Os diuréticos são amplamente utilizados clinicamente em doenças renais e são normalmente utilizados no tratamento da hipertensão, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, insuficiência renal e outras doenças. Devido à sua facilidade de utilização e eficácia, têm sido utilizados durante muitos anos sem falhas. Como existem muitos diuréticos diferentes com diferentes estruturas químicas, farmacocinética e mecanismos farmacológicos clínicos de acção, a aplicação clínica dos diuréticos varia muito para diferentes doenças renais. Só quando os diuréticos são utilizados racionalmente é que os seus efeitos terapêuticos clínicos podem ser plenamente aproveitados.
(I) Classificação dos diuréticos e mecanismo de acção.
O mecanismo de acção dos diferentes diuréticos varia e pode ser dividido em cinco categorias principais de acordo com o mecanismo diurético.
1. inibidores da anidrase carbónica (acetazolamida, vinpocetina).
2. diuréticos osmóticos (manitol, sorbitol).
3. diuréticos tabulares (furosemida, torasemida).
4. diuréticos de tiazida (hidrofluorothiazida, indapamida).
5. diuréticos protectores do potássio (espironolactona, aminopterina). O mecanismo de acção dos diuréticos de tabulação é bloquear o sistema de transporte Na+ -K+-2Cl-, os diuréticos tiazídicos bloqueiam o sistema de transporte de Na+-Cl-, e a espironolactona e amilorida bloqueiam o canal de sódio. Tanto os diuréticos tabulares como os diuréticos tiazídicos aumentam a excreção de potássio urinário e podem causar hipocalemia. O efeito diurético é mais forte com os diuréticos de tabulação.
(ii) Aplicações clínicas de diuréticos.
1. para pacientes com insuficiência renal, são preferidos os diuréticos de tabulação. a utilização de diuréticos de tiazida de alta dose em pacientes com insuficiência renal ligeira também pode produzir efeitos diuréticos. Contudo, se a depuração endógena de creatinina (Ccr) for <50ml/min, o efeito diurético da droga é fraco. Quando o Ccr é <15ml/min, a dose do diurético de tabulação deve ser aumentada para produzir um efeito diurético.
2. a glomerulonefrite aguda tem um bom prognóstico, mas se não for tratada, podem ocorrer complicações graves que podem ser fatais. Para edemas leves a moderados, em princípio, a ingestão de água e sal deve ser restringida e deve ser dado descanso.
As indicações para diuréticos são
(i) aqueles com altos níveis de edema e sem outras complicações.
(ii) Na glomerulonefrite aguda complicada por insuficiência cardíaca, a ingestão de água e sódio deve ser estritamente limitada e a diurese deve ser rápida, com preferência por diuréticos de tabulação.
diuréticos (taquifilaxia ou dihidrocortisona) devem ser utilizados para aqueles com hipertensão leve (pressão arterial diastólica <100mmhg), >100mmH, e pressão arterial diastólica >110mmHg em adultos
em conjunto com a utilização de tretinoína ou do vasodilatador hidrazinepiridazina.
④ Os diuréticos herbáceos também podem ser eficazes. Por exemplo, os bigodes de milho podem melhorar a microcirculação e ter efeitos diuréticos e anti-hipertensivos. Zedoary pode aumentar a excreção de ureia e sódio, com efeitos diuréticos e hipotensos, hipoglicemiantes e que reduzem o colesterol.
3, síndrome nefrótica (NS) devido à perda de uma grande quantidade de proteína da urina, queda de pressão da permeabilidade colóide plasmática, infiltração de fluido intravascular no tecido intersticial, redução do volume sanguíneo circulante, hipersecreção de aldosterona, pode levar à retenção de água e sódio. A terapia diurética desempenha portanto um papel importante na síndrome nefrótica.
