Na medicina, acontece frequentemente que aquilo que não se sabe ou em que não se pensou não se consegue perceber, mesmo depois de todo o esforço, e quando se torna claro, sente-se que se foi demasiado longe na direção errada. Tenho o hábito de escrever os meus problemas num papel, agora no meu iPhone e Mac, e a cura é um processo de resolução de problemas, não de os acumular. Algumas questões têm de ser ambíguas, outras têm de ser analisadas em profundidade. Por exemplo, para um doente com leucemia, posso não precisar de saber como escolher os medicamentos de quimioterapia e o curso específico do tratamento, mas como médico da UCIP, tenho de conhecer as características dos medicamentos de quimioterapia utilizados, os efeitos secundários tóxicos, como escolher os antibióticos quando a mielossupressão se combina com a sépsis ou mesmo com o choque sético, etc. O derrame pleural é, de facto, uma categoria de doença muito interessante na UCI, e a pediatria tem características especiais que a distinguem dos adultos. Como médico da UTI, é importante ter uma compreensão abrangente do derrame pleural. Este é um caso de derrame pleural de há mais de um ano. Não existem registos especiais ou dados imagiológicos, mas estou a escrever apenas por intuição. Rapaz de 6 anos com múltiplas lesões resultantes de um acidente de viação (contusão do pulmão direito, lesão abdominal fechada? À chegada ao nosso hospital, os seus sinais vitais continuavam estáveis, o derrame pleural direito tinha diminuído em relação ao anterior e a drenagem fechada estava patente. No dia seguinte, a ecografia revelou uma hérnia diafragmática traumática do lado direito e uma protrusão parcial do rim direito para a cavidade torácica, enquanto a TAC revelou uma fratura da bacia. Devido à obstrução repetida do tubo de drenagem e à má drenagem do líquido pleural, foi para o bloco operatório para cirurgia torácica para reposicionar o tubo espesso e explorar a ausência de rutura diafragmática. No entanto, o líquido pleural era persistente, o volume não diminuía e a cor mudava gradualmente de sanguinolenta para amarelo-escuro. Após uma consulta de ortopedia, decidiu-se efetuar uma fixação pélvica externa e, no pós-operatório, observou-se uma fuga lenta de líquido amarelado da ferida do stent direito. Só nesta altura o diretor da ortopedia nos alertou para a possibilidade de haver outro problema específico. Após consulta do serviço de urologia, foi realizada uma TAC abdominal de alta resolução, não tendo sido possível excluir uma bexiga urinária gigante no tórax e uma rutura do ureter direito. Nesta altura, foi compreendida a causa do líquido pleural persistente. Foi então encaminhado para a urologia e recuperou bem após a cirurgia. Não é por acaso que, um mês após o evento, a cirurgia de urgência foi solicitada. Uma criança em idade escolar com líquido pleural maciço do lado direito após um traumatismo por acidente de viação, que não estava a drenar bem, esperou pela consulta e viu que o líquido pleural era de cor de urina, também devido a um traumatismo do lado direito. Na altura, considerou-se a hipótese de urinotórax e a cirurgia não ficou bem convencida. Após nova consulta urológica, foi efectuada uma endoscopia e considerada a hipótese de dissecção do ureter direito. No pós-operatório, o líquido pleural foi rapidamente absorvido. É interessante notar que, na altura, a atenção se centrava no hemotórax intratável e na esperança de que a cirurgia torácica realizasse uma exploração toracoscópica para detetar uma hemorragia ativa, sem pensar no urinotórax, que mais tarde foi associado à cirurgia ortopédica quando se encontrou líquido a escorrer. Isto é um reflexo da fraqueza do pensamento diagnóstico sobre os derrames pleurais. Vejamos o que acontece com um tórax urinário. Urotórax: frequentemente secundário a obstrução ou lesão do sistema urinário por várias razões e a uma coleção perirrenal de urina ou fuga, que entra na cavidade torácica através do canal linfático diafragmático, resultando numa coleção de urina na cavidade torácica. Trata-se de uma condição rara, frequentemente observada na doença obstrutiva do trato urinário. O líquido pleural assemelha-se à urina e cheira a urina. Caracteriza-se por um fluido com fugas e um pH baixo, frequentemente <7,3. O pH depende do pH da urina. De acordo com a patogénese, o urotórax divide-se em duas categorias: urotórax obstrutivo e urotórax traumático. 1. O urotórax obstrutivo está associado a doença obstrutiva do trato urinário bilateral ou terminal, incluindo doença prostática, derrame pélvico direito com possível obstrução da veia renal esquerda, cancro da bexiga ou cancro da bexiga metastático, válvulas uretrais, perfuração uretral e compressão da uretra pelo útero grávido. 