I. Definição de obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce Existem vários tipos de obstrução intestinal que complicam a cirurgia abdominal, e as causas de obstrução intestinal que ocorrem em diferentes períodos pós-operatórios são diferentes. O íleo inflamatório pós-operatório precoce (EPII) ocorre no período pós-operatório precoce após cirurgia abdominal e refere-se a uma obstrução intestinal mecânica e dinâmica adesiva causada por trauma cirúrgico abdominal ou inflamação intra-abdominal, que conduz a edema e exsudação da parede intestinal. O trauma cirúrgico abdominal refere-se à separação extensa das aderências intestinais, exposição intestinal prolongada e outras lesões intestinais causadas por operações cirúrgicas. A inflamação intra-abdominal refere-se à inflamação asséptica, tal como acumulação de sangue, líquido ou outro material residual capaz de causar inflamação estéril na cavidade abdominal. A obstrução mecânica e a obstrução paralítica secundária à infecção intraperitoneal ou retroperitoneal, perturbações electrolíticas e outras causas devem ser excluídas antes do diagnóstico da EPII.
Segundo, as características do historial médico de obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce EPII devem ter um historial de cirurgia abdominal recente, e de acordo com as estatísticas, a maioria dos casos começa dentro de 1 a 2 semanas após a cirurgia. O procedimento cirúrgico tem um maior impacto na recuperação da função gastrointestinal, especialmente a cirurgia gastrointestinal, a cirurgia repetida num curto período de tempo, a separação extensa das aderências intestinais, a peritonite, o alinhamento intestinal, o corpo estranho residual ou tecido necrótico, e outros factores que causam danos extensos à superfície plasmática do intestino. Devido à falta de conhecimento desta doença entre os médicos tratantes, são indolentes no processo de tratamento, e também devido à falta dos meios necessários de apoio nutricional, são incapazes de manter o estado nutricional do paciente em jejum prolongado, colocando assim todas as suas esperanças na cirurgia, resultando em repetidas operações cirúrgicas num curto período de tempo, tentando libertar a obstrução através da separação das aderências, sem saber que neste momento o canal intestinal está ampla e severamente aderido, altamente congestionado A cirurgia repetida não só não alivia a obstrução, como também leva ao agravamento dos sintomas de obstrução inflamatória intestinal devido a danos repetidos no canal intestinal, resultando num período mais longo de recuperação da função intestinal e até à formação da fístula intestinal. Portanto, uma compreensão adequada da EPII pode ajudar a determinar o plano de tratamento e evitar traumas e complicações cirúrgicas desnecessárias.
Sintomas clínicos e diagnóstico de obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce As manifestações clínicas da EPII são as mesmas que outras obstruções intestinais, que se manifestam como distensão abdominal, vómitos e cessação de gases e defecação, mas a EPII tem as suas peculiaridades óbvias. recuperou e está pronta a comer, uma vez que os sintomas de obstrução aparecem imediatamente uma vez consumidos os alimentos. É frequentemente descrito que o paciente passa gás muito cedo após a cirurgia, ou passa um pouco de fezes secas, e depois começa a comer, mas a obstrução aparece logo após comer. Este é um sintoma típico da EPII. a dor abdominal na EPII não é significativa, mas se o paciente tiver dores abdominais graves, a possibilidade de obstrução intestinal mecânica ou estrangulada deve ser alertada. A EPII pode ser difusa ou confinada a uma parte do abdómen, dependendo da cirurgia abdominal e do local e extensão do envolvimento intestinal, sendo o local mais comum de lesões confinadas abaixo da incisão.
EPII pacientes não têm febre alta, a distensão abdominal é normalmente simétrica, a distensão abdominal, mas o grau não é tão severo como a obstrução intestinal mecânica ou paralítica, e não se pode ver nenhum padrão intestinal ou ondas peristálticas. Com o alívio gradual da obstrução, os sons intestinais recuperam gradualmente. O exame CT de todo o abdómen tem um importante valor de referência para o diagnóstico da EPII. O exame CT pode mostrar edema, espessamento e aderências da parede intestinal, bem como acumulação de fluidos e gases na cavidade intestinal, dilatação uniforme do canal intestinal e exsudação intra-abdominal, e ajudar a excluir outras patologias abdominais (tais como infecção abdominal e obstrução intestinal mecânica). Observando dinamicamente os sintomas, sinais e alterações abdominais do paciente nas imagens da TC, pode-se compreender o progresso das lesões.