Na síndrome nefrótica, a hipoalbuminemia e a proteinúria têm um efeito inibidor sobre os diuréticos, o que, juntamente com a reabsorção activa do sódio nos túbulos distais, resulta em resistência diurética. Para albumina urinária > 4g/L, a dose do diurético deve ser aumentada por um factor de 2 a 3, de modo a ter uma forma livre suficiente para ser eficaz. A combinação com albumina pode aumentar o efeito diurético.
A combinação de tiazidas pode aumentar a eficácia. Os diuréticos não devem ser utilizados muito rapidamente, caso contrário o volume de sangue diminuirá muito rapidamente e o sangue concentrar-se-á, o que pode levar a complicações como insuficiência renal aguda e tromboembolismo. Na síndrome nefrótica com azotemia, os diuréticos tiazídicos não são utilizados em princípio, uma vez que podem levar a mais danos na função renal.
(iii) A taquifilaxia diurética tabular ainda pode ser utilizada em casos de insuficiência renal, mas o grau de insuficiência renal afecta seriamente o efeito diurético.
Todos os diuréticos podem levar a perturbações electrolíticas e hiperuricemia, e os diuréticos de tiazida e de tabulação induzem frequentemente a hiperglicemia, pelo que os diuréticos devem ser gradualmente aumentados na insuficiência renal.
Para pacientes com elevado grau de edema com pleural ou ascite e boa função renal, muitas vezes acompanhado de aldosterona aumentada, dois ou mais diuréticos como a taquifilaxia e o ambrisentano podem ser frequentemente utilizados. Para reduzir a proteinúria, podem ser utilizadas hormonas ou imunossupressores (por exemplo, primaquina), dependendo do tipo clínico ou do estadiamento patológico.
(6) Na síndrome nefrótica com hipertensão, após o edema ter diminuído mas a pressão sanguínea ainda não conseguir voltar ao normal, utiliza-se normalmente hidrazinepiridazina, tretinoína e diuréticos, a chamada terapia tripla padrão.
4. a hipertensão idiopática leve a moderada pode ser tratada de acordo com os seguintes princípios.
① restringir a ingestão de sódio (NaCl 4-5g/d).
② Alterações no estilo de vida, abandono do tabagismo e do álcool, dieta pobre em gorduras, perda de peso e exercício.
③Antihypertensive medicamentos,β-bloqueadores são apropriados para aqueles com enfarte do miocárdio; inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) são preferidos para aqueles com insuficiência cardíaca ou nefropatia diabética; antagonistas do canal de cálcio devem ser escolhidos para angina pectoris e hipertensão idiopática.
④ A eficácia anti-hipertensiva dos diuréticos tem recebido atenção renovada nos últimos anos, e advoga-se a utilização inicial de pequenas doses de diuréticos, sendo apropriados os diuréticos de acção curta e média.
As Directrizes de 2010 para a Prevenção e Tratamento da Hipertensão na China propõem que os diuréticos devem ser a primeira escolha para o tratamento da hipertensão sistólica simples em idosos; os diuréticos ou ACEIs devem ser utilizados para a hipertensão combinada com a insuficiência cardíaca. é benéfico tratar pacientes hipertensos com diabetes mellitus tipo II ou osteoporose com diuréticos de baixa dose. Os diuréticos não são utilizados para hipertensão com gota, uma vez que podem produzir efeitos adversos.
(iii) Efeitos secundários dos diuréticos.
1.Decrease em volume de sangue.
2. perturbações electrolíticas: hipocalemia, hipercalemia, hiponatraemia, hipomagnesaemia, hipocloraemia podem ser desencadeadas.
3. desequilíbrio do equilíbrio ácido-base.
4. hiperuricemia.
5. ototoxicidade.
6. cálculos renais e depósitos renais de cálcio.
7, outros efeitos secundários: menos comuns, incluindo arritmias cardíacas, hiperlipidemia, metabolismo anormal da glicose, nefrite intersticial aguda, pancreatite, edema pulmonar, dores musculoesqueléticas, hipogonadismo, etc.