A síndrome de pós-colecistomia (PCS), também conhecida como sequela de pós-colecistectomia e síndrome do tracto biliar recorrente, é uma síndrome clínica relacionada com a patologia biliar que ocorre após a colecistectomia. Acredita-se geralmente que cerca de 25%-30% da ressecção da vesícula biliar pode ter sintomas transitórios que podem desaparecer rapidamente, enquanto cerca de 2%-8% pode necessitar de tratamento activo devido a sintomas persistentes.
Diagnóstico.
Com base na história médica (história de vesícula biliar, ducto biliar ou cirurgia gástrica e duodenal), a febre, a dor abdominal e a icterícia que ocorre após a cirurgia devem ser consideradas como possíveis pedras de ducto biliar pós-operatórias e estrangulamentos de ducto biliar. ultra-som b-mode, TAC, endoscopia, colangiografia podem ser úteis para o diagnóstico; ERCP ou PTC e outros exames, se necessário com penetração de agulha fina (FNPTC) podem levar a um diagnóstico satisfatório. O teste de provocação de morfino-neostigmina pode ser feito para suspeita de esfincter de estenose ou disfunção de Oddi. alguns pacientes ainda têm causas desconhecidas e dificuldades de diagnóstico após os exames ERCP e FNPTC.
Medidas terapêuticas.
O tratamento da PCS visa eliminar a causa, limpar a drenagem do canal biliar e controlar a infecção. O puro “tratamento sintomático” muitas vezes não produz bons resultados. Por conseguinte, antes do tratamento, a causa da doença deve ser mais investigada e deve ser feito um diagnóstico claro. Os métodos de tratamento incluem tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.
I. Tratamentos não cirúrgicos
1.Indications
(1) Pedras da via biliar <1cm de diâmetro e sem estenose na extremidade inferior da via biliar.
②Biliary infecção do tracto sem obstrução óbvia do ducto biliar.
③Acute ou colecistite crónica, pancreatite.
④Biliary ascariose.
⑤ disfunção do tracto biliar.
(6) Doenças extra-biliares tais como hérnia hiatal esofágica, úlcera péptica, pancreatite crónica, etc.
2.Treatment métodos
①General terapia: incluindo terapia de dieta, infusão de fluidos, correcção de água, desequilíbrio electrolítico e ácido-base.
②Chinese medicina herbal: A medicina chinesa e o tratamento dialéctico à base de ervas têm um bom efeito na vesícula biliar, pedras do canal biliar, infecção do tracto biliar, pancreatite, ascaríase biliar e outras doenças. Para dismenorreia, palidez, pulso fibroso e estagnação do qi hepático, adiciona-se Chai Hu Shu Huan San; para dismenorreia, arrepios e febre, boca amarga e garganta seca, icterícia, língua vermelha com revestimento amarelo e pulso escorregadio, que é humidade interna e calor, usa-se Da Chai Hu Tang combinado com Yin Chen Artemisia Tang; para dismenorreia, febre alta, boca seca, icterícia, cobertura amarela e pulso escorregadio, que é incandescente com fogo e veneno, utiliza-se Huang Lian Tang desintoxicação com Yin Chen Artemisia Tang. Além disso, se for acompanhado de pancreatite, o tratamento principal é Qing Pancreas Tang (Chai Hu, Mu Xiang, Yuan Hu, Bai Shao, Scutellaria, Ruibarbo, Mangostão, etc.); se for acompanhado de lombrigas, pode ser tratado com Wu Mei Tang.
③Direct picar: para alívio da dor e regulação da função do tracto biliar.
④Other: antibióticos, agentes antiespasmódicos e analgésicos, antiácidos, bloqueadores de H2, etc.
Segundo, tratamento cirúrgico
1. Indicações
①Recurrent pedras de grandes canais biliares, pedras de canais biliares intra-hepáticos, pedras de intussuscepção jugular, estenose de canais biliares combinada com pedras de canais biliares.
