O significado dos eléctrodos secundários na gestão do cancro invasivo da bexiga não-músculo
Chen Haiguo* Cao Ming Pan Jiahua Sun Jie Chen Qi Chen Yonghui Xue Wei
Departamento de Urologia, Hospital Renji, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China Chen Haigo, Departamento de Urologia, Shanghai Renji Hospital, Shanghai
Resumo: [Objectivo]: Investigar a taxa de detecção de tumor positivo em pacientes com carcinoma uroepitelial invasivo não-músculo da bexiga que foram submetidos a uma electrodese secundária 4-6 semanas após a primeira electrodese completa e os seus factores associados. [MÉTODOS]: Os dados do caso e o seguimento de 134 casos de electrocirurgia secundária realizados de Março de 2004 a Junho de 2009 no nosso hospital foram analisados retrospectivamente. [RESULTADOS]: Foram encontrados tumores positivos em 52 dos 134 espécimes de electrocirurgia secundária, e 41 deles tinham um estádio tumoral mais elevado do que o original. A electrocirurgia secundária positiva foi associada a múltiplos tumores, tumores de alto grau e tumores de estágio T1 na primeira electrocirurgia. Verificou-se que os pacientes com electrocirurgia secundária positiva tinham uma maior incidência de recidiva e progressão do tumor no seguimento. A incidência de complicações cirúrgicas da electrocirurgia secundária foi semelhante à da electrocirurgia convencional. [Conclusão]: A electrocirurgia secundária tem uma taxa mais elevada de tumor positivo e fornece informações patológicas mais precisas sobre o estadiamento patológico com boa segurança cirúrgica. Para pacientes com factores de risco tais como tumores múltiplos, tumores de alto grau e tumores de fase T1 vistos na primeira ressecção transuretral, a ressecção transuretral secundária pode ser realizada rotineiramente.
Ressecção transuretral repetida para cancro invasivo da bexiga não-músculo
Haige Chen*, Ming Cao, Jiahua Pan, Jie Sun, Qi Chen, Yonghui Chen, Wei Xue
Departamento de Urologia, Hospital Renji de Shanghai, Faculdade de Medicina da Universidade Jiaotong de Shanghai. 1630, Estrada Dongfang, Xangai, China. 200127
Objectivo: Investigar os factores de risco e a taxa positiva da ressecção transuretral repetida de tumor na bexiga realizada 4-6 semanas após uma TURBT inicial para cancro invasivo da bexiga não-músculo.
Materiais e métodos: De Março de 2004 a Junho de 2009, 134 pacientes submetidos a uma TURBT repetida foram incluídos neste estudo. a presença de tumor residual A presença de tumor residual e os factores de risco correlacionados, as complicações do segundo procedimento e as mudanças de estágio e de grau entre os dois diferentes TURBT foram No total de 134 pacientes, o segundo procedimento foi realizado na primeira semana do estudo.
Resultados: No total de 134 pacientes, o tumor residual esteve presente em 52 casos, e a actualização ocorreu em 41 pacientes. Os doentes com grau elevado, estágio T1 e os doentes com tumor de grau elevado, estágio T1 e multifocalidade no TUR inicial têm um risco mais elevado de tumor residual na segunda opinião. A complicação da repetição da TURBT era previsível.
Conclusão: Uma elevada taxa de presença de tumor residual seria encontrada na TURBT repetida. Sugerimos que a TURBT repetida seja realizada para os pacientes com cancro da bexiga não-músculo invasivo de grau elevado, estágio T1 ou multifocalidade.
O cancro da bexiga é a malignidade geniturinária mais prevalecente na China, e aproximadamente 80% dos cancros da bexiga inicialmente diagnosticados são tumores de Ta ou de estágio T1 [1]. Actualmente, a ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) é o tratamento de eleição para o cancro invasivo da bexiga não-músculo, mas há uma alta taxa de recorrência após a cirurgia, e como reduzir a recorrência é a questão principal no tratamento do cancro invasivo da bexiga não-músculo. Muitos autores apoiam a re-TURBT (Re-TURBT) 2 a 6 semanas após a electrocirurgia inicial, incluindo tumores recorrentes ou residuais visíveis na bexiga, tecido muscular na cicatriz electrocirúrgica original e biópsia aleatória, se necessário [2]. Temos vindo a tratar alguns doentes com cancro da bexiga invasivo não-músculo com Re-TURBT desde 2004, e reportamos as nossas observações.
