I. Consciência, definição e significado da isquemia na circulação posterior
A circulação cerebral posterior, também conhecida como sistema vertebrobasilar, consiste na artéria vertebral, artéria basilar e artéria cerebral posterior, que fornece sangue principalmente ao tronco cerebral, cerebelo, tálamo, hipocampo, lobo occipital, alguns lobos temporais e medula espinal. A isquemia de circulação posterior (ICP) é uma forma comum de doença isquémica cerebrovascular, responsável por aproximadamente 20% dos AVC isquémicos.
1. história do reconhecimento da isquemia de circulação posterior
Na década de 1950, descobriu-se que os pacientes com ataque isquémico trensório (AIT) tinham estenose grave ou oclusão das artérias no segmento extracraniano, presumivelmente devido ao estreitamento ou oclusão das artérias, resultando num estado de isquemia relativa no tecido da área de distribuição vascular fornecido apenas pela circulação colateral, conhecida como insuficiência carotídea. Este conceito foi alargado à circulação posterior, dando origem ao conceito de insuficiência vertebrobasilar (VBI). Como se pode ver, o conceito clássico de VBI tem dois significados, clinicamente para TIA na circulação posterior e etiologicamente para hipoperfusão hemodinâmica devido a estenose grave ou oclusão das grandes artérias.
medida que a compreensão básica e clínica da isquemia cerebral tem melhorado, o conceito de “insuficiência carotídea” já não é utilizado, uma vez que as duas únicas formas de isquemia de circulação anterior são a TIA e o enfarte.
Contudo, devido ao atraso na compreensão da isquemia da circulação posterior, o conceito de VBI ainda é amplamente utilizado e deu origem a conceitos errados, tais como a atribuição de tonturas/vertigens e perda transitória de consciência a VBI, osteófitos da coluna cervical como uma causa importante de VBI, e mesmo a generalização do conceito de VBI como um “estado isquémico relativo” que não é nem normal nem isquémico. “. Estas situações são particularmente graves na China, resultando em conceitos pouco claros, critérios de diagnóstico pouco claros e gestão irregular da VBI, que afectaram consideravelmente o nível de cuidados médicos e serviços de saúde na China.
2. aumento da consciência da isquemia de circulação posterior
Após os anos 80, com o avanço da investigação clínica (por exemplo, o Posterior Circulatory Ischemia Registry Study do New England Medical Center, NEMC-PCP) e o desenvolvimento de técnicas de investigação, foram obtidos vários conhecimentos importantes sobre os factores clínicos e etiológicos da ICP.
(1) A principal etiologia da ICP é análoga à da isquemia de circulação anterior, principalmente a aterosclerose, sendo a espondilolistese cervical apenas uma ocorrência muito rara.
(2) O mecanismo predominante da isquemia na circulação posterior é a embolia.
(3) Nem a apresentação clínica nem os estudos de imagem disponíveis (CT, TCD, MRI, SPECT ou PET) podem definir com fiabilidade o “estado isquémico relativo”.
(4) Embora tonturas e vertigens sejam sintomas comuns de ICP, a causa comum de tonturas e vertigens não é a ICP.
Com base no consenso acima referido, o conceito de PCI substituiu o conceito de VBI internacionalmente.
3. definição e significado de isquemia na circulação posterior
PCI significa TIA e enfarte cerebral na circulação posterior. Os seus sinónimos incluem isquemia do sistema vertebrobasilar, TIA e enfarte cerebral da circulação posterior, doença da artéria vertebrobasilar, e doença tromboembólica vertebrobasilar.
Dado que a ressonância magnética por difusão (DWI-MRI) revela alterações definitivas de enfarte em aproximadamente metade dos pacientes com AIT de circulação posterior e que a fronteira entre a AIT e o enfarte cerebral está cada vez mais desfocada, é benéfico cobrir a AIT e o enfarte cerebral na circulação posterior com ICP.
A utilização do conceito PCI e o abandono do conceito VBI pode aumentar de forma abrangente a consciência das doenças isquémicas da circulação posterior entre o pessoal médico dos departamentos relevantes (neurologia, medicina interna geral, ortopedia, geriatria, ORL, neurocirurgia e medicina chinesa) a todos os níveis dos hospitais, padronizar o diagnóstico e tratamento relacionados, e realizar investigação científica e popularização da ciência para melhorar o padrão médico e os serviços de saúde neste campo na China.