②Recurrent infecção do tracto biliar com estrangulamento do ducto biliar, colangite obstrutiva purulenta.
③Oddi estenose do esfíncter, pancreatite crónica com abdómen jugular ou obstrução do ducto pancreático.
(iv) Restos excessivamente longos do canal biliar, formando uma pequena vesícula biliar com inflamação.
⑤ Doenças extra-biliares que são difíceis de curar com medicamentos, tais como hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, etc.
2.Surgical método O método cirúrgico é decidido de acordo com a lesão.
①In caso de vesícula biliar longa ou canal vesical, colecistectomia ou colecistectomia deve ser realizado.
②Choledochal pedras de ducto devem ser exploradas por incisão de ducto biliar comum para remover pedras e várias anastomoses biliares-intestinais ou esfincterotomia transendoscópica e litotomia.
③Sphincter de estenose de Oddi pode ser realizada por esfincterotomia.
(iv) Para a estenose do canal biliar, a coledocoplastia e reparação ou reconstrução do tracto digestivo biliar é viável. Tais como anastomose duodenal comum do ducto biliar, jejunostomia do ducto biliar Roux-y anastomose, cirurgia Longmire, etc.
⑤ As doenças extra-biliares com sintomas graves, tais como hérnia hiatal esofágica e úlcera, também devem ser tratadas com medicação ou cirurgia apropriada.
Etiologia.
O desenvolvimento da doença após a colecistectomia pode estar relacionado com os seguintes factores.
1, danos intra-operatórios nos canais biliares, devido a grande variação anatómica na vesícula biliar e nos canais biliares extra-hepáticos, ou inexperiência do operador, podem danificar os canais biliares extra-hepáticos intra-operatórios, causando estenose biliar pós-operatória, e algumas infecções secundárias à peribiliar pós-operatória causando danos nos canais biliares ou colangite oclusiva.
As causas destas alterações patológicas pós-operatórias não são claras e podem estar relacionadas com a combinação de pedras comuns dos canais biliares, especialmente pedras de bilirrubina em forma de lama, ou edema inflamatório crónico local.
3, anomalias pós-operatórias no metabolismo do sal biliar e disfunção do nervo vegetativo podem afectar a excreção da bílis, a tensão do esfíncter de Oddi e a pressão do ducto biliar comum, o que pode ter um papel na ocorrência desta doença.
Patogénese.
I. Devido a doenças do sistema biliar
Doenças biliares perdidas durante a colecistectomia, tais como pedras extra-hepáticas ou intra-hepáticas dos canais biliares, esfíncteres de estenose de Oddi, etc. Podem também ser causadas pela própria colecistectomia, tais como o longo canal biliar deixado para trás e a estenose traumática do canal biliar.
1. As pedras do ducto biliar são a causa mais comum da síndrome pós-cholecistectomia. Pode ser dividida em pedras residuais e pedras recorrentes, e a incidência é relatada na literatura como 5% a 75%, e pode mesmo atingir 87,8%.
(1) Pedras residuais As pedras não removidas intra-operatoriamente podem ser divididas em: (1) pedras residuais evitáveis: principalmente devido à falta de exploração intra-operatória cuidadosa ou técnica não especializada. (2) Pedras residuais dificilmente evitáveis: as pedras intra-hepáticas do canal biliar são encontradas durante a exploração intra-operatória e são difíceis de remover devido a dificuldades técnicas. Ou devido a condições críticas, não é permitida a exploração detalhada ou extracção de pedras.
(2) Pedras recorrentes As pedras que foram removidas no momento da cirurgia e que ocorrem novamente mais tarde são difíceis de determinar. Algumas pessoas acreditam que aqueles que desenvolveram sintomas durante mais de dois anos podem ser designados como pedras recorrentes.
