A osteotomia Le C Fort I é o procedimento mais utilizado em cirurgia ortognática para a correcção de diferentes tipos de deformidades maxilares. Nas últimas décadas, estudiosos no país e no estrangeiro estudaram extensivamente a anatomia da região relacionada com este procedimento, e os estudos foram sobretudo medições anatómicas em espécimes cranianos, que sofreram das insuficiências do tamanho reduzido da amostra e do conteúdo reduzido das medições. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia de imagem tomográfica, especialmente a realização de alinhamento 1:1 com sólidos para medições precisas, foram proporcionadas boas condições para a medição da maxila. Neste estudo, a tomografia computorizada de coneam (CBCT) foi utilizada para medir a posição da maxila adulta na secção de osteotomia de Le Fort I para fornecer uma referência para a osteotomia clínica maxilar de Le Fort I.
1. assuntos e métodos
1.1 Informação geral
Dos pacientes com malformações não dentárias e maxilofaciais tratados no nosso Centro de Cirurgia Maxilofacial, foram seleccionados 60 casos submetidos a TCFC no nosso hospital entre Outubro de 2008 e Outubro de 2010, que preencheram os seguintes critérios: idade 18-40 anos; sem malformações dentárias e maxilofaciais, face coordenada e simétrica, simetria facial ortognática, trissecção coordenada; dentes superiores e inferiores perfeitamente alinhados, morfologia normal do arco, primeiro molar em relação neutra, dentes anteriores Os dentes superiores e inferiores estavam bem alinhados, os arcos dentários estavam normais, os primeiros molares estavam numa relação neutra, os dentes anteriores estavam cobertos normalmente, a abertura da boca e o padrão de abertura estavam no intervalo normal; não havia história de trauma oral e maxilofacial, tumor ou cirurgia. Havia 30 casos masculinos e 30 femininos, com idades compreendidas entre os 18 e 40 anos, com uma média de idade de 23,5 anos.
1.2 Método de varredura CBCT
A TCFC foi realizada utilizando a técnica de projecção de feixe cônico com um único ângulo de rotação de 360 graus, com o paciente numa posição sentada, 85 KV, 8 mA, 24 segundos de exposição contínua, 36 kHz de frequência do tubo esférico, 0,1-0,3 mm de espessura da camada, 180 segundos de tempo de reconstrução, e 770,0 mm de distância entre o detector e o foco do raio X. A imagem final reconstruída em 3D da maxila foi obtida em vistas padrão coronal, sagital e axial, vistas reconstruídas multiplanar e vistas tomográficas arbitrárias.
1.3 Métodos de medição e conteúdo
A imagem foi editada utilizando ferramentas de processamento de imagem e a medição foi definida como sendo igual à distância real. A imagem transversal foi seleccionada no plano tradicional da osteotomia de Le Fort I, a 3 mm da base do forame piriforme e paralela ao plano palatino. A distância da borda do forame piriforme ao canal pterigopalatino, a distância do rebordo alveolar zigomático à união pterigomaxilar, o comprimento do septo nasal, a distância entre a união pterigomaxilar e o canal pterigopalatino, e o ângulo entre a parede interna do seio maxilar e o septo nasal foram medidos na imagem transversal (Fig. 1). A espessura de cada parede óssea foi também medida dividindo cada parede em três partes iguais, incluindo a largura da união pterigomaxilar, a espessura das partes anterior, média e posterior da parede medial do seio maxilar; a espessura das partes anterior, média e posterior da parede posterior do seio maxilar; e a espessura do osso na área do forame piriforme proximal, parte média e área da crista alveolar zigomática proximal da parede anterior do seio maxilar.
Na imagem reconstruída em 3D, foi medida a distância do ponto do bordo superior da junção pterigomaxilar ao plano palatal e a distância do ponto do bordo inferior da junção pterigomaxilar ao plano palatal, utilizando o plano palatal como linha de referência. Após a coloração do canal pterigopalatino pela técnica de coloração CBCT, o curso da artéria palatina descendente na maxila posterior é claramente mostrado e o ângulo do canal pterigopalatino até ao plano palatal é medido. (Figura 2)
1.4 Processamento de dados
O pacote estatístico SPSS 13.0 foi utilizado para calcular cada x±s, foi realizado um teste t de amostras pareadas entre as medidas da esquerda e da direita, e os dados medidos nos departamentos maxilares de ambos os sexos foram submetidos ao teste estatístico Levene qui-quadrado, sendo os dados correspondentes para ambos os sexos igual variação, seguido de um teste t, com P0.05 como critério para detectar uma diferença estatisticamente significativa, para produzir os resultados da análise estatística.
