Objectivo: Melhorar o diagnóstico e tratamento do neuroblastoma central. MÉTODOS: Rever e resumir as manifestações clínicas, modalidades de diagnóstico e resultados do tratamento microcirúrgico de 11 casos de neuroblastoma central. RESULTADOS: Oito dos 11 pacientes foram completamente ressecados e três foram na sua maioria ressecados, e a radioterapia foi administrada rotineiramente após a cirurgia. Conclusão: A ressecção microcirúrgica do tumor pode reduzir eficazmente a taxa de incapacidade e mortalidade, e a radioterapia pós-operatória pode reduzir a recidiva da doença.
Como o neuroblastoma central é relativamente raro na prática clínica, resumimos a nossa experiência de 11 casos admitidos no nosso departamento nos últimos anos que foram confirmados por cirurgia, patologia e microscopia electrónica, e revemos a literatura relevante para relatar o seguinte.
Materiais e métodos
I. Informações gerais
Entre os 11 casos, 6 eram homens e 5 eram mulheres; a idade variou entre os 15 e 37 anos, com uma média de 24,5 anos. As manifestações clínicas foram dores de cabeça, náuseas, vómitos e outro aumento da pressão intracraniana em 10 casos; entre eles, 6 casos foram associados com perda de visão e 3 casos com diplopia; todos os pacientes tiveram diferentes graus de edema papilar do nervo óptico; 1 paciente teve sintomas psiquiátricos devido ao envolvimento tumoral do córtex frontal.
Exame de imagem
Todos os 11 pacientes foram submetidos a ressonância magnética anterior e posterior da cabeça, e 10 casos tiveram ressonâncias TAC ao mesmo tempo. Os tumores foram localizados no corpo do ventrículo lateral em 9 casos, com alguns dos tumores a invadir o forame interventricular e o pelúcido do septo e 2 casos a saltar para o terceiro ventrículo, e as estruturas da linha média foram claramente deslocadas para o lado oposto. O tumor era uma massa homogénea em 8 casos e havia múltiplas cavidades císticas separadas umas das outras em 3 casos. As varreduras melhoradas mostraram uma melhoria moderada. Todos os casos tiveram aumento ventricular e hidrocefalia.
III. método cirúrgico
Todos os 11 casos foram ressecados sob o microscópio. A abordagem ventricular frontal-lateral foi adoptada em 6 casos, nos quais o córtex frontal foi aberto e o ventrículo lateral entrou, e o líquido cefalorraquidiano no ventrículo lateral do lado do tumor foi libertado para colapsar a cavidade tumoral, depois o septo foi aberto para permitir que o líquido cefalorraquidiano no ventrículo lateral do lado oposto do tumor também fluísse para fora. -Em três casos, a parte principal do tumor localizava-se no corno posterior do ventrículo lateral e foi adoptada a abordagem ventricular lateral. Oito casos foram completamente ressecados a olho nu; três casos foram na sua maioria ressecados a olho nu. A via de circulação do líquido cerebrospinal foi aberta em todos os pacientes.
Exame patológico
As células tumorais nos oito casos tinham forma redonda e tamanho relativamente uniforme, com citoplasma transparente, sem hiperplasia ou necrose anómala, e uma clara auréola perinuclear. A ultraestrutura microscópica electrónica revelou abundantes poli-ribossomas, microtubosomas paralelos, complexos Golgi bem desenvolvidos e estruturas do tipo neurofelta que consistem em abundantes protusões celulares no citoplasma das células tumorais, especialmente a formação de sinapses atípicas e um grande número de núcleos claros e densos de grânulos neurodividentes dentro das sinapses. A análise imunohistoquímica revelou reacções positivas para marcadores neuronais concentrados tais como sinaptofisina, enolase e calmodulina-fosfatase, positivas para Syn (100%) e positivas para NSE (30%).
