A síndrome de feminização dos testículos (TFS), também conhecida como Síndrome de Insensibilidade Androgénica (AIS), é uma doença genética recessiva ligada ao X na qual o macho tem testículos que são parcial ou completamente feminizados. TFS é o pseudo-hermafroditismo masculino mais comum, dividido em tipos completos e incompletos, sendo os tipos completos os mais comuns.
Os quatro casos do nosso grupo estavam todos completos. Estamos agora a discutir a patogénese, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento desta doença, tendo em conta os quatro casos admitidos no nosso departamento de urologia no ano passado e a literatura relevante.
1. dados e métodos
1.1 Dados do caso
Os quatro pacientes deste grupo tinham entre 13 e 25 (média de 19) anos de idade. todos os quatro pacientes eram do sexo feminino, tinham uma aparência feminina e foram educados com o sexo feminino. Todos os quatro casos eram não casados. Dois pacientes apresentaram inchaço inguinal e dois pacientes apresentaram amenorreia primária.
Ao exame, todas as pacientes não tinham nódulos laríngeos, pele fina, desenvolvimento mamário, pêlos púbicos e axilares escassos, e um inchaço duro, de tamanho de ovo de galinha palpável na região inguinal bilateralmente. Manifestações vulvares femininas; há uma vagina, que é cega.
1.1.1 Investigações acessórias: ultra-sons: não foram palpados úteros, ovários ou trompas de falópio, áreas hipoecóicas ovais nas passadeiras inguinais bilaterais.
1.1.2 Exame citogenético: diagnóstico cariótipo: 46, XY e SRY genes foram positivos.
1.1.3 Exame das hormonas sexuais: a testosterona sérica (T) era 7,29-29,11 pmol/L em quatro casos (o valor normal no nosso hospital era 0,77-33,03 pmol/L), e o exame de estrogénio estava dentro da gama normal de hormonas femininas.
1.2 Tratamento e resultado
Todos os quatro pacientes deste grupo foram operados sob anestesia peridural contínua após a admissão, e foi feita uma incisão inguinal. A patologia pós-operatória diagnosticou testes imaturos e tecido conjuntivo fibroso. Após a operação, foram administrados estrogénio e psicoterapia auxiliar de forma adequada e os doentes recuperaram bem.
2. discussão
2.1 Etiologia.
TFS é o pseudo-hermafroditismo masculino mais comum e é uma desordem genética recessiva ligada ao X. O cariótipo do paciente é 46, XY, com o gene determinante dos testículos (TDG) no braço curto do cromossoma Y, que controla a síntese do antigénio Y citosólico histocompatibilidade, fazendo com que as gónadas embrionárias se desenvolvam em testículos e secretem andrógenos e hormonas tubulares paramédicas, a eficácia do TDG limita-se à formação de testículos, enquanto o desenvolvimento de características sexuais secundárias no organismo masculino depende da síntese de andrógenos nos testículos. O desenvolvimento das características sexuais secundárias do organismo masculino depende dos andrógenos sintetizados pelos testículos e da sua interacção com os receptores, a fim de exercer os seus efeitos biológicos.
O receptor androgénico é uma proteína intracelular (codificada pelo gene Tfm) e é um membro da superfamília da hormona esteróide, que deve ligar-se a um receptor específico no tecido alvo, a fim de ter um efeito biológico. Os andrógenos são dependentes dos receptores andrógenos dentro do corpo para a sua acção. Sem receptores, mesmo que estejam presentes suficientes andrógenos, não podem agir e produzir os seus efeitos fisiológicos normais, ou seja, afectam o processo de masculinização embrionária.
O desenvolvimento dos testículos produziu quantidades suficientes de factor degenerativo paramédico desde a fase embrionária para inibir o desenvolvimento da trompa paramédica em órgãos reprodutores femininos, tais como o útero e os ovários. Em crianças com secreção androgénica normal ou acima da normal, a mutação do gene Tfm resulta na ausência ou redução dos receptores androgénicos, o que impede que os túbulos paramédicos se desenvolvam em órgãos reprodutores masculinos, tais como o epidídimo, pelo que os órgãos genitais externos parecem femininos.
2.2. apresentação clínica.
Os pacientes têm um fenótipo feminino com puberdade ligeiramente mais precoce do que os homens normais e próximo das fêmeas normais. Alguns pacientes situam-se entre a altura média dos machos e fêmeas normais, com membros mais longos e mãos e pés maiores. As pacientes com o fenótipo completo têm um desenvolvimento mamário normal, mas a aréola é pálida e hipoplástica, e os pêlos púbicos e axilares são escassos, uma anormalidade que pode não ser notada pela paciente ou pela sua família.
A principal diferença entre a forma incompleta e a forma completa é a deficiência parcial do receptor androgénico, a presença de efeitos biológicos androgénicos no corpo e a presença de diferentes graus de masculinização da genitália externa, como o aumento do clítoris e as hipospádias.