2. resultados
2.1 As estatísticas de comparação bilateral dos dados medidos no lado esquerdo e direito de cada parede óssea da maxila adulta pelo teste t pareado não mostraram nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os dois lados de todas as medições (P〉0.05), indicando que as medições correspondentes do lado esquerdo e direito da maxila adulta normal são consistentes. Ver as Tabelas 1 a 2.
2.2 Estatísticas comparativas para homens e mulheres A análise estatística das medições dos componentes maxilares em adultos normais de ambos os sexos mostrou que a distância da margem anterior do forame piriforme ao canal pterigopalatino e a espessura da porção posterior da parede medial do seio maxilar foram diferenças estatisticamente significativas entre as duas medições para homens e mulheres, enquanto que as restantes medições não foram estatisticamente significativas. Ver Tabela 3.
2.3 Medidas específicas A distância da margem do forame piriforme ao canal pterigopalatino foi de 35,18 ± 2,56 mm nos homens e 32,90 ± 1,40 mm nas mulheres, a distância do rebordo alveolar zigomático à coligação pterigomaxilar foi de 32,02 ± 2,91 mm nos homens e 31,73 ± 2,60 mm nas mulheres, e a distância da espinha nasal anterior à espinha nasal posterior foi de 49,13 ± 2,79 mm nos homens e 47,41 ± 3,70 mm nas mulheres. 47,41±3,70 mm, e o ângulo entre a parede interna do seio maxilar e o septo nasal era de 10,30±1,36° e 9,52±1,97° em homens e mulheres, respectivamente. A distância do ponto da borda inferior da junção pterigomaxilar ao plano palatal era de 4,36±0,68mm nos homens e 4,27±0,57mm nas mulheres.
O ângulo do canal pterigopalatino até ao plano palatal era de 62,24±4,07° nos machos e 62,24±4,56° nas fêmeas, do oblíquo posterior para o anterior. As medições de cada parede óssea mostraram que as áreas mais espessas se encontravam nas áreas de junção das paredes ósseas adjacentes, tais como o rebordo alveolar zigomático, a margem do forame piriforme e a área da articulação pterigomaxilar. A porção média de cada parede óssea era significativamente mais fina do que os lados, enquanto que a porção posterior da parede interna da maxila diferia muito da porção posterior da parede posterior individualmente.
3. discussão
A TCFC e a TC em espiral são ambas digitalizações volumétricas. A TCFC tem uma resolução limite espacial de 50 LP/cm, uma espessura mínima de camada de 0,1 mm, e isotropia voxel para assegurar uma imagem mais clara e detalhada. Como a qualidade da imagem de TCFC em espiral de várias camadas é afectada por muitos factores, tais como inclinação, parâmetros de exposição e parâmetros de reconstrução, enquanto que a TCFC requer apenas a selecção das condições de exposição correctas, não existem outros factores de influência, e a qualidade da imagem é estável. As imagens de TCFC podem ser repetidamente recolhidas na estação de trabalho de imagem ou no sistema informático, e a visualização multi-visão e multi-perfil da estrutura tridimensional craniomaxilofacial proporciona-nos “Brown et al[1-3] demonstraram que a consistência das medições de TCFC com medições sólidas, e a relação 1:1 entre o objecto e a projecção, permite a realização de medições reais; isto demonstra a elevada precisão das medições de imagem de TCFC.
A chave para a osteotomia do maxilar Le Fort I é o posicionamento preciso da artéria palatina descendente, o local exacto da osteotomia, a profundidade da osteotomia e o controlo da orientação angular. O posicionamento clínico actual baseia-se em tomografia curva e radiografias cefalométricas laterais, e a profundidade da osteotomia cirúrgica é baseada na experiência anterior. A distância média do bordo do forame ao canal pterigopalatino em estudos domésticos é de 35,25 mm, enquanto em estudos estrangeiros a distância média do bordo do forame ao canal pterigopalatino é de 38,4 mm (34-42 mm) nos homens e 34,6 mm (28-43 mm) nas mulheres.