II. patogénese e factores de risco da circulação posterior
1. a principal etiologia e patogénese da ICP são.
(1) A aterosclerose é a patologia vascular mais comum manifestada pela ICP. Os mecanismos que levam à ICP incluem: estenose e oclusão de grandes artérias causadoras de hipoperfusão, trombose, embolia derivada de artérias, aprisionamento arterial, etc. A aterosclerose é mais susceptível de ocorrer nos segmentos iniciais e intracranianos da artéria vertebral.
(2) A embolia é a patogénese mais comum das ICP, sendo responsável por cerca de 40% dos casos. Os êmbolos são originários principalmente do coração, do arco aórtico, do segmento inicial da artéria vertebral e da artéria basilar. Os locais mais comuns de embolia são o segmento intracraniano da artéria vertebral e a artéria basilar distal.
(3) Lesões penetrantes de pequenas artérias com danos tais como lipohyalinosis, microaneurismas e lesões ateroscleróticas no início de pequenas artérias, de preferência na pontina, no cérebro médio e no tálamo.
As raras lesões e patogénese da ICP são: aprisionamento arterial, enxaqueca, aneurismas, roubo subclávia, displasia fibromuscular, esclerose venosa, e anomalias de coagulação. Fasciculações fibrosas à entrada da artéria vertebral no crânio, viragem do pescoço ou trauma, arterite de células gigantes, doenças genéticas, infecções intracranianas, doenças auto-imunes, etc.
2. factores de risco de isquemia na circulação posterior
Os factores de risco para a ICP são semelhantes aos da isquemia de circulação anterior, principalmente factores não modificáveis e modificáveis. Os factores não modificáveis incluem idade, sexo, raça, antecedentes genéticos, história familiar, história pessoal, etc. Os factores modificáveis incluem estilo de vida (dieta, tabagismo, inactividade, etc.), obesidade e vários factores de risco vascular, estes últimos incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença cardíaca, história de AVC/TIA, doença da artéria carótida, doença vascular periférica, estado hipercoagulável, hiperhomocysteinemia, contraceptivos orais etc.
3. osteófitos da coluna cervical não são a principal causa de isquemia da circulação posterior
Pensava-se anteriormente que rodar a cabeça/ pescoço fazia com que os osteófitos comprimissem a artéria vertebral, resultando em isquemia da circulação posterior e, porque o núcleo vestibular é sensível à isquemia, tonturas/vertigens. Isto é típico da medicina convencional em que os pressupostos ou a experiência são substituídos por provas, e é uma das principais causas da actual confusão no diagnóstico da VBI. Em contraste, numerosos estudos clínicos demonstraram que os osteófitos da coluna cervical relacionados com o envelhecimento não são de forma alguma um factor de risco importante para a ICP porque.
(1) Os pacientes com ICP têm aterosclerose além dos osteófitos da coluna cervical e não é possível determinar que são os osteófitos e não a aterosclerose que causam a doença. Não há diferença significativa no grau de osteófitos da coluna cervical entre a população de meia idade e a população idosa com e sem ICP, apenas diferenças nos factores de risco vascular.
(2) Estudos patológicos demonstraram que o segmento de iniciação da artéria vertebral era um local privilegiado para a aterosclerose, enquanto que a estenose/oclusão do segmento intravertebral não era grave.
(3) Em 203 angiogramas dinâmicos consecutivos de artérias vertebrais, apenas 2 casos tiveram deslocamento lateral da artéria devido a osteófitos.
(4) Em 1018 pacientes com vários factores de risco vascular que foram submetidos a ultra-sonografia Doppler após terem virado o pescoço, verificou-se que 5% tinham compressão da artéria vertebral no segmento da carótida externa; destes, apenas 9% tinham compressão em 136 casos com sintomas de circulação posterior; destes 136 casos, 28 eram sintomáticos no momento de virar a cabeça e apenas 4 tinham compressão; não houve diferença na taxa de compressão entre os 882 casos assintomáticos e os 108 casos com sintomas de circulação posterior que não tinham sintomas no momento de virar a cabeça. Não houve diferença na taxa de pressão entre os 882 casos assintomáticos e os 108 casos com sintomas de circulação posterior sem virar a cabeça.
