A epilepsia é uma doença crónica; por conseguinte, é importante avaliar o prognóstico a longo prazo para possíveis efeitos irreversíveis após o tratamento cirúrgico da epilepsia. Se as crises se resolvem ou não após a cirurgia é sem dúvida um parâmetro importante na avaliação da eficácia da cirurgia, e se os medicamentos antiepilépticos (DEA) devem ou não ser continuados após a cirurgia e quando os interromper são questões que precisam de ser comunicadas e acordadas entre médicos e pacientes.
I. Frequência e factores de risco para a recidiva de convulsões pós-cirúrgicas
Estudos prévios confirmaram a eficácia e segurança a curto prazo (1-5 anos) após a ressecção de lesões epilépticas. Numa revisão sistemática e meta-análise de 32 estudos que incluíram 2250 pacientes cirúrgicos por Engel et al. os resultados mostraram que 65% dos pacientes estavam livres de convulsões, 21% melhoraram, e 14% não tiveram qualquer alteração em comparação com a pré-cirurgia após ressecção anterior do lobo temporal medial.Edwards et al. (O prognóstico foi avaliado como sendo de grau 1 da classificação de Engel e constatou-se que a ausência de convulsões era mais frequente nos pacientes com ressecção completa do DMC de um dos lados. Os exames de ressonância magnética mostrando alterações megalencefálicas ou bilaterais do CDM num hemisfério sugeriram frequentemente convulsões pós-cirúrgicas.
Arzimanoglou et al. realizaram uma análise retrospectiva dos critérios cirúrgicos e prognóstico de 20 pacientes com síndrome de Sturge-Weber (SWS) que se apresentavam como epilepsia intratável admitidos em 2 centros entre 1972-1990. A idade no início da epilepsia nos pacientes inscritos variou de 2 meses a 12 anos e de 8 meses a 34 anos no momento da cirurgia. Entre eles, foi realizada uma calosotomia de corpus, cinco ressecções hemisféricas, e 14 ressecções corticais, e quase todos eles foram eficazes; 13 casos não tiveram convulsões após a cirurgia, especialmente as cinco crianças com hemiparesia ligeira anterior que tiveram ressecções hemisféricas tiveram as suas convulsões completamente desaparecidas após a cirurgia. Devido ao resultado relativamente pobre da cirurgia de epilepsia do lobo frontal, Janszky et al. analisaram retrospectivamente os dados clínicos de 61 pacientes que foram submetidos a avaliação pré-operatória e ressecção do lobo frontal numa tentativa de identificar factores que pudessem prever o resultado da cirurgia. A idade média deste grupo de pacientes foi de 19,2 anos, com um seguimento de 0,5-5 anos após a cirurgia; a histopatologia foi MCD (57,4%), tumor (16,4%), e outras lesões (26,2%), respectivamente. Comparando os 30 pacientes sem convulsões após a cirurgia com os 31 pacientes com convulsões, três variáveis pré-operatórias e duas pós-operatórias, ou seja, descargas epilépticas extensas, ondas lentas extensas, uso de eléctrodos intracranianos, ressecção incompleta de áreas de ressonância magnética anormal, e descargas epilépticas pós-operatórias, verificou-se que estavam associadas a um mau prognóstico do paciente; o único factor pré-operatório associado a um resultado sem convulsões foi a ausência de sinais generalizados de EEG. A análise multivariada mostrou que a falta de sinais de EEG generalizado poderia ser um preditor independente do prognóstico; a aura somatosensorial, convulsões generalizadas secundárias, e ausência de anomalias da RM eram todos factores de risco independentes adicionais para um mau resultado cirúrgico. O valor do EEG na previsão do resultado cirúrgico na epilepsia do lobo frontal tem sido enfatizado, e a ausência de anormalidades extensas de EEG é muito sugestiva de ausência de convulsões.