Mais de 95% ocorrem após colecistectomia, e a incidência situa-se geralmente entre 0,1% e 0,2%, ou seja, 1 caso de estenose de lesão da via biliar ocorrerá em cada 100-200 casos de colecistectomia. A extravasação biliar e a peritonite colestática ocorrem após a lesão, e mesmo que cicatrize, continuará a ser uma restrição fibrótica com drenagem biliar deficiente e infecções recorrentes dos canais biliares. A estenose, infecção e recorrência de pedras são mutuamente causais, formando um círculo vicioso.
3, a via biliar permanece demasiado longa A via biliar permanece mais de 1cm após a colecistectomia ser residual demasiado longa. Na análise radiológica de um grupo de 132 pacientes com síndrome pós-cirúrgica biliar, o ducto cístico residual foi revelado em 20 casos, representando 15,2%. Isto deve-se à inexperiência do operador, cirurgia durante a inflamação aguda, anomalias anatómicas, ou aderências graves no pescoço da vesícula biliar que não podem ser facilmente separadas. Normalmente não causa sintomas, mas se houver pedras no ducto cístico, ou quando a extremidade inferior do ducto cístico está obstruída, a drenagem biliar é pobre, a pressão intraluminal aumenta, e o ducto cístico residual dilata-se e torna-se secundário à infecção, formando uma pequena vesícula biliar com inflamação. Os principais sintomas são dor abdominal, febre e, em alguns casos, icterícia. Outros sintomas incluem dispepsia, anorexia, distensão abdominal, náuseas e vómitos. Acredita-se geralmente que se o ducto biliar comum não estiver dilatado, não há pedra, e o ducto biliar comum não for cortado e explorado, é mais razoável cortar e ligar o ducto a 0,5 cm do ducto biliar comum. Então, se a via biliar comum estiver dilatada e houver pedras, a via biliar comum deve ser rotineiramente explorada para pedras na abertura da vesícula biliar, e a via cística ligada deve estar o mais próximo possível da via biliar comum, e quanto mais curto for o ducto cístico residual, melhor.
4, a disfunção pós-operatória do ducto biliar é comum em mulheres jovens, e pode ser induzida por factores mentais ou disfunção endócrina. Manifesta-se como dor paroxística superior abdominal direita com distensão abdominal, sudação excessiva e ritmo cardíaco acelerado. No entanto, não há sinais de infecção e não há resultados positivos na radiografia ou ultra-som.
Sugawa teve resultados positivos em 73% da síndrome pós-cholecistectomia pela CPRE, e 27% não teve resultados positivos, principalmente devido a disfunção do tracto biliar. bar-meirs em 29 casos de síndrome pós-cholecistectomia, 15 casos tiveram disfunção do músculo papilar pela manometria da CPRE em 2 casos (14%), com pressão alterada do ducto biliar e dilatação do ducto biliar comum devido a espasmo do esfíncter de Oddi. Tanaka concluiu que a pressão biliar perde o seu efeito tampão após colecistectomia e é directamente influenciada pelo esfíncter. Bardley e Collins acreditam que após a colecistectomia, o nível de colecistecistoquinina sérica aumenta, o que pode causar a contracção do esfíncter de Oddi, e os sintomas podem aparecer quando a pressão do ducto biliar aumenta.
Segundo, devido a doenças do sistema extra-biliares
Alguns dos sintomas do doente já estavam presentes antes da colecistectomia, mas a lesão da vesícula biliar mascarava estes sintomas. Após a colecistectomia, os sintomas da doença da vesícula biliar desaparecem e os sintomas de doenças extra-biliares manifestam-se.
Manifestações clínicas.
Após a colecistectomia, os sintomas aparecem na sua maioria semanas ou meses mais tarde, manifestados principalmente pela dor e desconforto na zona superior do abdómen ou do quarto direito das costelas, frequentemente dor e pressão vaga ou pura, cuja natureza é diferente da da cólica biliar pré-operatória, que pode ser acompanhada por perda de apetite, náuseas, distensão abdominal, etc. Ocasionalmente, há espasmo do canal biliar e ataques de cólicas. Os sintomas estão relacionados com a alimentação, especialmente alimentos gordurosos. Em casos graves, a infecção pode alastrar para cima a partir do tracto biliar, e podem ocorrer arrepios e febre e icterícia elevadas.
