Quando uma massa mamária é detectada por ultra-som ou palpação mamária, é frequentemente utilizada uma biopsia da massa mamária para avaliar a natureza da massa, e é claro que, em última análise, a maioria é confirmada como sendo benigna. Mais de um milhão de biópsias mamárias são, em última análise, benignas todos os anos nos Estados Unidos. Dependendo do tipo de tecido da massa, as mulheres com patologia benigna de biopsia podem ser estratificadas de forma diferente de acordo com o seu risco de desenvolver cancro da mama. Destes, a hiperplasia atípica é uma condição benigna de alto risco, com cerca de 10% de nódulos benignos associados a esta patologia. Testamos estas lesões porque elas são importantes para prever o desenvolvimento do cancro da mama. Foram identificados dois tipos de hiperplasia atípica, que se distinguem pelo que é visto microscopicamente: a hiperplasia ductal atípica e a hiperplasia lobular atípica. Estes dois tipos de hiperplasia atípica ocorrem com frequência semelhante e têm o mesmo risco de evoluir para cancro da mama. Assim, através deste artigo, iremos referir-nos a ambos os tipos de hiperplasia como “hiperplasia atípica”. Na hiperplasia atípica, há uma proliferação anormal de uma única massa de células epiteliais, que inclui algumas subpopulações clonais. No modelo do cancro da mama, a hiperplasia atípica ocupa uma zona de transição de doença benigna para doença maligna e é considerada uma lesão pré-cancerosa porque contém algumas das características necessárias para as células tumorais. Em estudos com acompanhamento a longo prazo, a hiperplasia atípica mostrou o potencial de se desenvolver para o cancro da mama. Embora estas estatísticas relacionadas com o risco tenham sido aceites durante décadas, só recentemente estudos demonstraram a proporção exacta de hiperplasia atípica em risco de desenvolver cancro, ou seja, um risco de 30% de desenvolver cancro após 25 anos de seguimento da hiperplasia atípica. Devido à elevada incidência de hiperplasia atípica, ao seu elevado perfil de risco e à disponibilidade de muitas ferramentas de prevenção do cancro da mama, a hiperplasia atípica é uma preocupação crescente para os clínicos. Neste relatório, descrevemos a biologia histológica e molecular da hiperplasia atípica, o estado actual do tratamento, os últimos dados sobre o risco de desenvolver cancro da mama, e as actuais directrizes e recomendações para o rastreio e prevenção. Risco: Risco global de hiperplasia atípica Num estudo do risco de progressão da hiperplasia atípica para o cancro da mama, as mulheres com hiperplasia atípica tinham um risco de 4,4% de desenvolver cancro da mama invasivo. Outros investigadores utilizaram estudos de coorte ou estudos de caso-controlo para confirmar que o risco de cancro da mama por hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobular atípica é de aproximadamente 4%. Os dados mais recentes são da Clínica Mayo, onde a percentagem de pacientes com hiperplasia atípica comprovada com biopsia mamária que progrediram para cancro da mama (in situ ou invasivo) após 25 anos de seguimento foi de 30%. Os dados do Nashville Breast Cancer Center são semelhantes a 27,5% (dados não publicados). 2. características do cancro da mama A Clínica Mayo contribuiu com métodos recentes de encenação e encenação de cancros da mama que se desenvolvem a partir de hiperplasia atípica. Das 698 pacientes com hiperplasia atípica, 143 apresentavam cancro da mama (81% invasivo e 19% carcinoma in situ). Das pacientes com hiperplasia ductal atípica que subsequentemente desenvolveram cancro da mama, 78% tinham carcinoma ductal e 22% tinham tumores lobulares ou outros tipos de tumores. Dos que apresentavam hiperplasia lobular atípica seguida de cancro da mama, 77% tinham carcinoma ductal e 23% tinham carcinoma lobular ou outros tipos. Das 95 mulheres com carcinoma invasivo e estado conhecido de metástase dos gânglios linfáticos, 75% tinham tumores sem metástase dos gânglios linfáticos e 25% tinham metástase dos gânglios linfáticos. Um total de 88% dos cancros mamários eram receptores de estrogénio positivos. O risco de cancro da mama tende a aumentar de forma linear com a duração da hiperplasia atípica. 