Yoon et al. analisaram retrospectivamente a probabilidade e os factores de risco de recidiva de convulsões subsequentes em 175 pacientes que foram submetidos a cirurgia de epilepsia de 1972 a 1992, no primeiro ano após a cirurgia. Os indicadores prognósticos estabelecidos incluíram o risco de recidiva, a presença de aura em pacientes sem convulsões, e a frequência de convulsões em pacientes recidivantes. Com um seguimento médio de 8,4 anos, 63% foram consistentemente sem recorrência, e as suas taxas de convulsões a 3, 5 e 10 anos após a cirurgia foram (83±6)%, (72±7)% e (56±9)%, respectivamente. Após correcção da idade na cirurgia, duração da epilepsia pré-operatória e local de ressecção, nenhuma anomalia patológica foi associada a um risco aumentado de recidiva em comparação com a esclerose do lobo temporal medial ou outras lesões, com uma razão de risco (FC) de 2,38. Entre os doentes sem convulsões, uma duração pré-operatória de ≥20 anos foi associada a um risco aumentado de aura pós-operatória (FC 3,55); os doentes recorrentes tinham ≤1 convulsões por ano; nenhuma anormalidade patológica, a recorrência mais precoce foi associada a uma maior frequência de convulsões após a cirurgia. Este estudo mostrou que os pacientes que permaneceram sem convulsões no primeiro ano após a cirurgia diminuíram de 63% para 56% após 10 anos, mas metade dos pacientes com recidiva tiveram no máximo 1 convulsão por ano; foi encontrada uma longa duração da doença antes da cirurgia e nenhuma anomalia patológica para prever a possibilidade de recidiva.
Janszky et al. observaram e analisaram 86 pacientes com epilepsia do lobo temporal que ainda tinham convulsões dentro de 6 meses após a cirurgia e até 2 anos depois e factores preditivos, e descobriram que 1/3 dos pacientes ainda tinham convulsões 2 a 6 meses após a cirurgia e estavam livres de convulsões após 2 anos. Os seus resultados concluíram que factores tais como alterações anormais na apresentação pré-cirúrgica da RM e convulsões secundárias generalizadas estavam associados a convulsões contínuas após a cirurgia; enquanto que convulsões ocasionais após a cirurgia, picos do lóbulo temporal focal de um lado, e nenhuma convulsão secundária generalizada antes da cirurgia sugeriam um prognóstico sem convulsões.
Tonini et al. conduziram uma Meta-análise por Medline de 47 artigos publicados entre 1984-2001 sobre cirurgia de epilepsia, incluindo a avaliação do resultado das convulsões pós-cirúrgicas num total de 3511 pacientes (175 dos quais eram crianças). Os critérios de inclusão para este estudo foram que o tamanho da amostra de cada literatura não deveria ser inferior a 30 casos, 90% tinham dados de RM e pelo menos 1 ano de seguimento após a cirurgia, e as principais anomalias na RM e patologia eram esclerose do lobo temporal medial, tumor, e DMC. A análise mostrou que os rácios de vantagem (OR) para convulsões febris, esclerose do lobo temporal medial, tumor, ressonância magnética anormal, EEG e/ou consistência da ressonância magnética, e ressecção cirúrgica extensa 0,48, 0,47, 0,58, 0. 44, 0,52, e 0,24, respectivamente, a forte previsão de remissão de convulsões pós-cirúrgicas (previsão positiva); enquanto que as descargas epilépticas pós-cirúrgicas (OR 2,41) e a monitorização de eléctrodos intracranianos (OR 2. 72) previram mau resultado (previsão negativa); defeitos de migração neuronal (OR 1,51), infecção do sistema nervoso central (OR 1,37), lesões vasculares (OR 1,51), picos interictais (OR 0,55), e lado ressecado (OR 1,7) não afectaram a probabilidade de remissão de convulsões após a cirurgia.