1. Materiais e métodos.
1.1 Dados clínicos.
*Autor: Hago Chen (1973), Médico Chefe Associado. Contacto: [email protected]
De Março de 2004 a Junho de 2009, um total de 134 pacientes com carcinoma uroepitelial da bexiga foram tratados com Re-TURBT na nossa instituição, incluindo 111 homens e 23 mulheres com uma idade média de 64,93±9,65 anos (33-88 anos), 106 pacientes com primeiro diagnóstico de cancro da bexiga, 28 com recidiva, 85 com um único tumor, e 49 com múltiplos (dois ou mais tumores intra-bexiga). Todos os pacientes foram diagnosticados com cancro da bexiga invasivo não-músculo baseado em TURBT intra-operatório e patologia pós-operatória, e o estadiamento e classificação patológica foram verificados por um patologista baseado em secções de parafina preservadas (ver Quadro 1 para resultados específicos), e todos os tumores intra-operatórios vistos foram removidos na primeira ressecção electiva.
Quadro 1 Estadiamento e classificação patológica (casos)
Encenação patológica
Classificação patológica
Ta
T1
Total
Nota baixa
40
20
60
Alto nível
35
39
74
Total
75
59
134
1.2 Observação dos resultados.
Os pacientes do grupo foram submetidos a uma electrodese secundária 4-6 semanas após a primeira cistectomia completa com anestesia geral sob uma máscara laríngea, o operador foi o mesmo cirurgião que a primeira electrodese, o âmbito da electrodese incluiu tumores recorrentes ou residuais visíveis na bexiga, tecido muscular na cicatriz original da electrodese, 26 pacientes foram submetidos a uma biopsia aleatória na visualização microscópica da mucosa normal da bexiga, e as amostras patológicas foram enviadas separadamente.
Para todos os doentes que não foram submetidos a cistectomia total, seguimo-los no ambulatório com exames de três em três meses até dois anos, e depois de seis em seis meses, incluindo exame de urina de rotina, cistoscopia e ultra-som do tracto urinário superior. Para pacientes com progressão tumoral e cistectomia total, estes não foram incluídos neste estudo.
1.3 Métodos estatísticos: Foram utilizados o pacote estatístico SPSS11.5, o teste qui-quadrado, e a análise do modelo logístico binário.
2 Resultados.
Em 134 amostras de electrodesecção secundária, foram encontrados tumores positivos em 52 casos, com uma taxa global positiva de 38,81%. Entre eles, 30,77% (24/78) dos primeiros eléctrodos foram diagnosticados como eléctrodos secundários de fase Ta, 50% (28/56) de fase T1, 23,53% (16/68) de pacientes de baixa qualidade e 54,55% (36/66) de pacientes de alta qualidade (ver Quadro 2 para detalhes). A taxa de positividade para tumores múltiplos foi de 61,22% (30/49, 12 pacientes de grau baixo e 18 pacientes de grau alto), a taxa de positividade para a segunda electrocirurgia foi de 37,74% (40/106, 10 pacientes de grau baixo e 30 pacientes de grau alto), e a taxa de positividade para tumores recorrentes foi de 42,86% (12/28, 6 pacientes de grau baixo e 6 pacientes de grau alto). De acordo com a análise do modelo de regressão logística, os primeiros eléctrodos foram vistos como tumores múltiplos (P < 0,01), tumores de alta qualidade (P < 0,01) e tumores de fase T1 (P = 0,011) foram todos factores de risco independentes para eléctrodos secundários positivos.
