Um exame e uma avaliação pré-operatórios completos são a chave para uma cirurgia bem sucedida. No exame pré-operatório e avaliação da queratomileusis, os principais objectivos do cirurgião são avaliar a adequação do paciente à queratomileusis, seleccionar o procedimento apropriado e prever o resultado do procedimento.
I. História
Quando um paciente é atendido no ambulatório e está interessado em submeter-se a queratomileusis, começamos por fazer um historial médico para determinar se o paciente é um candidato adequado para a cirurgia através da comunicação com o paciente.
1. perguntar ao paciente sobre o objectivo da cirurgia refractiva e fazer uma determinação preliminar da aptidão do paciente para a cirurgia. É mais importante descobrir se o paciente tem expectativas irrealistas e precisa de excluir estes pacientes da cirurgia. O cirurgião precisa de informar o paciente de que é pouco provável que a acuidade visual pós-operatória exceda a acuidade visual pré-operatória corrigida e que a possibilidade de outras condições oculares pós-operatórias ainda existe. Se o paciente ainda tiver expectativas irrealistas, tais como uma acuidade visual pós-operatória garantida de 1,0, então temos de considerar cuidadosamente se devemos realizar uma cirurgia refractiva a estes pacientes, uma vez que podem ter muitas queixas adversas pós-operatórias.
2. perguntar aos pacientes sobre as suas doenças sistémicas, cirurgias anteriores e medicamentos para excluir contra-indicações à cirurgia. Algumas doenças sistémicas são contra-indicações à cirurgia refractiva, tais como doenças imunitárias sistémicas descontroladas, doenças imunodeficientes, e diabetes. Alguns medicamentos podem interferir com a cura da córnea, tais como corticosteróides e imunossupressores. A utilização a longo prazo de corticosteróides também pode aumentar a ocorrência de cataratas e levar à perda de visão e os pacientes precisam de ser plenamente informados.
3. perguntar ao doente sobre doenças oculares, traumas oculares e cirurgia. Preocupar-se com olhos secos, blefarite, erosões epiteliais da córnea, fissuras da retina ou desprendimentos. Para pacientes com antecedentes de doença ocular anterior, trauma e cirurgia, é necessário um exame pré-operatório minucioso para determinar a aptidão para a cirurgia.
4. perguntar sobre a ocupação e o estatuto social do paciente para compreender as suas necessidades de visão e para ajudar a escolher o procedimento correcto. Diferentes grupos profissionais têm diferentes necessidades de visão, por exemplo, soldados e oficiais da polícia precisam da melhor visão à distância e os professores precisam da melhor clareza de leitura à distância. Por exemplo, os agentes policiais e os atletas são mais susceptíveis de sofrer de traumatismos oculares, pelo que é mais seguro escolher a cirurgia de corte superficial.
5. perguntar aos pacientes se o seu estatuto refrativo tem sido estável nos últimos dois anos. Para pacientes com estado de refracção instável (miopia que aumenta mais de 0,75D em dois anos), o paciente precisa de ser informado de que a cirurgia não conseguirá controlar a miopia e que a miopia pós-operatória continuará a aprofundar-se levando à perda de visão. Se o paciente tiver expectativas irrealistas, não é recomendada a cirurgia refractiva.
6. perguntar aos doentes sobre os seus métodos de correcção refractiva anteriores. Os métodos de correcção refractiva anteriores estão relacionados com a satisfação pós-operatória. Informe-se sobre o desgaste das lentes de contacto córneas, incluindo o tipo de lente, a duração do desgaste e o tempo de ausência do mesmo. O desgaste a longo prazo das lentes de contacto da córnea leva a alterações no poder refractor da córnea e edema da córnea, exigindo um certo tempo de folga para permitir a recuperação da córnea antes da cirurgia refractiva poder ser realizada. Normalmente, as lentes de contacto macias são descontinuadas durante 1 semana e as RGPs durante 2 semanas. No entanto, como existem muitos factores que afectam a recuperação da córnea, é necessária uma combinação de microscopia da lâmpada de fenda e topografia da córnea para determinar se o tempo de retirada é adequado.