2. O urotórax traumático está associado a um traumatismo definitivo (geralmente de origem médica). As etiologias incluem: traumatismo cirúrgico, traumatismo contuso, pielograma percutâneo, biópsia renal, uretero-cistotomia mal sucedida, obstrução aguda do trato urinário secundária a cálculos renais com derrame pélvico, litotripsia de cálculos renais e transplante renal. Tradicionalmente, pensa-se que a urina pode atingir a cavidade torácica por duas vias: drenagem linfática e extravasamento para a cavidade torácica através de uma rutura do trato urinário. 3) Para além disso, devemos também considerar o caso de uma acumulação de líquido na cavidade abdominal que passa através de defeitos no diafragma diretamente para a cavidade torácica. Estes defeitos podem ser claramente observados por toracoscopia e podem ser a principal causa de derrame pleural em doentes com pneumoperitoneu. Este pode também ser o fator causal em doentes com cavidade pleural urinária que apresentam um derrame pleural de crescimento rápido. O traumatismo fechado é a principal causa de lesão ureteral na população pediátrica, e dados nacionais limitados sugerem que quase todas as lesões ureterais pediátricas se devem a traumatismo. Por conseguinte, é importante estar alerta para a presença desta doença em crianças com traumatismo abdominal violento. A rutura ureteral complicada por líquido pleural urinário ocorre quase sempre na infância. A razão para isso é que, nas crianças, o tecido peritoneal posterior é fino, fraco e frouxo, e a junção ureteral da pelve renal é fixa e facilmente rompida, de modo que, quando uma grande quantidade de urina vaza, pode entrar na cavidade torácica retrogradamente ao longo do espaço retroperitoneal e formar líquido pleural urinário. No presente caso, o extravasamento de urina também foi detectado durante a fixação pélvica externa e só então a cavidade pleural urinária foi associada. Gunner et al. relataram 38 casos de coleção intrapleural de urina, frequentemente secundária a perdas urinárias devido a obstrução e/ou lesão de diferentes causas no sistema urinário. Esta coleção intra ou extraperitoneal de urina entra na cavidade pleural através do canal diafragmático e aparece como um derrame pleural ipsilateral ou bilateral. Características: (1) Factores desencadeantes: traumatismo, instrumentação do trato urinário, doença destrutiva do trato urinário, pressão externa ou obstrução por cálculos podem causar quistos urinários retroperitoneais e resultar numa cavidade pleural urinária. (2) Principalmente unilateral (lado afetado); volume variável de líquido pleural, cheiro de urina, vazamento ou exsudato; (3) Nenhum sintoma clínico além das manifestações de derrame pleural. (4) As concentrações de creatinina, azoto ureico e glicose no líquido pleural são significativamente mais elevadas em comparação com as concentrações séricas. A creatinina do líquido pleural/creatinina sérica >1 é diagnóstica; no entanto, alguns doentes têm níveis semelhantes de azoto ureico no líquido pleural em comparação com o soro, e a imagiologia do nefrograma é útil para o diagnóstico. (5) A pleura está intacta e uma vez que a obstrução é removida, o líquido pleural pode ser gradualmente absorvido, não deixando nenhum efeito sobre a pleura. (6) O tratamento é principalmente para aliviar a obstrução do trato urinário. A grande maioria dos diagnósticos de urotórax é baseada em derrame pleural com doença obstrutiva do trato urinário, e o derrame pleural desaparece quando a obstrução do trato urinário é removida. Os derrames pleurais são considerados exsudativos de acordo com os critérios de Light, mas é importante notar que alguns derrames urotorrácicos têm um aumento acentuado da LDH, classificando assim erradamente o urotórax como exsudativo. Na literatura disponível, os indicadores bioquímicos de diagnóstico do urotórax são o pH, a glucose e a relação líquido pleural/creatinina sérica, sendo o mais importante a relação líquido pleural/creatinina sérica. Um rácio derrame pleural/creatinina sérica superior a 1 é geralmente considerado um critério bioquímico para o diagnóstico de urotórax [média 4, variação (1,08-19,8)]. Na maioria dos casos de urotórax, o rácio líquido pleural/creatinina sérica é superior a 10. O BUN e o Glu no líquido pleural também estão elevados, mas o rácio líquido pleural/soro não é diagnóstico. Não é difícil diagnosticar o urotórax e a consciencialização deste facto é fundamental. No entanto, deve ser suspeitado em doentes com derrame pleural que também apresentem obstrução do trato urinário ou outras condições associadas. A indocianina intravenosa, o pielograma intravenoso ou retrógrado e o exame de perfusão renal com DTPA marcado com tecnécio-99m também estão disponíveis para confirmar o diagnóstico em doentes com suspeita de fístula pleural renal. Tratamento: Tratamento da doença primária, principalmente através do alívio da obstrução do trato urinário.