1. Visão geral do transplante de fígado para cancro do fígado O cancro primário do fígado inclui o cancro hepatocelular, o carcinoma colangiocelular e o carcinoma de células mistas de ambos. A taxa de incidência de cancro primário do fígado na China atinge 80/1 milhões, porque a maioria dos doentes está na fase média e tardia quando são diagnosticados, e mais de 80% deles são combinados com cirrose, a taxa real de ressecção cirúrgica é <30%, e a taxa de recidiva pós-operatória é >70%. O transplante do fígado foi declarado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o único tratamento eficaz para várias doenças hepáticas em fase terminal. Como meio mais eficaz de tratamento do cancro do fígado, o transplante hepático tem as características de curar completamente o tumor e curar a cirrose ao mesmo tempo, e tem as vantagens incomparáveis da ressecção hepática tradicional no tratamento cirúrgico do cancro do fígado. No entanto, a recorrência do tumor pós-operatório e a metástase afectam a eficácia do transplante hepático no tratamento do cancro do fígado e restringem o desenvolvimento do transplante hepático no tratamento do cancro do fígado. Por conseguinte, como seleccionar casos razoáveis para reduzir a recorrência tumoral após o transplante do fígado tornou-se um problema urgente nas clínicas de transplante hepático na China. E devido aos maus resultados do transplante hepático para o carcinoma colangiocelular e à elevada taxa de recorrência após a cirurgia, o transplante hepático não é actualmente recomendado. Para a selecção de indicações de transplante hepático para carcinoma hepatocelular, os critérios de Milão (diâmetro único do tumor <5cm; ou não mais de 3 tumores, cada diâmetro do tumor <3cm; nenhuma invasão vascular e metástase linfonodal) foram adoptados pela maioria dos centros de transplante, e a sua taxa de sobrevivência de 5 anos é superior a 70%. Em 1998, a National Organ Collaborative Network (UNOS) estabeleceu-o oficialmente como critério de selecção para pacientes de transplante de cancro do fígado. No entanto, a sua natureza excessivamente rigorosa tem resultado em muitos pacientes com cancro hepatocelular do fígado, sendo-lhes negadas oportunidades de transplante. Por conseguinte, estão constantemente a ser introduzidos novos critérios. 2. Prevenção da recorrência do tumor após transplante hepatocelular para o carcinoma hepatocelular 2.1. Prevenção pré-operatória A selecção da indicação apropriada é o factor mais importante na prevenção da recorrência do cancro do fígado após o transplante hepatocelular. Para pacientes com cancro do fígado que tenham sido incluídos na lista de espera para transplante, esperar demasiado tempo pela doação de fígado pode aumentar a probabilidade de recorrência do tumor após o transplante, devido ao crescimento do tumor. Assim, para pacientes com um tempo de espera estimado de mais de 1 mês, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento para controlar o desenvolvimento tumoral: a quimioembolização da artéria hepática (TACE) é o método convencional preferido de tratamento não cirúrgico para pacientes com carcinoma hepatocelular; a injecção de álcool anidro (PEI) é adequada para pacientes com tumores ≤3 cm e o número de tumores ≤3; a ablação por radiofrequência (RFA) é adequada para pacientes com tumores ≤5 cm; o tratamento com faca de hélio de árgon é adequado para pacientes com tumores com pacientes com tumores ≤5cm. 2.2. Prevenção intra-operatória A operação e o tratamento durante a cirurgia têm uma influência significativa na recidiva do tumor após a cirurgia. A metástase tumoral e a disseminação causada pela operação cirúrgica devem ser evitadas tanto quanto possível durante a cirurgia. Em termos de cirurgia, recomenda-se o clássico transplante de fígado in situ, que ajuda à ressecção completa da veia cava e do tecido linfático retroperitoneal. Requer também a adesão estrita ao princípio da anaplasia. A mitomicina intra-operatória intravenosa (MMC), 5-fluorouracil (5-Fu), ou epirubicina (E-ADM) pode ser benéfica na redução da recidiva pós-operatória. Além disso, a dosagem intra-operatória de metilprednisolona pode ser reduzida para 500 mg. 2.3. Profilaxia pós-operatória Para além da gestão pós-operatória de rotina do transplante hepático, deve ser dada especial atenção ao uso de agentes imunossupressores e quimioterapia pós-operatória. Os principais agentes imunossupressores são: tacrolimus (FK506), ciclosporina (CsA), morte-macrolimus (MMF), e corticosteróides (hormonas, que precisam de ser gradualmente reduzidas e descontinuadas o mais depressa possível). O regime pós-operatório é uma combinação tripla de FK506 ou CsA + MMF + Pred, com descontinuação precoce de MMF e Pred. Alguns centros tentaram substituir FK506 ou CsA por rapamicina. Embora existam relatos na literatura que a rapamicina e o MMF têm certos efeitos anti-tumor, o uso a longo prazo de imunossupressores faz com que a diminuição geral da imunidade do corpo e o enfraquecimento da vigilância e inibição do tumor, tornando o tumor fácil de voltar e crescer. A ocorrência de carcinoma hepatocelular neste estrangeiro está principalmente relacionada com a infecção pelo vírus da hepatite B, e as medidas insuficientes para prevenir a recorrência da hepatite B após o transplante são também a base da recorrência do tumor. A quimioterapia pós-operatória tem o efeito de inibir e remover possíveis células tumorais residuais no organismo, e é recomendada para pacientes que excedam os critérios de Milão, que tenham invasão vascular ou embolia microscópica do cancro. Os seguintes regimes de quimioterapia pós-operatória estão disponíveis para referência: Regime FMC (5-Fu, 300 mg/m2, IV nos dias 1 e 4; MMC, 10 mg/m2, IV nos dias 2 e 5; carboplatina, 200 mg/m2, IV nos dias 3 e 6); regime FEM (5-Fu, 300 mg/m2, IV nos dias 1 a 5; E-ADM, 70 mg/m2, IV nos dias 1 e 8 MMC, 10 mg/m2, dia 1;) regime FOLFOX (oxaliplatina, 150-200 mg, dia 1 IV; ácido folínico de cálcio, 0,2-0,3 g, dia 1 IV; 5-FU, 2,5-3,0 g, manutenção da micro-bomba durante 32-48 horas). 3.Treatment de recorrência após transplante hepático para carcinoma hepatocelular O exame regular pós-operatório (uma vez por mês na fase inicial, uma vez a cada três meses a longo prazo, e pode ser prolongado adequadamente após dois anos) de AFP, função hepática, ultra-som B, TAC, radiografia do tórax, cintilografia óssea, etc. é crucial para o diagnóstico precoce da recorrência tumoral pós-operatória e para melhorar a eficácia da recorrência pós-operatória. 3.1. Tratamento da recidiva intra-hepática A recidiva tumoral recorrente localiza-se num lóbulo do fígado, especialmente para um único tumor e nenhuma outra contra-indicação, a hepatectomia recorrente pode ser escolhida. A RFA e a faca Ar-He são adequadas para tumores recorrentes ≤5cm. 3.2. Tratamento de metástases distantes do cancro do fígado 3.2.1. Metástases pulmonares: A lobectomia pode ser considerada para aqueles com tumor limitado e sem contra-indicações; a radioterapia pode ser considerada para metástases pulmonares inoperáveis; a quimioterapia oral com Herodal pode ser útil para alguns pacientes para aliviar o desenvolvimento tumoral; a RFA e a faca Ar-He podem ser eficazes para o tumor ≤5cm. 3.2.2. Metástase óssea: pode ser utilizada radioterapia local e ácido zoledrónico. 3.2.3. Metástase sistémica de múltiplos órgãos: a quimioterapia sistémica pode ser usada em adição ao tratamento acima referido. 4.Targeted terapia Vale a pena mencionar que o progresso da terapia molecular orientada no carcinoma hepatocelular avançado é encorajador, o mais notável dos quais é o sorafenibe multi-fármacos-alvo, que pode inibir eficazmente a formação de neovascularização tumoral. Estudos clínicos demonstraram que a monoterapia com sorafenibe ( 400 mg duas vezes por dia) em doentes com carcinoma hepatocelular avançado resultou numa taxa de remissão parcial de 2,2%, uma taxa de remissão ligeira de 5,8%, doença estável durante ≥16 semanas em 33,6% dos doentes, e um tempo médio de 4,2 meses sem progressão da doença. Outro medicamento com alvo molecular é um anticorpo monoclonal anti-VEGF humanizado recombinante, bevacizumab, que demonstrou ter uma taxa de remissão de 20%, estabilidade tumoral de 27%, e um tempo mediano de 5,3 meses sem progressão da doença quando administrado em combinação com gemcitabina e oxaliplatina. Contudo, a maioria das estratégias acima referidas para a prevenção e tratamento da recidiva tumoral após transplante hepatocelular para carcinoma hepatocelular baseiam-se em análises clínicas retrospectivas que não são muito fiáveis e que ainda não foram confirmadas por ensaios clínicos multicêntricos prospectivos controlados e randomizados bem concebidos. Só através de investigação e prática clínica contínua e aprofundada podemos tratar verdadeiramente a recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular e das neoplasias malignas sistémicas.