Exame pré-operatório
Um exame pré-operatório minucioso e preciso é essencial para uma cirurgia bem sucedida. O exame pré-operatório determinará se o paciente está pronto para queratomileusis, qual o procedimento mais apropriado e se o resultado do procedimento corresponde às expectativas do paciente. Para assegurar a exactidão do exame, devemos encomendar ou actualizar regularmente o equipamento de exame. É importante que o técnico de exame especial permaneça relativamente constante com o optometrista para assegurar a exactidão dos resultados.
Os exames pré-operatórios incluem: exames relacionados com a concepção cirúrgica (acuidade visual e optometria, topografia da córnea, espessura da córnea, aberração da frente de onda, pupila), exames oftalmológicos de rotina (microscopia com lâmpada de fenda, pressão intra-ocular, exame de fundo de lente tripla), e avaliação da qualidade visual (sensibilidade ao contraste).
1. acuidade visual e optometria
Para a cirurgia refractiva, o erro refractivo determina a quantidade de corte a laser e é crítico. Antes da optometria, a acuidade visual à distância nua, a acuidade visual da prescrição para a correcção refractiva original e a prescrição devem ser conhecidas.
Primeiro, optometria computorizada no estado natural versus optometria subjectiva. A precisão da optometria computorizada é importante e requer uma calibração regular dos olhos do modelo. A optometria subjectiva continua a ser o padrão de ouro da optometria e a chave para a optometria subjectiva é o controlo do alojamento. A utilização de um optometrista abrangente é recomendada para a optometria primária. Na optometria primária, o ponto final da lente esférica é julgado pela melhor acuidade visual corrigida da lente negativa mais pequena ou da lente positiva maior, combinada com o equilíbrio das escalas visuais vermelha e verde para ajudar a determinar o ponto final; a determinação da lente de coluna é geralmente feita com uma lente de coluna cruzada + escalas visuais de fetos, mas deve-se ter o cuidado de combinar os resultados de exames objectivos, tais como optometria computorizada, aberração e topografia da córnea. Durante o ajuste do prisma, se se verificar que a prescrição do prisma ou a direcção axial é significativamente diferente do exame objectivo, deve ser reajustada para confirmação. Para as pessoas com mais de 40 anos de idade, a quase aposição (ADD), o ajustamento relativo positivo e negativo (PRA/NRA) e a utilização distante do olho dominante precisam de ser verificados após a optometria primária. Para pacientes que já têm presbiopia, podemos utilizar um desenho óptico monocular, onde o olho dominante é quase opticamente adequado e o olho não dominante é quase opticamente subcorrectado, para alcançar um equilíbrio de distância e visão próxima. O desenho monocular pode ter algum impacto na função de visão binocular e a interferência de imagens desfocadas com imagens claras pode levar ao desconforto, pelo que deve ser realizada uma simulação de moldura experimental antes da cirurgia para seleccionar uma solução de desenho monocular apropriada, tendo como critério primário o conforto subjectivo e a clareza do paciente.
Depois, realiza-se a optometria da paralisia (dilatação) do músculo ciliar. Normalmente são utilizadas gotas de tropicamida de 0,5% a cada 5 minutos durante 3 doses consecutivas e é feita uma espera de 15-20 minutos para a optometria computorizada. Para doentes míopes, a optometria computorizada de dilatação é verificada em relação à optometria subjectiva de estado natural para determinar o controlo do alojamento. Se a optometria computorizada dilatada for 0,5D ou mais baixa que a optometria primária em estado natural, então será necessária uma optometria primária dilatada e a optometria primária em estado natural será repetida antes da cirurgia para confirmar a miopia. Em doentes míopes, o ajustamento excessivo é geralmente devido ao excesso de correcção a longo prazo dos óculos. Se o ajustamento não puder ser relaxado no estado natural, recomendamos que se trate o espasmo de ajustamento antes da cirurgia refractiva. Em pacientes clarividentes, o ajustamento é frequentemente tenso no estado natural, por isso é importante repetir a optometria primária após a optometria computadorizada dilatada e repetir a optometria primária no estado natural antes da cirurgia. A hipermetropia detectada no estado natural é considerada como hipermetropia dominante, enquanto a hipermetropia oculta deve ser detectada após a dilatação da pupila. No caso de hipermetropia particularmente ajustada, na maioria das vezes em pessoas que nunca usaram óculos correctores, podemos recomendar que o paciente use óculos correctores durante um período de tempo para relaxar o ajustamento antes de ser realizada a cirurgia refractiva. É importante notar que o astigmatismo e a posição axial se baseiam no estado natural, não no estado dilatado.