Tellez-Zenteno et al. pesquisaram 76 publicações sobre prognóstico a longo prazo (>5 anos) de pacientes (7343 casos) com diferentes modalidades de cirurgia de epilepsia incluídas nas bases de dados Medline, Index Medicus e Cochrane desde 1991 e realizaram Meta-análise. Os resultados mostraram uma falta de randomização nestes estudos, tendo apenas 6 estudos tido um grupo de controlo. Os que foram submetidos a ressecção focal foram subdivididos em cirurgia de lobo temporal (3895 casos), cirurgia combinada de lobo temporal-externo (2334 casos), cirurgia de lobo frontal (486 casos), cirurgia combinada de lobo temporal externo (169 casos), hemisferectomia (169 lados), cirurgia de lobo parietal (82 casos), e cirurgia de lobo occipital (35 casos), com 66%, 59%, 27%, 34%, 61%, 46% e 46%; a probabilidade de convulsão livre no grupo de ressecção não-focal era de 35% para a calosotomia do corpus e 16% para a dissecção múltipla de fibras transversais subcondral (MST). A análise univariada daqueles que foram submetidos à cirurgia do lóbulo temporal mostrou a maior taxa livre de convulsões a longo prazo após a cirurgia do tumor do lóbulo temporal (76%) e a menor taxa livre de convulsões a longo prazo naqueles que tinham >50 anos de idade na altura da cirurgia (41%), operados antes de 1980 (54%), ou seguidos durante mais de 10 anos (45%). Factores como a idade na altura da lobectomia temporal, a duração do seguimento, e a utilização de um sistema de classificação prognóstica diferente (por exemplo, classificação prognóstica de Engel ou outros métodos de classificação) foram significativamente associados ao prognóstico do paciente, e a taxa de apreensão livre a longo prazo (≥5 anos) após a cirurgia foi semelhante à relatada em estudos controlados a curto prazo (1-5 anos) (63,2%). A análise univariada de pacientes que foram submetidos a cirurgia combinada de lóbulo temporal – lóbulo extratemporal mostrou que o BO para pacientes sem convulsões era significativamente mais elevado em pacientes com malformações vasculares, em crianças, com mais de 10 anos de seguimento, e naqueles operados após 1980; por outro lado, era significativamente mais baixo naqueles com DMC. A taxa sem convulsões em crianças após a hemisferectomia foi de 70-80% e permaneceu cerca de 60% mesmo 5 anos após a cirurgia. No modelo de análise de regressão linear, apenas a idade da cirurgia (P=0,001) e o método de classificação prognóstica (P=0,018) foram preditores significativos da baixa taxa sem convulsões relatada para a cirurgia de epilepsia anterior e a maior taxa sem convulsões definida pelo método de Engel. O mau prognóstico está frequentemente associado à ressecção incompleta da lesão epiléptica, e as descargas epilépticas tendem a espalhar-se ampla e rapidamente devido à proximidade da lesão de áreas corticais funcionais chave do cérebro ou à extensão excessiva da lesão no lobo frontal. A heterogeneidade pode explicar diferenças no prognóstico, tais como etiologia, envolvimento apenas do lobo frontal e/ou estruturas adjacentes pela lesão epileptogénica e cirurgia, e a exaustividade da ressecção cirúrgica. Uma meta-análise da MST ou MST combinada com a ressecção cortical para epilepsia, incluindo 211 pacientes de 6 centros, mostrou uma redução de >95% das convulsões em 62%-71% e 68%-87% dos pacientes, respectivamente; contudo, em termos de resultado a longo prazo, observou-se a menor taxa livre de convulsões após a MST (16%), e a calosotomia foi insatisfatória (34 (34%).
Vários estudos demonstraram que tanto a redução da dose de DEA como a descontinuação da medicação estão associadas à recidiva das convulsões. Independentemente da etiologia, clínicos e pacientes devem estar cientes de que, embora o estado livre de convulsões possa ser mantido durante muitos anos após a cirurgia, existe uma tendência para que a taxa de ausência de convulsões diminua ao longo do tempo. Schiller et al. avaliaram retrospectivamente a frequência e os factores de risco de recorrência de convulsões após a descontinuação de medicamentos em pacientes com epilepsia refractária tratados cirurgicamente de 1989 a 1993. 84 de 210 pacientes tiveram uma descontinuação completa da medicação após a cirurgia, 96 tiveram uma redução na dose e/ou tipo de medicação, e 30 não tiveram qualquer alteração na medicação. Os pacientes da Avaliação de Sobrevivência Kaplan-Meier tiveram uma taxa de reincidência de 14% e 36% no final do ano 2 e ano 5, respectivamente, após a descontinuação completa da medicação; 47 dos que reduziram a sua medicação atingiram a monoterapia, 13 tiveram reincidência, e nenhum teve descontinuação final. A taxa de recorrência foi de 9 e 14% no final do segundo e quinto ano após a última redução de medicamentos, respectivamente; a taxa de recorrência foi de 3% e 7% durante o mesmo período de observação para aqueles que não sofreram qualquer alteração na medicação de tratamento; os dois últimos grupos não foram estatisticamente significativos. Aqueles sem anomalias na RM pré-operatória tinham maior probabilidade de recaída após a descontinuação do medicamento do que aqueles com alterações patológicas focais, mas não foi obtido qualquer significado estatístico, e a duração do período sem convulsões do tratamento medicamentoso pós-operatório não afectou a taxa de recaídas. Este estudo mostrou que a electrocorticografia intra-operatória, extensão da ressecção cirúrgica, EEG pós-operatório e duração livre de convulsões não foram factores preditivos de recidiva após a descontinuação do fármaco.