Os níveis de hormona sérica dependem da idade, com um pico fisiológico de hormona luteinizante (LH) e testosterona a ocorrer às 6-8 semanas em bebés normais do sexo masculino, mas não existe tal pico em pacientes com feminização testicular, com testosterona normal e gonadotropina antes da puberdade; após a puberdade, a gonadotropina aumenta e a testosterona atinge níveis normais ou superiores. A ausência de androgénio e o aumento do estrogénio levam a uma imagem feminina do corpo e a uma pronunciada forma pós-pubertal do corpo feminino, incluindo o desenvolvimento dos seios.
2.3 Diagnóstico.
A maioria dos pacientes apresenta como queixa principal a descoberta de um bócio inguinal bilateral ou amenorreia. À admissão, as investigações relevantes devem ser realizadas como coadjuvante para determinar se a síndrome é feminização testicular. O principal diagnóstico da condição é baseado na história, sinais e exame cromossómico da paciente. Se a paciente tem um cariótipo de 46, XY, um inchaço palpável na região inguinal e ao exame: a vagina está cega, o diagnóstico da condição deve ser considerado.
O diagnóstico deve também excluir outros tipos de pseudo-hermafroditismo masculino, tais como anomalias dos receptores de LH, distúrbios de síntese de testosterona, 5α-reductase anormalidades e masculinização devido a hiperplasia adrenal. Para clarificar o diagnóstico, podem ser utilizadas técnicas de biologia molecular para identificar se o gene receptor de androgénio é normal.
2.4 Tratamento.
O tratamento da TFS deve ter em conta o sexo do paciente, o seu estado endócrino, as tendências da ortopedia genital externa e outras questões relevantes para determinar um plano de tratamento abrangente.
2.4.1 Selecção de género
Durante o desenvolvimento do paciente, o género social é mais relevante do que o género biológico, e mudar o género social do paciente pode ter graves consequências psiquiátricas e problemas sociais. Por conseguinte, a escolha do sexo social do paciente durante a infância é crucial e deve ser decidida sob supervisão médica, com base numa combinação do fenótipo vulvar do paciente e na tendência corrigível do procedimento.
2.4.2 Gonadectomia
A maior complicação da TFS é o testículo ectópico e os danos que provoca, e a maioria dos estudiosos acredita agora que ambos os testículos devem ser removidos, especialmente naqueles que escolhem o sexo feminino. A malignidade dos testículos é rara até ao fim da puberdade, quando os testículos podem dar origem a características sexuais secundárias femininas, pelo que a cirurgia pode ser realizada após a puberdade estar completa.7 A malignidade dos testículos é rara até aos 20 anos de idade, mas a taxa de malignidade aumenta gradualmente depois disso, com aproximadamente 20-30% dos testículos em pacientes com TFS a desenvolverem eventualmente um tumor.
Os critérios de referência para a remoção precoce dos testículos em doentes completos são.
(1) O testículo desceu para a virilha ou lábios para formar uma hérnia;
(ii) Medo anormal de malignidade testicular por parte do doente e da família;
(3) A presença de um testículo no fenótipo feminino é inaceitável para o paciente e para a família. Pacientes incompletos, a taxa de malignidade testicular é maior do que em pacientes completos, e a masculinização ocorre durante a puberdade. Para evitar a tendência de masculinização e as barreiras psicológicas associadas ao hermafroditismo, a cirurgia deve ser realizada antes da puberdade.
2.4.3 Reconstrução vulvovaginal
Em doentes com esta condição, a genitália externa deve ser reconstruída para se adaptar ao sexo dependente. Os pacientes com o formulário completo, que são do sexo feminino, não necessitam de vulvoplastia. Os doentes incompletos com graus variáveis de deformidade vulvar devem ser submetidos a cirurgia reconstrutiva de acordo com a aparência física do doente, a fim de manter o doente num bom estado de espírito e próximo das características biológicas do sexo dependente. A dilatação vaginal pode ser realizada em casos de encurtamento vaginal. Em casos de selecção de sexo masculino, deve ser realizada criptorquidia e cirurgia ortopédica do pénis.
2.4.4 Terapia hormonal
Após a orquiectomia, a maioria dos pacientes deve ser tratada com suplemento de estrogénio para manter as características sexuais secundárias femininas e para prevenir as complicações associadas à deficiência de estrogénio, geralmente em pequenas doses contínuas. O estrogénio promove a deposição de cálcio no osso e pode causar o fechamento epifisário sob a influência do estrogénio, e não deve ser suplementado prematuramente se o paciente for jovem.
2.4.5 Tratamento psicológico
Os pacientes podem ter reacções psicológicas tais como solidão, depressão, pessimismo e ansiedade devido a defeitos físicos congénitos. Os profissionais de saúde devem tomar intervenções psicológicas apropriadas para melhorar a qualidade de vida do paciente.
Podem ser feitas as seguintes intervenções.
1. proteger a auto-estima do paciente.
2. fornecer capacidades de reacção para reduzir as reacções emocionais.