2. topografia da córnea
A topografia da córnea é realizada antes da cirurgia refractiva não só para compreender a curvatura da córnea, mas mais importante ainda para identificar córneas cónicas, especialmente córneas cónicas subclínicas, e para excluir estes pacientes da cirurgia refractiva. É importante notar que o queratocono cónico é uma doença córnea primária e não está directamente relacionado com a cirurgia do queratocono. A cirurgia queratorefractiva não é apropriada para o queratocono cónico, uma vez que enfraquece inevitavelmente a biomecânica da córnea e pode acelerar a progressão do queratocono cónico.
A topografia da córnea é o teste mais importante para o rastreio subclínico da córnea córnea. As melhorias contínuas na tecnologia da topografia da córnea levaram também a uma sensibilidade crescente no diagnóstico das córneas cónicas subclínicas. A principal falha da topografia tradicional da córnea, que utiliza o anel Placido, é que apenas examina a superfície anterior da córnea, mas não a superfície posterior, e algumas córneas cónicas são indetectáveis nas fases iniciais com apenas anomalias posteriores da superfície. Seguiu-se o Obscan, uma topografia da córnea que utiliza o scan de luz cortada, que melhorou na medida em que pode examinar tanto a superfície da córnea anterior como a posterior, mas é menos precisa no exame da superfície da córnea posterior. Mais recentemente, o Pentacam Oculus, que utiliza a técnica Scheimpflug rotativa, foi desenvolvido para examinar simultaneamente as superfícies da córnea anterior e posterior e medir a espessura da córnea em vários pontos. Estudos demonstraram que a Pentacam é mais sensível no diagnóstico de cones subclínicos da córnea posterior.
A topografia da córnea das córneas subclínicas inclui aumento anormal da curvatura da córnea inferior com desbaste da espessura da córnea, assimetria na curvatura da córnea superior e inferior, aumento anormal da altura da superfície da córnea posterior, e assimetria bilateral. A cirurgia refractiva da córnea é contra-indicada para córneas subclínicas ou córneas cones definidas. Para pacientes com suspeita de córneas cónicas subclínicas, recomendamos o adiamento da cirurgia com topografia e espessura da córnea de seguimento regular durante seis meses a um ano, e considerando a cirurgia de corte superficial se a córnea for estável. Para pacientes com astigmatismo predominantemente intra-ocular, a correcção do queratocono não é a melhor opção.
A topografia da córnea é também um dos principais testes para determinar o efeito do desgaste a longo prazo das lentes de contacto da córnea na córnea. A topografia da córnea no desgaste das lentes de contacto a longo prazo mostra esfericidade corneana, irregularidade corneana e espessamento do edema corneano. A topografia da córnea pode ajudar o médico a determinar se a lente de contacto foi parada durante um período de tempo adequado.
A topografia da córnea combinada com a optometria pode determinar a fonte do astigmatismo. A melhor indicação para a cirurgia refractiva da córnea é para pacientes com córneas predominantemente astigmáticas.
3. espessura da córnea
A espessura da córnea não é apenas um indicador importante da viabilidade da cirurgia de queratocono, mas também determina, juntamente com o erro refractivo, o procedimento cirúrgico e o resultado esperado da cirurgia.
O método tradicional de medição da espessura da córnea é o A-ultrasom. Este método tem uma série de inconvenientes, incluindo o contacto, a capacidade de medir a espessura da córnea em todas as direcções ao mesmo tempo, e a incapacidade de medir a espessura da córnea em todas as direcções ao mesmo tempo, pelo que está a ser gradualmente eliminado por instrumentos mais recentes. Actualmente, utilizamos a Pentacam para obter um mapa topográfico da córnea e um mapa de espessura de cada ponto da córnea, ao mesmo tempo. A espessura da córnea mais fina é utilizada como parâmetro na concepção cirúrgica. Num estudo controlado, encontramos muito pouca diferença nas medições da espessura central da córnea entre a Pentacam e o ultra-som A, sendo a Pentacam mais fácil de manusear e obter múltiplos pontos de espessura da córnea numa só medição.