Nos 143 pacientes observados por Van Veelen et al, a taxa de recidivas foi de 30% após a redução da dose ou paragem do DEA após 2 anos, mas ainda havia uma taxa de recidivas de 17% após a continuação da droga, para uma taxa de recidivas total de 47%. Estudos recentes demonstraram também que os pacientes que não têm convulsões logo após a cirurgia (dentro do ano após a cirurgia) podem ter uma taxa de recidivas de 44% 10 anos após a cirurgia. Além disso, metade dos pacientes com recidivas reduziram a sua dose ou deixaram de tomar a sua medicação a conselho dos seus médicos, sugerindo que na prática clínica, os médicos podem ter sobrestimado a eficácia da cirurgia. Por conseguinte, são necessários ensaios clínicos controlados aleatorizados para determinar melhor a eficácia da cirurgia.
Schmidt et al. definiram a cura pós-cirúrgica como sendo livre de convulsões durante pelo menos 5 anos após a cirurgia e analisaram especificamente as taxas de cura após a cirurgia para a epilepsia do lobo temporal refractário da medicação. Este estudo incluiu 13 ensaios clínicos retrospectivos e 5 prospectivos não randomizados, publicados desde 1980, que registaram um total de 1658 pacientes. Os resultados mostraram que 1 em cada 4 adultos e 1 em cada 3 crianças ou adolescentes estavam livres de convulsões após a interrupção da medicação 5 anos após a cirurgia, uma taxa de cura de 25%; 66% dos que continuaram a tomar medicação após a cirurgia estavam livres de convulsões; 2 anos após a interrupção da medicação após a cirurgia estavam livres de convulsões, e o estado livre de convulsões podia ser estável durante 5 ou mesmo 15 anos. No entanto, 55% dos pacientes sem convulsões incapacitantes não deixaram completamente de tomar a medicação 5 anos após a cirurgia neste estudo, pelo que não foi possível determinar a sua taxa real de cura e não forneceu uma característica preditiva de cura cirúrgica. Cinco a 10 anos após a lobectomia temporal anterior ou 10 anos após a ressecção amígdala-hipocampal, 34%-35% dos pacientes estavam completamente livres de convulsões.
Num outro estudo, os mesmos autores analisaram retrospectivamente os resultados de seis ensaios clínicos destinados a compreender quantos doentes sem convulsões após a cirurgia poderiam recair após a descontinuação planeada da medicação. Os resultados mostraram que a taxa média de recidivas era de 33,8% em adultos e 20% em crianças com 1 a 5 anos de seguimento. A recidiva aumentou aos 1-3 anos de seguimento e ocorreu principalmente dentro de 3 anos após a interrupção do DEA; 1 em cada 3 pacientes que se converteram a um tratamento sem convulsões após uma cirurgia de epilepsia tiveram uma recidiva após a interrupção da medicação. A recorrência de convulsões não foi influenciada pela duração do tratamento do DEA após a cirurgia, e a descontinuação retardada após 1-2 anos de completa liberdade de convulsões não pareceu proporcionar benefícios adicionais, e as convulsões ocasionais ou aura após a cirurgia não impediram a descontinuação bem sucedida no final. 90% ou mais dos pacientes com recidiva de convulsões retomaram o tratamento de DEA anterior para conseguir o controlo das convulsões.