IV. Tratamento da obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce Os princípios básicos do tratamento da obstrução intestinal são os mesmos, incluindo jejum, descompressão gastrointestinal e correcção da homeostase interna. Além disso, o tratamento da EPII tem as suas características especiais óbvias. A duração da EPII é geralmente longa, e os resultados estatísticos mostram que o tempo médio de cura dos pacientes é de cerca de 1 mês, pelo que deve ser feito um planeamento a longo prazo. Apoio nutricional parenteral total. O apoio nutricional não é apenas um meio de apoio para condicionar o paciente a esperar pela remissão, mas também uma medida terapêutica importante. A desnutrição causa hipoproteinemia, que leva ao edema da parede intestinal, afecta a recuperação da função peristáltica intestinal, aumenta a perda de fluidos corporais do tracto digestivo, e provoca mesmo o estreitamento ou obstrução da luz intestinal. É necessário apoio nutricional para melhorar o estado nutricional do paciente, e mesmo a albumina plasmática deve ser infundida juntamente com apoio nutricional, e os diuréticos intravenosos devem ser administrados após a infusão para ajudar a drenagem da água em excesso. Sem apoio nutricional, o efeito terapêutico da EPII dificilmente pode ser garantido. A nutrição parenteral total também ajuda a reduzir a desnutrição devido ao elevado catabolismo após a cirurgia, promove a cicatrização de feridas e corrige distúrbios hidroelectrolíticos. O apoio nutricional tem de ser mantido até que o paciente seja capaz de se alimentar normalmente antes de ser gradualmente interrompido. Reconhecendo a EPII como uma resposta inflamatória na parede intestinal, os adrenocorticosteróides, como a dexametasona, devem ser iniciados após o diagnóstico da EPII ser estabelecido para promover a redução da inflamação e edema intestinal. A dosagem da hormona depende da gravidade da doença e do estado geral do doente. A dose habitual é de dexametasona 5 mg intravenosa a cada 8 horas, que é gradualmente interrompida após cerca de 1 semana de aplicação.
Após o início do tratamento, as alterações da doença devem ser observadas de perto, especialmente as alterações dos sinais abdominais. A fim de estimular a peristaltismo do tracto gastrointestinal, proteger a mucosa gástrica e ajudar a remover as fezes acumuladas na cavidade intestinal, pode ser utilizada uma lavagem gástrica salina quente e um enema. Para pacientes cujos sinais abdominais tenham sido significativamente aliviados mas com pouca mobilidade, a neostigmina pode ser aplicada para promover o peristaltismo intestinal. Após o tracto gastrointestinal ter recuperado a patência, o Prevacid é iniciado para ajudar a esvaziar o tracto gastrointestinal e mantido até se conseguir uma alimentação normal.
Os seguintes critérios devem ser seguidos para determinar se o EPII está em remissão: a distensão abdominal do paciente desaparece e este passa gases e fezes porque os sintomas de obstrução intestinal são aliviados. Uma vez que uma grande quantidade de fluido intestinal acumulado no intestino é descarregada após a restauração do intestino, a maioria dos pacientes resolve fezes aquosas após o alívio da obstrução, o que é um indicador importante para julgar o alívio da obstrução intestinal. O exame físico mostra que o suco gástrico é significativamente reduzido, torna-se claro e livre de bílis (mas certifique-se de que o tubo gástrico não entra no duodeno), os sons intestinais tornam-se activos a partir de esparsos, e o abdómen muda de firmeza inicial para mole.