V. Resultados
Todos os 11 pacientes foram tratados rotineiramente com radioterapia após a cirurgia numa dose de 40-60 GY. 1 paciente teve uma recorrência de dores de cabeça, náuseas, vómitos e outros sintomas de aumento da pressão intracraniana um mês após a cirurgia, e uma TAC craniana repetida mostrou hidrocefalia obstrutiva. Todos os doentes recuperaram bem sem recorrência tumoral significativa após 6-31 meses de seguimento pós-operatório.
Discussão
O neuroblastoma central é raro, sendo responsável por cerca de 1% dos tumores do sistema nervoso intracraniano. Nas classificações anteriores, Bailey e Cushing classificavam os tumores neuroblásticos de origem epitelial medular primitiva por histologia de tumores; a classificação do tumor de Kernohan classificava-o como um tumor neuroastrocítico de grau 1. Em 1999, a última classificação da OMS classificou-o como um glioma neuronal e neuronal misto entre os tumores do tecido neuroepitelial, com uma classificação de malignidade de grau II [1]. Devido à existência de um processo de reconhecimento desta doença, tem havido desacordo sobre os métodos de diagnóstico e tratamento [4, 5, 7, 8, 10]. Resumimos a experiência do tratamento clínico de 11 pacientes com neuroblastoma central cirurgicamente ressecado mais patologicamente confirmado nos últimos anos e resumimos este tumor à luz dos relatórios da literatura nacional e internacional como se segue.
I. Idade de início e local de predilecção: A doença é mais comum em pessoas jovens e de meia-idade com 12-40 anos de idade, com uma idade média de 27 anos; não há diferença significativa no início entre machos e fêmeas. A parte principal do tumor está localizada no ventrículo lateral, e a base do tumor está na parede do ventrículo lateral. Por vezes também pode ter origem no septo pelúcido e no corpo caloso, ou no lóbulo frontal.
Manifestações clínicas: As principais manifestações clínicas do paciente são dor de cabeça e desconforto, náuseas e vómitos, e outros sintomas de aumento da pressão intracraniana, bem como hidrocefalia obstrutiva causada pelo tumor que bloqueia a via de circulação do líquido cefalorraquidiano. A principal razão para isto é que o tumor bloqueou o forame interventricular ou protuberante no terceiro ventrículo e bloqueou o aqueduto cerebral médio após o alargamento, os pacientes podem ter dores de cabeça óbvias, vómitos frequentes e edema papilar do nervo óptico. Alguns pacientes têm sintomas de danos no lobo frontal, tais como reacção lenta, perda de memória e excitação devido ao envolvimento de tumores.
Características patológicas: As células tumorais têm forma redonda, tamanho relativamente uniforme, com citoplasma transparente, e geralmente menos susceptíveis de sofrer proliferação e necrose anómalas. Muito poucos tumores revelaram necrose, proliferação endotelial e actividade mitótica, sugerindo a possibilidade de transformação maligna[8]. A ultraestrutura microscópica electrónica revelou abundantes poli-ribossomas, microtubosomas paralelos, complexos Golgi bem desenvolvidos e estruturas semelhantes a neurofeltes que consistem em abundantes saliências celulares, especialmente a formação de sinapses atípicas e um grande número de grânulos neurosecretos de núcleo claro e denso dentro das sinapses. A análise imunohistoquímica revelou reacções positivas para marcadores neuronais concentrados tais como sinaptofisina, enolase e calmodulina-fosfatase [6].
Imagiologia: A tomografia computadorizada mostrou que o tumor estava bem definido, com um envelope intacto, ricamente vascularizado, e com uma forma irregularmente esférica de vermelho escuro. Uma sombra de massa bem definida e de densidade mista pode ser encontrada nos ventrículos laterais e/ou no terceiro ventrículo, e as varreduras de realce são evidentes. Na grande maioria dos pacientes com tumores, são vistas pequenas manchas irregulares calcificadas em filmes de TC. O tumor tem geralmente 3,0-7,0 cm de diâmetro e a maioria está associado a hidrocefalia obstrutiva. A ressonância magnética mostra o tumor a ser isossinal, localizado dentro dos ventrículos laterais, bem definido, ligado ao chão ventricular, parede ou septo hialino, e moderadamente aumentado [2,3].