A espessura da córnea é um indicador importante da viabilidade da cirurgia refractiva da córnea. Quando a espessura da córnea é demasiado fina (menos de 450μm), mesmo que a topografia da córnea seja normal, a queratomileusis não é recomendada porque a finura aumenta o risco de abaulamento da córnea pós-operatório. o mapa da espessura da córnea da Pentacam é também uma referência importante para ajudar no diagnóstico das córneas cónicas subclínicas.
A espessura da córnea combinada com erro refractivo determina qual o procedimento mais apropriado e o resultado cirúrgico esperado. A consideração mais importante na escolha do procedimento cirúrgico é a biomecânica da córnea; o retalho da córnea no LASIK contribui pouco ou nada para a biomecânica da córnea e é portanto adequado para pacientes com espessura de córnea normal ou espessa. Para reduzir o impacto na biomecânica da córnea, é mais seguro utilizar flaps de córnea fina sempre que possível. Estudos demonstraram que uma espessura de córnea segura para o LASIK é uma espessura de leito de estroma >250μm e uma espessura de leito de estroma residual superior a 1/2 da espessura de córnea original. O corte superficial tem menos impacto na biomecânica da córnea do que o LASIK e pode ser utilizado em pacientes com miopia elevada e córneas relativamente finas. Contudo, é importante notar que o abaulamento da córnea também pode ocorrer após uma cirurgia de corte superficial, pelo que também é importante assegurar uma espessura segura do estroma de >360μm.
4. aberração da frente das ondas
Os exames de aberração da frente das ondas proporcionam uma refracção objectiva e são geralmente realizados antes da optometria primária. O papel mais importante da aberrometria de frente de onda é o diagnóstico de complicações associadas a aberrações de ordem superior com corte a laser guiado por aberrações de frente de onda. O procedimento orientado por aberrações ou optimizado por aberrações pode reduzir o aumento da aberração esférica de origem cirúrgica e melhorar a qualidade da visão pós-operatória. Com a aberrometria, a causa óptica das queixas visuais do paciente pode ser identificada, por exemplo, o sinal halo é devido à aberração esférica e o sinal de fuga é devido à aberração do cometa. A cirurgia correctiva orientada por aberrações correspondente pode ser utilizada para melhorar a qualidade da visão. A aberrometria da frente das ondas é também um indicador importante da eficácia do procedimento.
Actualmente, o aberrómetro mais utilizado é o Hartmann-Shark aberrometer. O exame pode ser realizado no estado natural ou com o músculo ciliar paralisado para reduzir o efeito do alojamento sobre a aberração esférica.
5. exame de pupila
Como o diâmetro da pupila está directamente relacionado com a concepção da zona óptica de corte a laser e a qualidade visual pós-operatória, é importante verificar o diâmetro da pupila da sala escura em todos os pacientes antes da optometria dilatada. Utilizamos a fotografia de pupila que vem com o optometrista computorizado para medir o diâmetro da pupila sob uma sala escura. Para pacientes com um grande aluno de câmara escura (>7mm) que também têm um elevado grau de astigmatismo míope, as hipóteses e o grau de halos pós-operatórios aumentam e podem até afectar a condução nocturna, e temos de comunicar isto plenamente com o paciente.
6. microscopia da lâmpada de fenda
A microscopia da lâmpada de fenda examina o segmento anterior do olho com o pólo posterior. A blefarite grave e o olho seco precisam de ser tratados e melhorados antes da realização do queratocono. Para pacientes com hipersecreção de lágrimas, as perturbações imunitárias como a síndrome seca devem ser descartadas. As cicatrizes conjuntivas que estão muito próximas da córnea podem interferir com a atracção de pressão negativa e o corte superficial pode ser considerado para evitar problemas de atracção de pressão negativa. O descolamento epitelial da córnea, especialmente nos utilizadores de lentes de contacto córneas de longo prazo, é descontinuado até à recuperação da córnea. A turvação da córnea requer a determinação da causa antes de ser possível a correcção por laser. A distrofia granular da córnea pode voltar a ocorrer após o corte a laser e deve ter-se cuidado nos pacientes mais jovens. Os nevos pigmentados de íris que são grandes e próximos da pupila podem interferir com o seguimento cirúrgico e isto pode ser simulado tendo o paciente sob o laser ou reduzido através da adição de iluminação lateral. A doença da lente, por exemplo, cataratas, hemimelia do cristalino não são indicações para cirurgia do queratocono. Razões copo/disco superiores a 0,5 ou assimetria bilateral precisam de ser descartadas para o glaucoma. Os pacientes com acuidade visual corrigida inferior a 1,0 devem preocupar-se com a mácula e a tomografia de coerência óptica deve ser realizada, se necessário, para excluir degeneração macular, fissuras e outras perturbações.