É improvável que o EPII cause obstrução intestinal estrangulada, e deve ser tratado principalmente com medicação (ou tratamento conservador), e não há urgência em libertar a obstrução por meios cirúrgicos. Uma vez que o canal intestinal é altamente edematoso e densamente aderente neste momento, mesmo na forma de giro cerebral, a superfície da membrana plasmática do canal intestinal é extensivamente danificada e escorre sangue durante a desnudação. Uma vez que a EPII não é uma obstrução mecânica do canal intestinal e não pode ser removida cirurgicamente, é muito provável que a descamação extensiva das aderências para encontrar o local da obstrução, para além de causar danos mais graves na parede intestinal e hemorragia, cause fístula intestinal devido a factores tais como edema da parede intestinal, má capacidade de cura, e incapacidade de recuperar a função peristáltica intestinal num curto período de tempo, o que é uma lição dolorosa. Entre eles, 22 casos foram submetidos a múltiplas operações para aliviar a obstrução, e 90 casos (29,4%) morreram. O número de casos curados atingiu 56, 7 casos foram tratados com cirurgia eletiva por doença coexistente após a cura EPII, e 1 caso morreu subitamente devido a embolia da artéria pulmonar. O tempo médio de cura foi (27,6±10,0)d, com um máximo de 58 d. Em 1989, Pickleman também resumiu 101 casos de EPII, 78 dos quais foram tratados não operatoriamente, com apenas 3 mortes. A duração média do tratamento foi de 6,3 d, com um máximo de 17 d. A continuação do tratamento farmacológico está dependente de a condição não continuar a deteriorar-se ou a progredir para melhor. Embora seja altamente improvável que a EPII conduza a obstrução intestinal estrangulada, é importante acompanhar de perto a condição e, uma vez que os sinais e sintomas de obstrução intestinal piorem ou mesmo sinais de estrangulamento apareçam, o diagnóstico da EPII está errado e o plano de tratamento deve ser ajustado imediatamente até que o tratamento cirúrgico seja realizado. Devemos ter especial cuidado com o diagnóstico errado da obstrução intestinal mecânica como EPII, que leva ao estrangulamento da obstrução intestinal mecânica.
V. Prevenção da obstrução intestinal inflamatória pós-operatória precoce Em muitos casos, a EPII pode ser prevenida, e a chave para a prevenção é aumentar a sensibilização para esta doença. Qualquer corpo estranho na cavidade peritoneal (incluindo sangue e resíduos de tecidos autólogos, etc.) pode estimular o sistema de macrófagos mononucleares peritoneal e produzir um grande número de citocinas e mediadores inflamatórios, resultando em inflamação estéril e aderências intestinais, o que pode levar à EPII. Portanto, uma grande quantidade de soro fisiológico deve ser utilizada para enxaguar a cavidade peritoneal no final do procedimento para remover citocinas, mediadores inflamatórios, corpos estranhos e tecido necrótico da mesma. Em doentes que tinham sido submetidos a cirurgia secundária, verificou-se que os doentes com lavagem da cavidade abdominal limpa tinham aderências abdominais mínimas ou nulas, indicando que a lavagem salina maciça pode evitar não só a EPII mas também a obstrução intestinal adesiva. Entre os vários métodos conhecidos para prevenir as aderências intestinais, os mais eficazes são a redução da lesão do tubo intestinal e a lavagem da cavidade abdominal com grandes quantidades de soro fisiológico, enquanto todos os outros métodos apresentam deficiências. Durante a operação cirúrgica, deve ser dada especial atenção à protecção do canal intestinal, evitar dissecções rombas, usar dissecções afiadas, e tentar eliminar a superfície rugosa do canal intestinal e torná-lo membrana plasmática. A redução do tempo de exposição e da área de exposição do canal intestinal no ar e a protecção do canal com pastilhas de gaze salina húmida podem ajudar a proteger a superfície da membrana plasmática do canal intestinal e a reduzir a perda de água discreta. Há um alinhamento intestinal externo e interno. As desvantagens do alinhamento externo são agora reconhecidas e gradualmente eliminadas, mas o alinhamento interno também tem um impacto na recuperação da função intestinal e não deve ser abusado. No caso do EPII ser inevitável, a gravidade do assédio abdominal deve ser totalmente estimada de antemão. Se for encontrada uma contaminação grave da cavidade abdominal durante a cirurgia, ou se se estimar que a separação extensiva da aderência intra-operatória e outras razões levam a extensas aderências intestinais pós-operatórias, a possibilidade de EPII deve ser alertada, e os sintomas de exaustão que aparecem muito cedo após a cirurgia devem ser tratados com cautela e o tempo de jejum deve ser alargado para evitar o agravamento da EPII com alimentação prematura. Ao mesmo tempo, o estado nutricional do paciente deve ser activamente melhorado para permitir que o paciente recupere o mais rapidamente possível.