3. medidas clínicas Com a utilização generalizada de métodos de biopsia por aspiração percutânea, quando é detectada uma lesão hiperplástica atípica, é provável que o verdadeiro tumor não seja detectado devido a erros de amostragem. O NCCN recomenda, portanto, que as biópsias excisionais possam ser realizadas em doentes onde se encontre hiperplasia atípica. A biopsia excisional pode detectar cancro da mama (escalada) em 15-30% ou mais das pacientes com hiperplasia atípica. Assim, a biopsia excisional tornou-se o padrão de cuidados após a detecção de hiperplasia atípica. No entanto, estão actualmente a ser realizados estudos para identificar pacientes que podem evitar procedimentos de excisão desnecessários. Em casos de hiperplasia lobular atípica, esta “escalada” tem sido relatada na literatura como 0-67%. Contudo, três estudos recentes sugerem que em doentes com hiperplasia lobular atípica, assumindo que o achado é incidental e que não há sinais de malignidade na imagem ou patologia, então a ressecção pode ser evitada (o risco de escalada é de apenas 0-6%). Assumindo que a ressecção não é realizada, então recomenda-se aos pacientes um acompanhamento clínico e imagiológico próximo. Rastreio As actuais directrizes de rastreio NCCN para mulheres com elevado risco de cancro da mama são mamografias anuais, exames de mama semestrais e auto-exame de mama consistente para mulheres com >35 anos de idade com um risco de cancro de 5 anos >1,7%. Para as mulheres com um risco de cancro da mama superior a 20% ao longo da vida, as directrizes da NCCN recomendam o rastreio anual por ressonância magnética. Especialmente para as mulheres com hiperplasia atípica, sugerem que não há provas claras a favor ou contra o rastreio por ressonância magnética. 5. terapia com medicamentos redutores de riscos Vários ensaios clínicos aleatórios avaliaram a utilização de moduladores selectivos de receptores de estrogénio (SERMs), bem como de inibidores de aromatase (IAs) na prevenção do cancro da mama. Uma série mostrou ensaios clínicos concebidos com a prevenção do cancro da mama como ponto final do estudo primário, enquanto outras foram originalmente concebidas com densidade óssea e osteoporose, etc., e a ocorrência de cancro da mama como ponto final do estudo secundário. Todos estes estudos mostraram uma redução na incidência de cancro da mama após 5-7 anos de tratamento. Uma meta-análise recente mostrou uma redução de 38% na incidência do cancro da mama em todos os participantes no ensaio SERM, com uma redução de 31% na incidência do carcinoma ductal. Quatro estudos controlados por placebo centraram-se na hiperplasia atípica como um subgrupo. Um total de 2009 de mulheres com hiperplasia atípica foram aleatorizadas a dois grupos, as que receberam terapia medicamentosa activa e as que receberam placebo. A redução do risco no subgrupo da hiperplasia atípica variou de 41-79%, sugerindo que este grupo de pacientes beneficiaria mais deste tipo de tratamento do que a população total de pacientes. Além disso, os efeitos secundários deste tipo de terapia medicamentosa são também de interesse. A fim de avaliar quantitativamente os efeitos adversos deste medicamento, obtivemos uma incidência de reacções adversas por 1.000 habitantes no grupo de tratamento comparativo de medicamentos e no grupo placebo. O principal efeito adverso foi o tromboembolismo venoso, mas a incidência não foi elevada e apenas aumentou 5,5 por 1.000 em comparação com o grupo de controlo. Embora a relação risco-benefício ainda estivesse inclinada para os benefícios da profilaxia, apenas 0,03% das pessoas foram tratadas com um medicamento como o tamoxifeno para a profilaxia do cancro da mama. Com base no estado actual da profilaxia, as directrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomendam apenas a exploração do uso destes medicamentos para pacientes com um risco absoluto de cancro da mama superior a 1,7% durante 5 anos. O US Prevention Group afirma que quanto maior for o risco de cancro da mama (3% ou mais), maior é a probabilidade de a paciente beneficiar de medicação preventiva. As directrizes do NCCN recomendam a mastectomia profiláctica bilateral apenas para mulheres que correm risco de cancro da mama, tais como as que receberam radioterapia torácica antes dos 30 anos de idade ou têm um historial familiar de cancro lobular da mama. A Society for Surgical Oncology considera a hiperplasia atípica apenas tratável mas não uma indicação de rotina para a mastectomia dupla. Num pequeno estudo retrospectivo, 24% dos pacientes com hiperplasia atípica foram submetidos a uma mastectomia dupla. Resumo e recomendações Para um tratamento óptimo, os médicos precisam agora de estar conscientes de que a hiperplasia atípica pode expor os doentes a um risco de cancro de 30% durante um período de seguimento de 25 anos. Para as mulheres em risco, a RM de rastreio deve ser realizada como um teste para além das mamografias. Estudos randomizados controlados demonstraram que as mulheres com hiperplasia atípica podem beneficiar de medicação profiláctica para o cancro da mama, embora o número de mulheres actualmente a receber este tratamento ainda seja pequeno. Deve ser dada mais educação sanitária sobre o uso de medicamentos profilácticos, incluindo o risco absoluto de cancro da mama, a capacidade dos medicamentos para reduzir o risco e os possíveis efeitos secundários dos medicamentos.