V. Métodos de diagnóstico: O neuroblastoma intraventricular deve ser considerado como um possível tumor intracerebroventricular em pacientes jovens e de meia idade com pressão intracraniana aumentada, especialmente se o tumor for grande com calcificação por punção nas tomografias e ressonâncias magnéticas. O diagnóstico desta doença não pode ser determinado apenas por microscopia ligeira e deve basear-se em microscopia electrónica e/ou imunocitoquímica para confirmar o diagnóstico [4, 5, 6].
VI. Tratamento e prognóstico: Yi Zhangchao et al. 1998 relataram a experiência de tratamento de dois casos de neuroblastoma central não ressecado de forma não microscópica, em que um caso foi na sua maioria ressecado e o outro caso foi ressecado apenas parcialmente devido ao grande tumor, mas o paciente morreu devido a uma reacção excessiva após a cirurgia [4]. Zhang Jun et al. 2000 relataram a experiência de sete casos de remoção de tumores através de cirurgia directa, dos quais três casos foram completamente ressecados sob o microscópio, dois casos foram na sua maioria ressecados e dois casos morreram [5]. Ressecámos todos os 11 pacientes ao microscópio e sugerimos que fossem utilizadas diferentes abordagens cirúrgicas para diferentes partes do tumor, incluindo a abordagem transfrontal-lateral ventricular, a abordagem transparietal-occipital-lateral ventricular e a abordagem transversal mediastinal-callosal. Os ventrículos laterais são abertos de ambos os lados para drenar o líquido cefalorraquidiano e abrir o septo pelúcido antes de remover o tumor, permitindo o colapso do tecido cerebral para facilitar a manipulação cirúrgica. Expondo o tumor e operando depois ao microscópio pode mostrar claramente a fronteira entre o tumor e o tecido cerebral circundante e reduzir os danos. A base do tumor é cuidadosamente separada e electrocoagulada, e o tumor é gradualmente removido em pequenos pedaços. Se o tumor for grande e aderir estreitamente a estruturas importantes tais como o tálamo circundante, hipotálamo e grandes veias cerebrais, não é necessária a ressecção total, mas deve-se ter o cuidado de abrir a via de circulação do líquido cefalorraquidiano para aliviar a hidrocefalia obstrutiva; os tumores localizados num lado do ventrículo lateral devem ser abertos juntamente com o septo transparente após a ressecção total ao microscópio para permitir a circulação desobstruída do líquido cefalorraquidiano.
A ressecção cirúrgica do neuroblastoma central combinada com radioterapia pós-cirúrgica é actualmente considerada o melhor tratamento. A literatura estrangeira relata o uso de tratamento com faca r ou faca X para pacientes com tumores incompletamente ressecados, e o maior tempo de sobrevivência para pacientes com estes tumores foi relatado na literatura como sendo de 37 anos. Tratamos rotineiramente 11 pacientes com radioterapia após a cirurgia. Há também relatos do estrangeiro de que a cirurgia e radioterapia seguidas de quimioterapia são mais eficazes [9]. Deve-se notar que existe a possibilidade de crescimento infiltrativo na fixação de algumas paredes do tumor, e a ressecção completa do tumor apenas por cirurgia não pode prevenir completamente a recorrência do tumor. Yasargil relatou que todos os pacientes com ressecção tumoral total sozinhos tiveram recidiva dentro de 3 anos, enquanto que em combinação com a radioterapia pós-cirúrgica, a maioria dos pacientes pôde ser curada a longo prazo, mesmo com ressecção parcial do tumor. Barbosa et al. resumiram 20 casos de neuroblastoma central. Exceptuando 3 casos de morte cirúrgica, os restantes 17 casos foram acompanhados e não se observou nenhuma recidiva de tumor, e o período de seguimento mais longo foi de cerca de 19 anos. Oito dos 11 pacientes deste grupo foram completamente ressecados e três foram na sua maioria ressecados. Após a cirurgia, a radioterapia foi rotineiramente administrada e os resultados foram bons durante 6-31 meses de seguimento.