A doença macular não é uma contra-indicação à cirurgia refractiva da córnea, mas a cirurgia refractiva só deve ser considerada quando o paciente compreende plenamente a condição e tem uma compreensão adequada da cirurgia refractiva.
7. pressão intra-ocular
A medição da pressão intra-ocular tem um duplo significado para a cirurgia refractiva. A primeira é ajudar a descartar o glaucoma. São necessários mais exames de campo visual e TOC para excluir glaucoma em doentes com uma PIO >21mmHg ou onde se suspeite de glaucoma no exame de fundo. Em segundo lugar, gotas hormonais para os olhos devem ser utilizadas após cirurgia de queratocono e a PIO basal pré-operatória é o nosso principal indicador de referência para determinar a hipertensão hormonal. Normalmente, efectuamos três medições utilizando um medidor de PIO sem contacto para obter uma média. Se a PIO sem contacto for elevada, recomenda-se que seja revista novamente com uma PIO de nivelamento de pressão.
8. exame triplo do fundo
É realizado um exame de fundo de três lados após o exame oftalmológico dilatado. Há que prestar especial atenção ao disco óptico (rácio copo/disco), mácula (degeneração) e retina periférica (lacunas e descolamento). A doença do fundo não é uma contra-indicação absoluta à queratomileusis e deve ser tratada antes de a queratomileusis poder ser executada. A nossa equipa realiza rotineiramente o fecho a laser de argon de fissuras da retina periférica e espera 2 semanas antes de realizar queratomileusis; recomenda-se um acompanhamento regular para a degeneração da retina periférica sem tratamento. Os pacientes com doença de fundus são mais seguros com cirurgia de corte superficial, uma vez que a perturbação do fundus por sucção de pressão negativa pode ser evitada.
9. sensibilidade ao contraste
Os testes de sensibilidade aos contrastes não são utilizados para a concepção cirúrgica, mas para avaliar a qualidade da visão. A curva de sensibilidade ao contraste reflecte a capacidade de discriminar entre diferentes frequências espaciais de contraste. O aumento de aberrações de ordem mais elevadas após a cirurgia de queratocono não causa frequentemente uma diminuição da acuidade visual, mas mostra antes uma diminuição da sensibilidade ao contraste. Daí. A sensibilidade ao contraste é um reflexo mais completo da experiência visual real do paciente após a cirurgia refractiva do que a acuidade visual e a refracção. A sensibilidade ao contraste pode ser verificada utilizando o medidor de sensibilidade ao contraste CSV-1000E disponível internacionalmente.
Assinatura da entrevista pré-operatória
Embora a maioria das contra-indicações tenham sido descartadas por um exame pré-operatório minucioso e o resultado correctivo da cirurgia possa ser previsto com alguma precisão, devido às limitações da sensibilidade do equipamento de exame, às diferenças individuais na resposta da energia laser e às diferenças individuais na cicatrização da córnea pós-operatória e na proliferação de colagénio, o cirurgião deve ter uma conversa detalhada com o paciente antes da cirurgia para o informar sobre o resultado cirúrgico esperado e o possível O paciente deve assinar um termo de consentimento informado após uma conversa pré-operatória detalhada sobre o resultado esperado e possíveis incertezas.
Na presença de certos factores de risco, tais como o risco de subcorrecção e regressão devido a elevado erro refractivo, o risco de deficiência visual nocturna devido a elevado erro refractivo devido a grandes pupilas, e o risco de instabilidade refractiva e presbiopia devido ao envelhecimento da lente com mais de 40 anos de idade, o cirurgião precisa de enfatizar e ganhar a plena compreensão do paciente.