Uma osteotomia cirúrgica demasiado rasa pode deixar demasiadas articulações ósseas e causar fracturas elevadas ou fraca transmissão de força na parede posterior da maxila, levando a sintomas oculares; demasiado profunda pode danificar a artéria palatina descendente ou quebrar a placa pterigóidea, levando a complicações graves, tais como hemorragias. Neste estudo, a função de tomografia computorizada do sistema de TCFC e a sua função de medição, com uma relação de 1:1 entre o objecto iluminado e o objecto projectado, permitiu a medição real e, portanto, o posicionamento preciso pré-operatório da distância da margem do forame piriforme até ao canal pterigopalatino. As medições no estudo mostraram 35,18 ± 2,56 mm nos homens e 32,90 ± 1,40 mm nas mulheres, e o ângulo entre o canal pterigopalatino e o plano palatino nos espécimes da mandíbula foi medido a 58° [4] e 57,33 ± 4,54°, respectivamente, por autores nacionais e internacionais. No presente estudo, as medidas usando TCFC foram 62,24±4,07° para os homens e 62,24±4,56° para as mulheres.
O ângulo entre a parede medial da maxila e o plano sagital mediano foi pouco estudado, mas descobrimos que o ângulo entre a parede medial da maxila e o plano sagital mediano estava a um determinado ângulo através de observações clínicas extensivas e medições pré-operatórias de TCFC. plano sagital com uma inclinação de cerca de 10°, combinado com uma medição específica de profundidade desde o bordo do forame piriforme da TCFC até ao canal pterigopalatino, ou seja, para assegurar uma osteotomia adequada e melhorar a precisão da segurança. Como pacientes ortognáticos maxilares, com deformidades de desenvolvimento maxilar, todos têm diferentes distâncias da parede óssea, apesar de terem valores normais para referência, o procedimento é mais seguro e eficaz se um exame de TCFC pré-operatório puder fazer uma localização precisa das diferenças específicas na artéria palatina descendente.
Outra chave para a osteotomia de Le Fort I é a dissecção da junção pterigomaxilar. otterloo[7] contou oito hemorragias intra-operatórias em 410 casos de osteotomia de Le Fort I, dois da artéria palatina descendente, três da artéria maxilar interna e três de origem desconhecida, todas elas ocorridas durante a dissecção da junção pterigomaxilar. Isto torna ainda mais importante ser capaz de determinar com precisão a altura e largura da união pterigomaxilar. A altura média da união pterigomaxilar no estudo nacional foi de 13,15 mm e a mais curta foi de 6,76 mm. Recomenda-se que a articulação pterigomaxilar seja osteotomizada com uma goiva óssea curva de 10 mm. A altura média da articulação pterigomaxilar em estudos estrangeiros foi de 15,14 ± 2,46 mm [6] e 14,6 ± 3,1 mm [8], e recomenda-se que a articulação pterigomaxilar não seja osteotomizada mais de 10 mm acima do plano do palato duro.
Neste estudo, a distância entre o bordo superior da junção pterigomandibular e o plano palatino foi medida utilizando o plano palatino como plano de referência, e a distância entre o bordo superior da junção pterigomandibular e o bordo inferior da junção pterigomandibular. Os resultados foram 10,46±1,10mm para os homens e 10,48±0,86mm para as mulheres, e 4,36±0,68mm para os homens e 4,27±0,57mm para as mulheres para a distância da borda superior da junção pterigomandibular até ao plano palatino. 5 mm abaixo do plano palatino é uma osteotomia segura e eficaz da junção pterigomandibular.
A maxila contém a cavidade do seio maxilar e a espessura da parede óssea está intimamente relacionada com o desenvolvimento do seio maxilar e com o desenvolvimento dos dentes. A parte posterior da parede maxilar varia mais entre a parte posterior da parede medial e a parte posterior da parede posterior, e a parte posterior da parede posterior varia mais entre a junção da parede medial e a parede posterior devido ao crescimento do terceiro molar maxilar e ao desenvolvimento do seio maxilar.
A parte posterior da parede medial da maxila é a área de fusão entre os ossos palatino e maxilar e é também a área mais comum de separação do seio maxilar. Estas duas áreas são também críticas para as osteotomias maxilares Le Fort I, e tem sido relatado na literatura que a espessura excessiva da parede na junção das paredes medial e posterior pode dificultar a redução da fractura da osteotomia, o que pode levar a sérias complicações intra-operatórias e pós-operatórias.