o oblíquo inferior, sugerindo que é viável colocar dois parafusos de 3,5 mm de diâmetro nos locais superior e inferior, transversalmente à esquerda e à direita. Num estudo realizado por Gorek et al, não houve diferença na fixação da flexão, extensão, flexão lateral e movimento rotacional da articulação atlanto-axial entre a colocação da placa pivotal e a colocação da raiz pivotal em comparação com a colocação da raiz pivotal. Claybrooks et al[8] referiram que não houve diferença estatística no controlo da flexão, extensão e translação antero-posterior da articulação atlanto-axial entre os dois métodos de colocação da placa pivotal e da raiz pivotal, mas a colocação da placa pivotal teve um efeito menos limitador do que a colocação da raiz pivotal na flexão lateral e no stress rotacional. Lapsiwala et al[9] referiram que a colocação de placas pivotantes proporcionava um menor controlo das actividades de flexão lateral em comparação com a colocação de pregos pediculares. Se as diferenças nos testes biomecânicos entre a placa pivotante e o implante de pedículo são clinicamente significativas, ainda está para ser visto num estudo comparativo dos resultados do tratamento num grande número de casos. Considerações sobre a fixação da placa cardinal: A radiografia pré-operatória, a reconstrução por tomografia computadorizada de camada fina e a avaliação por ressonância magnética são importantes para a escolha da fixação da placa cardinal. Em primeiro lugar, foi selecionado o princípio da fixação pedicular pivotante. Para os casos de “cruzamento da artéria vertebral alta” e insuficiência congénita da segmentação C2 e 3, foi realizado um exame pré-operatório de TC de camada fina atlanto-axial, e observámos que o desenvolvimento do pedículo de uma das vértebras cardinais era relativamente normal e podia ser pregado, e de acordo com as medições do filme de TC para determinar o ponto de entrada e o ângulo de entrada das unhas, e a fixação da unha laminar cardinal foi realizada no outro lado das vértebras cardinais como uma fixação secundária, caso contrário, foi realizada a fixação bilateral da vértebra cardinal. A fixação foi efectuada no outro lado da vértebra pivô como fixação secundária; caso contrário, a vértebra pivô foi cravada bilateralmente. Optou-se por uma combinação de fixação com haste e placa de pregos. O sistema de fixação com placa é aplicado no lado do pedículo pivotante para reposicionamento da articulação atlanto-axial, e o sistema de haste-prego é aplicado no lado da placa pivotante para fixação. Os pregos e as hastes do sistema de pregos e hastes podem ser ligados e bloqueados em qualquer ângulo relativo no espaço tridimensional; o sistema de placas de pregos só pode completar a fixação no espaço bidimensional. Em primeiro lugar, colocámos a placa de pregos no lado da placa pivotante e pré-curvámos a placa até uma certa curvatura. Utilizando a pré-curvatura da placa, a articulação atlanto-axial foi reposta pelo princípio da alavanca durante o processo de aperto da porca de fixação. De seguida, a haste de fixação é fixada ao lado pregado da placa atlanto-axial para fixação. O reposicionamento e a fixação atlanto-axial são a base, e a fusão atlanto-axial é o objetivo. A fusão atlantoaxial posterior requer rugosidade na superfície do processo espinhoso e da placa vertebral para facilitar a fusão do implante. Ao fixar o pedículo no lado do atlas onde os pedículos estão mais desenvolvidos, é possível utilizar plenamente a placa desse lado e implantar mais osso esponjoso para aumentar a taxa de sucesso da fusão do implante.