Manifestações clínicas e diagnóstico de isquemia de circulação posterior
1. as principais manifestações clínicas da isquemia de circulação posterior
O tronco cerebral é um local importante de actividade neurológica por onde passam os nervos cerebrais, o sistema de activação superior reticular e importantes feixes de condução a montante e a jusante. Quando o fornecimento de sangue é prejudicado e ocorre uma deficiência neurológica, pode ocorrer uma variedade de manifestações clínicas diferentes mas sobrepostas. As manifestações clínicas da ICP são, portanto, diversas, carecendo de uma forma estereotipada ou fixa, e são difíceis de identificar clinicamente.
Os sinais clínicos comuns de ICP incluem tonturas, vertigens, dormência nos membros ou cabeça e face, paralisia de membros, anormalidades sensoriais, ataxia de marcha ou membro, disartria ou disfagia, episódios de queda, hemianopia, rouquidão, e síndrome de Horner. A presença de manifestações transversais de danos neurológicos de um lado do cérebro e de danos motores-sensoriais do outro é uma manifestação característica da ICP.
Os tipos comuns de ICP são TIA, enfarte cerebelar, síndrome do cérebro retardado lateral, síndrome da cúspide da artéria basilar, síndrome de Weber, síndrome de atresia, enfarte da artéria cerebral posterior, enfarte lacunar (AVC puro motor, ataxia com hemiparesia ligeira, síndrome da mão disartria, AVC puro sensorial, etc.).
As evidências actuais sugerem que o prognóstico global da ICP não é pior do que o daqueles com isquemia de circulação anterior, por exemplo, 79% dos 407 pacientes da NEMC-PCR tinham um bom prognóstico.
2. manifestações clínicas frequentemente confundidas com isquemia da circulação posterior
A estrutura densa do tronco cerebral e a correspondência não unívoca entre a inervação vascular e a estrutura neural determinam que a maioria das ICP apresenta múltiplas manifestações clínicas sobrepostas, e raramente se apresenta com um único sintoma ou sinal. Por exemplo, no NEMC-PCR, menos de 1% dos pacientes apresentam um único sintoma ou sinal. Sinais ou sintomas únicos, tais como tonturas, vertigens, vertigens, tonturas, dores de cabeça, síncope, episódios de queda e perda transitória de consciência, são mais frequentemente devidos a doenças sistémicas, distúrbios circulatórios, distúrbios periventriculares e distúrbios psiquiátricos, e raramente devido a ICP.
No NEMC-PCR, nenhum dos pacientes apresentou um simples ataque de queda sem outras manifestações, pelo que os simples ataques de queda não são uma apresentação comum de ICP.
3. avaliação e diagnóstico da isquemia de circulação posterior
Uma história detalhada, exame físico e exame neurológico são a base para o diagnóstico. Tomar uma história particularmente cuidadosa, especialmente o início, forma, duração, sintomas concomitantes, evolução e possíveis factores precipitantes; prestar atenção aos vários factores de risco vascular possíveis; ao examinar o sistema nervoso, prestar especial atenção ao exame dos nervos cerebrais (visão, movimentos oculares, sensação facial, audição, função vestibular) e ataxia. Realizar sempre um exame Dix-Hallpike naqueles com uma queixa predominante de tonturas/vertigens.
A neuroimagem, principalmente a RM, deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de ICP. A RM DWI-MRI é a maior parte dos diagnósticos para lesões agudas. Os exames cranianos de TC são susceptíveis a artefactos ósseos. Tem pouco valor diagnóstico e está apenas indicado para excluir sangue e para pacientes que não se podem submeter a ressonância magnética.