Quadro 2 Casos de electrocirurgia secundária positiva (taxa) em diferentes fases e graus patológicos
Fase patológica
Grau patológico
Ta
T1
Total
Nota baixa
7 (17.5%)
9 (45%)
16
Alto nível
15 (42.86%)
21 (53.85%)
36
Total
22
30
52
Entre os 52 pacientes com electrocirurgia secundária positiva, 4 pacientes foram patologicamente diagnosticados com carcinoma in situ ou com carcinoma concomitante in situ; 6 pacientes tiveram um grau patológico de electrocirurgia secundária diferente do da primeira electrocirurgia, incluindo 1 caso com grau superior e 5 casos com grau inferior; 41 pacientes foram diagnosticados clínica ou patologicamente com cancro da bexiga invasivo muscular após a electrocirurgia secundária, 37 dos quais foram submetidos a uma cistectomia total dentro de 6 meses após a electrocirurgia, 4 pacientes recusaram-se a submeter-se a cirurgia radical, 2 dos quais 4 pacientes recusaram a cirurgia radical, dois dos quais foram acompanhados no ambulatório e dois perderam-se; 11 pacientes ainda foram diagnosticados com cancro da bexiga invasivo não-músculo e foram acompanhados posteriormente no ambulatório.
Entre os 26 pacientes que foram submetidos a biopsia aleatória, foi enviado para exame um total de 54 amostras de tecido, das quais não foi encontrado tumor positivo.
Em Dezembro de 2009, excluindo 37 pacientes que foram submetidos a cistectomia total e 10 pacientes que foram perdidos para seguimento, um total de 87 pacientes receberam seguimento ambulatório com um tempo médio de seguimento de 24,70±15,44 meses. Foi encontrada recidiva tumoral em 31 pacientes (35,63%) durante o período de seguimento, incluindo 9 pacientes com eléctrodos secundários positivos e 22 pacientes com eléctrodos secundários negativos, e a probabilidade de recidiva tumoral foi significativamente maior em pacientes com eléctrodos secundários positivos do que naqueles com eléctrodos secundários negativos pelo teste χ2 (χ2=7,52, P=0,01). Onze casos progrediram para cistectomia total para cancro da bexiga com infiltração muscular, dos quais seis foram positivos para eléctrodos secundários (incluindo dois pacientes com melhor fase patológica dos eléctrodos secundários) e cinco foram negativos, e a probabilidade de progressão tumoral foi significativamente mais elevada em pacientes com eléctrodos secundários positivos do que naqueles com negativos (χ2=15,54, P=0,01). Não foram encontrados casos de metástase tumoral ou morte por tumor na bexiga durante o período de seguimento no nosso grupo de 87 pacientes de seguimento.
No nosso estudo, registámos as seguintes complicações após a electrocirurgia secundária: 9 casos (6,71%) que requerem hospitalização prolongada (mais de dois dias) ou re-hospitalização no prazo de duas semanas devido a hematúria, 1 caso (0,01%) que requer tratamento recirúrgico para hematúria grave no prazo de duas semanas após a cirurgia, 11 casos (8,21%) com febre pós-operatória (temperatura superior a 38 graus e duração superior a dois dias). Houve 21 casos (15,67%) em que o cateter foi deixado no local por mais de uma semana após a cirurgia por várias razões, 10 casos (7,46%) em que a retenção urinária ocorreu nas duas semanas após a remoção do cateter, e 6 casos (4,48%) em que a restrição uretral exigiu dilatação urinária ou tratamento cirúrgico após a cirurgia.
3. Discussão:
A TURBT tem sido amplamente utilizada como tratamento padrão para carcinoma uroepitelial invasivo não-músculo da bexiga, mas dados recentes mostraram que uma única TURBT é difícil de assegurar a eliminação do tumor, e de acordo com diferentes relatos na literatura, a hipótese de encontrar um tumor quando uma segunda TURBT é realizada no prazo de 8 semanas após a primeira é de 18-77% [3-6], e cerca de 40% dos pacientes serão detectadas alterações de estadiamento [7]. Os factores que afectam a taxa de electrocirurgia secundária positiva incluem grau e estágio do tumor, tamanho do tumor, intervalo entre electrocirurgias, história prévia de recidiva do tumor, e prática do cirurgião [8-9]. Uma vez que relatórios de vários centros têm mostrado uma elevada taxa de electrocirurgia secundária positiva, a maioria dos estudiosos acredita agora que sob as condições operacionais da TURBT, as características do próprio tumor são os factores-chave que contribuem para os restos tumorais, e que a electrocirurgia secundária positiva sugere frequentemente que os pacientes estão em maior risco de recorrência ou progressão do tumor [10].
