d epilepsia é um distúrbio neurológico comum, e cerca de 30% dos pacientes com má terapia medicamentosa são referidos como epilepsia refractária a drogas. Nos últimos anos, com a aplicação de novos medicamentos antiepilépticos e melhorias nas técnicas neurofisiológicas e de imagiologia, a epilepsia refratária ao tratamento já não é um problema.
I. Definição de epilepsia refractária
A definição de epilepsia refractária é definida por estudiosos na China como uma epilepsia que é ineficaz após tratamento regular com pelo menos dois medicamentos antiepilépticos de primeira linha (com concentrações de sangue na gama efectiva) e que tem sido observada há pelo menos 2 anos, permanece descontrolada com pelo menos 4 ataques por mês, afecta gravemente a vida diária do paciente, e não tem doença progressiva do SNC ou lesões ocupantes.
A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) tem considerado a epilepsia refractária livre de convulsões (período livre de convulsões inferior a 3 vezes o intervalo mais longo entre convulsões antes do tratamento ou 12 meses) após um curso adequado de monoterapia ou terapia combinada com dois medicamentos antiepilépticos tolerados.
Em 2010, a Liga Internacional Contra a Epilepsia publicou um consenso de que os pacientes com epilepsia que receberam dois regimes de tratamento antiepiléptico toleráveis, razoavelmente seleccionados e aplicados no passado que não são eficazes, seja monoterapia ou terapia combinada, são considerados como tendo epilepsia refractária, independentemente da definição de epilepsia refractária ser uniforme ou não.
A etiologia e patogénese da epilepsia refractária
Estudos clínicos demonstraram que a doença cerebrovascular, encefalite e perturbações do desenvolvimento cortical são causas importantes de epilepsia refractária. Além disso, doenças como a síndrome de West, a síndrome de Lennox-Gastaut e a esclerose tuberosa são refractárias desde que sejam claramente diagnosticadas. A patogénese da epilepsia ainda não é completamente clara, mas podem existir os seguintes mecanismos: (1) expressão de genes resistentes a drogas; (2) teoria da rede neuronal; (3) função de transmissão sináptica anormal; e (4) canais de iões anormais.
Critérios de diagnóstico para epilepsia refractária
Os critérios de diagnóstico da epilepsia refractária ainda não foram unificados, mas a maioria dos estudiosos na China adopta os critérios de diagnóstico propostos por Wu Xun e Shen Dinglie.
Apreensões frequentes, pelo menos 4 vezes por mês ou mais.
Tratamento regular com a aplicação de drogas apropriadas de primeira linha contra a epilepsia, e a concentração de sangue das drogas atinge a gama efectiva sem reacções adversas graves, e as convulsões permanecem sem controlo durante pelo menos 2 anos de observação, afectando a vida diária.
Aqueles sem doença neurológica progressiva ou lesões ocupacionais.
As definições e os critérios de diagnóstico clínico têm tanto a sua uniformidade como a sua individualidade, e não devem ser mutuamente exclusivas nem confundir-se.
IV. Tratamento da epilepsia refractária
Uma vez diagnosticada a epilepsia refratária a um doente, este deve primeiro escolher uma combinação razoável e padronizada de terapia medicamentosa, terapia dietética cetogénica para crianças, fisioterapia e tratamento cirúrgico quando as drogas não conseguem controlar eficazmente as convulsões. Além disso, há tratamentos herbais e radioterapia estereotáxica.
Os princípios do tratamento da epilepsia devem ser rigorosamente observados.
(1) Prestar atenção à qualidade de vida dos pacientes: As directrizes de 2006 para o tratamento da epilepsia de adultos propuseram que os medicamentos antiepilépticos não devem enfatizar o controlo completo das crises epilépticas, mas devem prestar mais atenção à melhoria da qualidade de vida dos pacientes. As directrizes consideram que os medicamentos com eficácia mas também efeitos adversos significativos podem ser considerados não superiores aos medicamentos sem eficácia mas também sem efeitos adversos significativos, para que seja dada mais atenção à segurança da terapia medicamentosa.
(2) Princípio da personalização: Hoje em dia, o tratamento personalizado mudou da tradicional individualização da dosagem para a individualização da etiologia e do tipo de convulsões, e são seleccionados diferentes planos de tratamento para indivíduos de acordo com as características de imagem e EEG. Em 2011, o fármaco de primeira linha e o único fármaco de eleição para três tipos de convulsões (convulsões tónico-clónicas generalizadas, convulsões atónicas, e convulsões mioclónicas) é o levetiracetam, que é o fármaco de eleição para o tratamento da epilepsia generalizada em mulheres saudáveis em idade fértil.
(3) Terapia combinada com fármacos: Quando a eficácia de um único fármaco não é significativa, pode ser escolhida uma combinação de fármacos. O estudo da Agência Italiana de Medicamentos confirmou que não há diferença significativa nos efeitos adversos entre os pacientes tratados com um único fármaco e os tratados com uma combinação de fármacos.