Numa análise retrospectiva de 88 pacientes com epilepsia intratável do lobo temporal que interromperam os seus DEA após a lobectomia temporal bem sucedida, o prognóstico das convulsões após a descontinuação completa dos DEA foi melhor do que o das convulsões após a redução dos DEA, ocorrendo uma descontinuação mais bem sucedida em pacientes que eram mais jovens e tinham uma duração mais curta da doença no momento da cirurgia. As conclusões acima referidas fornecem informações mais valiosas para as decisões de tratamento após a cirurgia de epilepsia.
II. Mecanismos das convulsões pós-cirúrgicas
Dreeks et al. concluíram que a cirurgia de epilepsia é o tratamento convencional para as feridas focais intratáveis, e que a recorrência da convulsão após a ressecção depende do tipo e da localização das alterações patológicas subjacentes. Embora o prognóstico para aqueles com epilepsia de lóbulo temporal independente seja bom (60-90% sem convulsões), a cirurgia de epilepsia noutras regiões do tecido cerebral raramente alcança uma taxa de sucesso tão elevada. Aqueles que falham a cirurgia têm geralmente uma recorrência de convulsões 6-12 meses após a cirurgia. Estes ataques pós-cirúrgicos podem ser classificados em 3 tipos, isto é, ataques habituais, não habituais e ataques adjacentes, com diferentes mecanismos patológicos. A compreensão destes mecanismos será sem dúvida um guia importante para a selecção de opções de tratamento pós-cirúrgico.
1. Apreensões habituais
Os sintomas da convulsão após a cirurgia são os mesmos que antes da cirurgia, e as mesmas convulsões clínicas são produzidas porque o tecido em torno da lesão adjacente anteriormente epileptogénica não é completamente removido e torna-se uma nova área epileptogénica ou lesão madura. O EEG no momento da convulsão pode ainda mostrar a mesma origem epiléptica que antes da cirurgia, mas a forma de onda pode ser alterada, possivelmente devido ao defeito craniano pós-operatório e à remoção parcial do tecido. As convulsões habituais podem ocorrer imediatamente após a cirurgia, ou meses ou anos após a cirurgia, geralmente dentro do primeiro ano da cirurgia; no entanto, raramente ocorrem após um longo período de ausência de convulsões (que pode durar mais de 5-10 anos). As crises habituais dentro do primeiro ano após a cirurgia são mais susceptíveis de se tornarem persistentes ou intratáveis, enquanto as crises habituais que ocorrem após o primeiro ano ou mesmo mais de 10 anos são facilmente controladas com medicação e não se tornam epilepsia resistente a drogas.
Em 1983, Rasmussen propôs o fenómeno do “esgotamento” para explicar o desaparecimento gradual das crises habituais, uma vez que a remoção cirúrgica de uma grande parte da região epiléptica pode facilitar a evolução natural da epilepsia. Mais tarde, Salanova et al. descobriram que a região epiléptica era menor naqueles sem convulsões em comparação com aqueles com “esgotamento” após a cirurgia. Estes estudos sugerem que pode haver regiões epileptogénicas residuais com um limiar mais elevado de descargas epilépticas que são, em última análise, insuficientes para causar convulsões clínicas persistentes, presumivelmente devido ao amadurecimento de loops inibitórios ou ruptura de ligações excitatórias.