Os resultados do nosso estudo mostraram que o carcinoma uroepitelial invasivo não-músculo da bexiga ainda tinha uma alta taxa de positividade tumoral quando os eléctrodos secundários eram realizados 4-6 semanas após a electrodese inicial. Contudo, de acordo com a análise de regressão logística, os pacientes com tumores múltiplos, tumores de alto grau e tumores de fase T1 vistos na primeira excisão tinham um risco significativamente maior de tumores positivos na segunda excisão, o que poderia ainda indicar que os pacientes com estes factores de risco estão em risco de excisão secundária. O grau patológico do tumor era o factor mais importante que afectava a taxa positiva de electrocirurgia secundária, enquanto no nosso estudo se o tumor era recorrente ou não teve qualquer efeito significativo sobre a taxa positiva de electrocirurgia secundária (P=0,62).
Além disso, em termos de complicações cirúrgicas, não houve casos de perfuração ou ruptura da bexiga devido à electrocirurgia secundária, e uma revisão da literatura nacional e internacional relevante também mostrou que as complicações cirúrgicas da electrocirurgia secundária eram basicamente semelhantes às da electrocirurgia convencional. Por conseguinte, acreditamos que é seguro realizar a electrodese secundária 4-6 semanas após a primeira electrodese.
É de salientar que até 78,85% (41/52) dos pacientes deste estudo retrospectivo com electrodese secundária positiva mostraram um estadiamento patológico crescente e 82,69% (43/52) dos pacientes necessitaram de tratamento cistectomizado total durante o período de seguimento, o que é superior ao nível relatado na literatura estrangeira. Isto sugere, por um lado, que pode ter havido suspeitas de estadiamento mais elevado neste grupo de pacientes no momento da inscrição, e também que a nossa capacidade actual de diagnosticar patologicamente o estadiamento patológico ainda não existe, caso em que a electrocirurgia secundária também é importante para fornecer um diagnóstico de estadiamento preciso nos pacientes. Além disso, observámos também uma maior probabilidade de recorrência e progressão do tumor a curto prazo em pacientes com electrocirurgia secundária positiva, sugerindo que podemos ter de adoptar uma estratégia de seguimento de tratamento mais agressiva para pacientes com electrocirurgia secundária positiva, mas o número de casos observados no nosso estudo é ainda pequeno e é necessário um estudo controlado de maior envergadura para apoiar esta conclusão. Além disso, houve uma alteração na classificação patológica em alguns casos
Em conclusão, concluímos que a electrocirurgia secundária do carcinoma uroepitelial da bexiga tem uma elevada taxa positiva e fornece informações patológicas mais precisas sobre o estadiamento com boa segurança cirúrgica. Para pacientes com factores de risco como tumores múltiplos, tumores de alto grau e tumores de fase T1 vistos na primeira excisão, acreditamos que a excisão secundária deve ser realizada rotineiramente.
Referências.
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2. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al, EAU guidelines on non-muscle Cinvasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2008, 54:303-314.
3. Herr HW, The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol, 1999, 162:74C76.
4. Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al. É necessária uma segunda ressecção transuretral para o cancro da bexiga pT1 recentemente diagnosticado? J Urol, 2006, 175: 1258C1261.
5. Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, et al. O valor de uma segunda ressecção transuretral para o cancro da bexiga T1. BJU Int, 2006, 97:1199C1201.
6. Miladi M, Peyromaure M, Zerbib M, The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. Eur Urol, 2003, 43: 241- 245.
7. Amling C, Thraser J, Frazier H, et al, Radical cistectomy for stages Ta, Tis, and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol, 1994, 151:31.
8. Orsola A, Cecchini L, Raventós CX, et al, Risk factors for positive findings in patients with high grade T1 bladder cancer treated with transurethral resection of bladder tumour (TUR) and bacille Calmette-Guérin therapy and the decision for a repeat TUR. BJU Int, 2010,105: 202-207.
9. Sivalingam S, Probert JL, Schwaibold H, The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer. BJU Int, 2005, 96: 759-762. Han KS, Joung JY, Cho KS, et al. Resultados da ressecção transuretral repetida para uma segunda opinião em pacientes encaminhados para o cancro invasivo da bexiga não-músculo: a experiência do centro de referência para o cancro e revisão da literatura. J Endourol, 2008, 22; 2699-2704.