Testes auxiliares.
1.Biochemical exame A contagem de glóbulos brancos, amilase do sangue e urina, função hepática, glutamato transaminase, γ-glutamil transpeptidase, etc. são úteis para o diagnóstico de obstrução biliar.
2.Intrahepatic os canais biliares são mal visualizados e os canais biliares extra-hepáticos não são claros, e são muito afectados pela função hepática, pelo que o valor diagnóstico não é grande.
A ecografia tipo 3.B pode detectar dilatação dos canais biliares, cálculos biliares, tumores biliares, pancreatite e assim por diante. É simples, rápido e tem algum valor diagnóstico, mas tem limitações e não pode mostrar o quadro completo do sistema biliar e todos os sinais de doença.
4.Upper A imagem do tracto gastrointestinal é útil para o diagnóstico de hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, divertículo duodenal, etc.
5.Hepatobiliary TAC Diagnóstico de tumor hepático, canais biliares intra e extra-hepáticos dilatados, doença dos cálculos biliares, pancreatite crónica, etc.
6.Isotope 99mTc-HDA exame hepatobiliar Observar canais biliares dilatados dentro e fora do fígado, doença dos cálculos biliares e lesões hepáticas, função da vesícula biliar, etc. É fácil, não danifica e adequado para doentes com icterícia.
7.Endoscopy incluindo esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia, etc.
A CPRE tem um valor de diagnóstico exacto para a síndrome pós-cholecistectomia. Hu Jiayou et al. relataram 181 casos de CPRE, diagnóstico de descoberta e experiência da síndrome pós-cholecistectomia. As doenças encontradas foram as seguintes: 169 casos (93,4%) em que a causa pôde ser determinada, incluindo 159 casos (87,8%) de pedras biliares, 73 casos (40,3%) de estrangulamentos biliares, 106 casos (58,6%) de dilatação biliar, e 90 casos (49,7%) de colangite crónica recorrente. A taxa de sucesso diagnóstico da CPRE é de 83,3%, o que pode mostrar directa e precisamente o sistema biliar e o quadro completo da lesão, a morfologia, o tamanho, a localização e o número de lesões.
8, PTC Este método de imagem directa biliar é adequado para a identificação de icterícia mais grave e a localização de lesões do ducto biliar.
9.Morphine – teste de excitação neostigmina. O método é: dar ao doente uma injecção intramuscular de morfina 10mg, neostigmina 1mg, respectivamente, antes da injecção, 1 hora, 2 horas e 4 horas após a injecção de sangue para medir a amilase sérica e o lipoma. A dor epigástrica e as enzimas séricas superiores a 3 vezes o valor normal após a injecção de drogas foram consideradas positivas.
Prevenção.
A maioria das síndromes pós-colecistectomia podem ser prevenidas e podem ser curadas precocemente.
1, realizar activamente a combinação do tratamento chinês e ocidental de doenças biliares, dominar as indicações para cirurgia, reduzir ao máximo a cirurgia biliar aguda, e escolher um bom método cirúrgico.
2.Popularize métodos de diagnóstico por imagem biliar e compreender plenamente as alterações patológicas biliares. A colangiografia, a colangioscopia e a medição da pressão biliar podem ajudar a melhorar o efeito terapêutico da cirurgia biliar.
3, as lesões intra-hepáticas dos canais biliares na China são raras e difíceis de operar, pelo que é importante melhorar as competências em cirurgia biliar. Se várias cirurgias biliares puderem eliminar a causa, prevenir a restrição biliar e estabelecer uma drenagem desobstruída, a hipótese de síndrome da cirurgia pós-cirurgia biliar será definitivamente reduzida.