2. Ataques não habituais
Em alguns pacientes, os sintomas das convulsões após a cirurgia são diferentes das convulsões habituais pré-operatórias e mudam para um novo tipo clínico, chamado convulsões não habituais. Os mecanismos que levam às convulsões não habituais são: (1) O foco epileptogénico persistente e a área funcional do cérebro que produz sintomas são removidos, alterando os sintomas das convulsões epilépticas. Por exemplo, as convulsões clónicas do pé direito continuam a ter convulsões clónicas no antebraço direito após a remoção do córtex motor primário (M1) da área do pé. (2) O foco epiléptico ou a via de propagação das convulsões epilépticas é selectivamente removida parcialmente, o que altera a apresentação clínica do paciente. As descargas epilépticas podem propagar-se através de diferentes loops, e este mecanismo pode também explicar porque é que os pacientes pós-cirúrgicos experimentam a aura após a paragem da medicação sem a tendência para desenvolver convulsões epilépticas com sintomas motores ou perda de consciência. A típica aura abdominal é particularmente comum após a cirurgia em pacientes com epilepsia do lóbulo temporal, e é possível que alguns dos focos epilépticos que não são removidos ainda constituam descargas epilépticas que causam aura abdominal quando se espalham para a ínsula, mas tais descargas epilépticas não causam sintomas autonómicos e perda de consciência. Ao mesmo tempo, as crises secundárias generalizadas são relativamente maiores nos indivíduos lobectomizados temporais, provavelmente porque a lobectomia temporal padrão não remove normalmente áreas cerebrais de contacto selectivo, tais como a ínsula e o septo na amígdala-hipocampo e pontocerebrum, e assim as descargas epilépticas passam preferencialmente através destas estruturas após a lobectomia temporal levando a uma proporção relativamente maior de generalização secundária. (3) A exposição ou maturação de outros focos epilépticos após a cirurgia pode resultar num novo tipo de convulsão. A definição da extensão dos focos epilépticos é uma questão complicada porque, para um, é mais extensa do que o local real de início das descargas epilépticas; e, para outro, leva tempo para que a maturação dos focos epilépticos cause convulsões, por exemplo, a DMC, embora congénita, pode estar em repouso durante mais de 10 anos antes da epileptogénese. Portanto, pode-se assumir que a formação de novos focos epilépticos após a cirurgia pode reflectir o processo de maturação do foco epileptogénico. A cicatriz cirúrgica pode também tornar-se um novo foco de epileptogénese e produzir novos sintomas de convulsões clínicas.
3. Convulsões adjacentes
Usado para indicar convulsões motoras simples focais imediatamente após a cirurgia do lóbulo temporal (1-2 semanas), muitas vezes sem perda de consciência. 20-58% dos pacientes sofrem tais convulsões, quer devido a irritação cirúrgica, edema, hemorragia ou infecção, quer devido à diminuição dos níveis de sangue do DEA, tendo-se verificado que este último não é um factor comum nas convulsões em estudos recentes. As convulsões adjacentes devem ser distinguidas das convulsões agudas pós-operatórias, que são todos os tipos de convulsões na primeira semana após a cirurgia, com uma incidência de 20%-49% e estão associadas a um mau prognóstico, mas não excluem a conversão posterior em convulsões sem convulsões, que ainda podem ocorrer em 33%-51% dos doentes. Em geral, as convulsões adjacentes são menos prejudiciais. Malla et al. relataram que 75% das convulsões acabaram por desaparecer em doentes com aura de convulsão motora focal e convulsões tónico-clónicas generalizadas após a cirurgia. Contudo, as mesmas convulsões pós-operatórias agudas que as convulsões habituais (46%-85%) têm um mau prognóstico. A maioria dos estudos concluiu que as convulsões agudas pós-operatórias que ocorreram nas primeiras 24 h da semana 1 ou no final da semana 1 não diferiram significativamente no resultado final; apenas uma observação clínica referiu que as convulsões com apenas 1 convulsão ou limitadas ao dia 1 após a cirurgia eram mais susceptíveis de se tornarem sem convulsões do que as convulsões múltiplas ou convulsões no final da semana 1.
Em conclusão, a maioria dos pacientes estão livres de convulsões após a cirurgia ou desenvolvem convulsões habituais com origem em torno do córtex ressecado, ocorrendo estas últimas mesmo 10 anos após a cirurgia, e ocasionalmente observa-se uma diminuição gradual do número de convulsões, mostrando um fenómeno de “afunilamento”. No entanto, a maioria das convulsões pós-operatórias agudas, especialmente as convulsões habituais precoces, estão associadas a um mau prognóstico. Sintomas de aura isolada ou convulsões secundárias generalizadas são mais comuns após a cirurgia, e também podem ser observadas convulsões não habituais. Portanto, é claramente importante recolher informação abrangente sobre a relevância do resultado cirúrgico antes da cirurgia, avaliar e estudar cuidadosamente os factores de risco e os mecanismos de recorrência após a cirurgia em cada paciente, e continuar e escolher dar o tratamento DEA adequado, tanto para assegurar a eficácia cirúrgica como para ajudar os pacientes a superar a doença e a recuperar a sua auto-confiança.