A aplicação de novos medicamentos antiepilépticos e a terapia de combinação de fármacos: Nos últimos anos, muitos novos medicamentos antiepilépticos foram introduzidos na China, tais como o levetiracetam, a pregabalina e o brivaracetam. O estudo relatou que carbamazepina, oxcarbazepina e lamotrigina são os fármacos antiepilépticos mais frequentemente utilizados quando um único medicamento é ineficaz, e a combinação de levetiracetam e carbamazepina, ou levetiracetam e oxcarbazepina é frequentemente escolhida. O último consenso de especialistas sobre o uso de drogas antiepilépticas revelou que o ácido valpróico é a droga de escolha em combinação com outras drogas. No tratamento farmacológico da doença d parcial sintomática, o ácido valpróico é geralmente combinado com lamotrigina, carbamazepina (oxcarbazepina) com topiramato ou levetiracetam ou ácido valpróico.
Fisioterapia: Quando a terapia medicamentosa não é eficaz, a fisioterapia pode ser tentada. As principais terapias físicas propostas até agora são a estimulação do nervo vago, a estimulação eléctrica cerebral profunda, a estimulação cerebral magnética e o método de arrefecimento, as seguintes são terapias normalmente utilizadas.
(1) Estimulação do nervo vago: Algumas pessoas acreditam que esta terapia pode reduzir a frequência de descarga cerebral anormal durante as convulsões, e outras acreditam que o potencial de acção desencadeado pela estimulação do nervo vago pode regular a excitabilidade do sistema nervoso. wheelei et al. confirmaram que esta terapia tem boa eficácia e é ligeiramente inferior à cirurgia, mas os efeitos adversos, tais como falha de hardware, infecção profunda, e arritmia, merecem ser mais explorados.
(2) Estimulação eléctrica profunda do cérebro: Foi descoberto que a estimulação eléctrica cerebral profunda de baixa frequência e baixa intensidade de saída pode controlar segura e eficazmente as convulsões d-epilépticas, contudo, a estimulação de diferentes áreas de um local pode produzir efeitos diferentes, e alterações nos parâmetros de estimulação podem também afectar a eficácia. (3) Estimulação magnética transcraniana: a estimulação magnética transcraniana de baixa frequência pode reduzir a excitabilidade cortical e inibir o disparo anormal dos neurónios corticais, que podem ser utilizados para tratar a epilepsia refratária.
4. Terapia dietética Ketogénica: proposta por Wilder em 1921, refere-se ao tratamento da d-epilepsia com uma fórmula dietética rica em gorduras, proteínas e baixo teor de hidratos de carbono que produz corpos cetónicos e simula o processo de inanição para permitir ao corpo atingir e manter um estado de cetose. Estudos demonstraram que os intermediários da terapia cetogénica, como o ácido acetoacético e a acetona, podem controlar as crises epilépticas e ter efeitos neuroprotectores. Este tratamento tem sido utilizado no estrangeiro há muitos anos, mas só foi introduzido na China nos últimos anos, mas ainda não é amplamente realizado, provavelmente devido à fraca adesão dos doentes e a mudanças nos hábitos alimentares.
Tratamento cirúrgico: Quando os medicamentos e a fisioterapia ainda não conseguem controlar as crises e põem seriamente em perigo a qualidade de vida dos pacientes, a intervenção cirúrgica torna-se o principal tratamento para a epilepsia refractária. No entanto, as indicações de cirurgia, a localização precisa do foco epiléptico e a protecção da função cerebral são muito importantes. O tratamento cirúrgico é frequentemente realizado por EEG de rotina no couro cabeludo, monitorização de EEG vídeo de longo alcance, ressonância magnética da cabeça e outras técnicas de exame, e se necessário, monitorização invasiva de eléctrodos intracranianos para analisar com precisão o local e a extensão do foco epiléptico. Os procedimentos cirúrgicos comuns incluem lobectomia temporal anterior, ressecção selectiva da amígdala e hipocampal, hidrazinotomia, hemisferectomia, etc.
6. Medicina herbácea chinesa: Quando a medicina ocidental não é eficaz no tratamento da epilepsia refractária, a medicina herbácea chinesa pode ser experimentada, mas faltam provas médicas baseadas em provas para a sua eficácia.
Terapia por radiação: Nos últimos anos, a investigação da tecnologia da radiação estereotáxica promoveu o desenvolvimento da radioterapia para a epilepsia, mas a selecção da dose, o posicionamento preciso dos focos epilépticos, o volume da área alvo, e como avaliar os seus efeitos recentes e a longo prazo ainda precisam de ser confirmados por ensaios em massa.
8. Terapia adjuvante: por exemplo, a terapia com melatonina pode reduzir significativamente os sintomas dos pacientes com epilepsia, melhorando a perturbação do sono em pacientes com epilepsia; a terapia cognitiva comportamental, embora não possa reduzir a frequência das crises de epilepsia, pode melhorar a viabilidade social e as perturbações psicológicas dos pacientes.