Vários exames vasculares, tais como a angiografia de subtracção digital (DSA), a angiografia CT (CTA), a angiografia por ressonância magnética (MRI) e a ultra-sonografia com Doppler vascular, devem ser realizados activamente para ajudar a detectar e clarificar grandes lesões vasculares intracranianas e extracranianas. Cada teste tem as suas próprias características e há uma falta de estudos de correlação entre os diferentes testes. O Doppler Transcraniano ultra-sónico (TCD) é amplamente utilizado na China para detectar estenose ou oclusão do segmento intracraniano da artéria vertebral e do segmento proximal da artéria basilar, mas não pode ser a base para o diagnóstico da ICP.
Electrocardiografia, ultra-som cardíaco e teste de ritmo são testes importantes para detectar a fonte de embolia cardíaca ou aórtica, especialmente importantes em ICP inexplicável e não hipertensiva.
Os estudos de imagem relacionados com a coluna cervical não são preferidos ou importantes no diagnóstico da ICP e são utilizados principalmente para o diagnóstico diferencial.
IV. Tratamento da isquemia na circulação posterior
1. tratamento agudo da isquemia na circulação posterior
Há ainda uma falta de resultados de grandes estudos controlados aleatorizados especificamente sobre a ICP, pelo que o tratamento agudo da ICP deve ser largamente equivalente ao do AVC isquémico de circulação anterior. Um modelo de tratamento organizado para unidades de AVC deve ser activamente perseguido. A trombólise intravenosa rt-PA pode ser realizada em doentes apropriados com 3 horas de início. A trombólise arterial é possível quando disponível e a janela de tempo de tratamento pode ser relaxada. A aspirina 100-300 mg/d deve ser administrada a todos os pacientes que não são adequados para trombólise e para os quais não existem contra-indicações. Outras medidas terapêuticas podem ser encontradas nas directrizes de tratamento nacionais e internacionais relevantes.
2. prevenção da isquemia na circulação posterior
O controlo de vários factores de risco vascular deve referir-se às directrizes nacionais e internacionais relevantes para a prevenção e tratamento. Uma vez que cerca de 40% da isquemia de circulação posterior é devida a embolia, recomenda-se a realização activa de investigações etiológicas. Aqueles com um diagnóstico claro devem ser tratados com terapia antitrombótica.
O uso de antiplaquetários (aspirina, clopidogrel, etc.) sozinho ou em combinação tem um efeito preventivo. A eficácia de tratamentos como a angioplastia, stenting e bypass vascular intracraniano e extracraniano deve ser explorada. A menos que a relação entre os osteófitos da coluna cervical e a ICP seja clara, a cirurgia da coluna cervical não deve ser realizada com o único objectivo de tratar a ICP.
3. educação sobre isquemia de circulação posterior
A educação médica sobre ICP deve ser activamente prosseguida, especialmente a reeducação contínua dos médicos para actualizar conceitos e conhecimentos e para se afastar do conceito de VBI.
A educação deve ser reforçada para apreender correctamente as manifestações precoces da ICP e para alcançar a detecção e diagnóstico precoces.
A educação deve ser reforçada para compreender correctamente os factores de risco das ICP e para estabelecer uma visão científica da prevenção.
V. Investigação clínica sobre isquemia de circulação posterior
A investigação clínica no domínio das ICP na China deve ser activamente promovida, e a criação de uma base de dados nacional ou regional para o sistema de registo deve ser activamente promovida.
Os critérios de diagnóstico e as medidas preventivas e curativas das ICP devem ser padronizados
A ênfase deve ser colocada na identificação e intervenção dos factores de risco vascular nos doentes e na detecção de lesões vasculares.
VI. Vários entendimentos importantes sobre isquemia de circulação posterior
1. PCI inclui TIA (ou seja, VBI clássico) e enfarte cerebral.
2. a causa principal da ICP é a mesma que a isquemia de circulação anterior, e a espondilose cervical não é uma das principais causas de ICP.
3, Dizziness/vertigo é uma manifestação comum de ICP, na sua maioria acompanhada por outras manifestações, e só as tonturas/vertigens raramente são uma manifestação de ICP.
4. a etiologia principal das tonturas/vertigens após a viragem do pescoço ou mudança de posição não é PCI.
5. investigações diagnósticas, tratamento e prevenção da ICP devem ser consistentes com a isquemia de circulação anterior.