Durante milhares de anos, o cancro e os seres humanos seguiram-se mutuamente, e até agora cerca de 8 milhões de pessoas morrem todos os anos de cancro em todo o mundo. No futuro, lutaremos contra o cancro de forma mais persistente e sensata! Nos últimos anos, a taxa de incidência e mortalidade do cancro do pulmão na China tem vindo a aumentar rapidamente. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), prevê-se que até 2025, a China terá mais de 1 milhão de novos casos de cancro do pulmão todos os anos e tornar-se-á o país número um do mundo contra o cancro do pulmão.
Sob uma situação tão grave, fizemos grandes progressos no rastreio, diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão através de décadas de investigação científica e prática clínica, desde a contínua maturação da radioterapia até ao salto de desenvolvimento da imunoterapia direccionada e imunoterapia, e o modo de gestão abrangente do cancro do pulmão quase sofreu uma mudança radical. “O tema deste ano é “Ciência contra o cancro, cuidados para a vida”, e a Associação Chinesa Anti-Cancerígena apela a todos para que reforcem a educação sanitária e se mantenham afastados dos maus hábitos.
O rastreio do cancro do pulmão, a tomografia em espiral de baixa dose é a melhor “ferramenta”.
Para lutar contra o cancro, o mais importante é o diagnóstico e tratamento precoce. Por conseguinte, durante muitos anos, estudiosos de diferentes países têm feito muita investigação sobre como detectar precocemente o cancro do pulmão, incluindo a descoberta de células tumorais na expectoração, radiografia do tórax e rastreio com CT em espiral de baixa dose (LDCT).
Nos anos 50 e 80, estudos revelaram que as radiografias do tórax podiam detectar mais cancros pulmonares precoces, mas não podiam reduzir a taxa de mortalidade do cancro do pulmão. Dados do U.S. Lung Cancer Screening Study Group mostraram uma redução de 20% na mortalidade do cancro do pulmão e uma redução de 6,7% na mortalidade por todas as causas no grupo de rastreio da TCLP em comparação com o grupo de raios X do tórax. Subsequentemente, a TCLD tornou-se um instrumento de rastreio eficaz para grandes cancros pulmonares, com uma taxa de detecção de até 80% para cancros pulmonares em fase inicial, e pode detectar lesões com menos de 1cm de diâmetro, e quase 100% dos pacientes podem ser curados por ressecção cirúrgica minimamente invasiva sem radioterapia e quimioterapia adicionais.
Além disso, o Prof. Jiang salientou também que uma descoberta importante na prática do rastreio do cancro do pulmão é que a definição de grupo de alto risco para o cancro do pulmão na China é diferente da dos Estados Unidos. Nos últimos anos, a incidência de cancro do pulmão na China aumentou rapidamente, incluindo um aumento de 4 vezes em Pequim na última década; a prevalência do cancro do pulmão nas zonas rurais é cerca de 2 vezes inferior à das zonas urbanas, embora ambas as pessoas fumem; muitas mulheres que não fumam também desenvolvem cancro do pulmão; e cerca de 50% dos doentes com nódulos periféricos são malignos (a maioria deles são benignos no estrangeiro). Destes fenómenos, parece que a neblina pode ser um importante factor de influência do cancro do pulmão, pelo que as pessoas com elevado risco de cancro do pulmão na China, com excepção do tabagismo, fumo passivo, factores ocupacionais, infecções repetidas e história familiar de cancro do pulmão, vivendo durante muito tempo em condições de forte poluição do ar, também devem ser incluídas.
Então, como lidar com os pequenos nódulos pulmonares encontrados na despistagem da LDCT?
Os pequenos nódulos pulmonares são lesões redondas com um diâmetro de <1cm, que podem ser classificados em nódulos sólidos puros (7% de probabilidade de malignidade), nódulos de vidro moído puro (18% de probabilidade de malignidade) e nódulos de vidro moído parcialmente sólidos (63% de probabilidade de malignidade) de acordo com a densidade de nódulos mostrada na imagem.
Face a pequenos nódulos pulmonares, devemos primeiro esclarecer o diagnóstico qualitativo do cancro, e depois considerar o curso natural do desenvolvimento de nódulos, desenvolver uma estratégia de seguimento a longo prazo, e compreender completamente a história médica do paciente antes de fazer um julgamento abrangente, e evitar a concepção errada de que “pequenos nódulos pulmonares = cancro do pulmão precoce, que requer cirurgia imediata”. Ao mesmo tempo, a discussão multidisciplinar é também muito importante para reduzir melhor a taxa de diagnósticos errados.
Quimioterapia, o estado da pedra angular não pode ser abalado
Na história do tratamento do cancro do pulmão, a quimioterapia foi o primeiro tratamento que prolongou significativamente a sobrevivência dos doentes com cancro do pulmão. E décadas se passaram, a quimioterapia tornou-se ainda mais clássica na melhoria contínua. Actualmente, a quimioterapia combinada de duas drogas baseada na platina é basicamente utilizada na prática clínica, e apenas ocorrem pequenos ajustes em comparação.
1.Drug utilização em diferentes tipos de tecidos: os medicamentos pemetrexados são mais vantajosos para pacientes com adenocarcinoma ou cancro de pulmão de grandes células, enquanto a gemcitabina é mais terapêutica para o cancro escamoso.
2.Change em estratégia de doseamento: Estudos relacionados demonstraram que o aumento do número de sessões de quimioterapia após 4-6 sessões de quimioterapia não aumenta claramente a eficácia. Por conseguinte, no passado, a quimioterapia foi interrompida após o fim da quimioterapia e continuou quando a doença tumoral progrediu, mas agora para pacientes com NSCLC avançado (CR+PR+SD) que alcançaram o controlo da doença com terapia de primeira linha, a terapia de manutenção com agente único pode ser escolhida.
3, indicações de quimioterapia: a quimioterapia é o tratamento padrão para pacientes do tipo selvagem EGFR na primeira linha; a quimioterapia é o pilar de todo o tratamento para pacientes sem mutação genética resistente a medicamentos após a progressão da terapia orientada; a quimioterapia é o tratamento padrão para pacientes com progressão rápida após terapia EGFR/ALK-TKI; a quimioterapia é o tratamento padrão para pacientes NSCLC avançados na segunda e terceira linha.
Terapia direccionada, o presente de Deus para os chineses
Quando se trata de terapia orientada, o Prof. Jiang disse que o maior destaque da população asiática é a elevada taxa de mutações EGFR, e é uma razão importante pela qual o EGFR-TKI (inibidor da tirosina cinase) melhora a sobrevivência de pacientes com NSCLC avançado (especialmente mulheres asiáticas não fumadoras com adenocarcinoma pulmonar).
Os resultados do estudo IPASS mostraram que em pacientes com mutações EGFR positivas, a sobrevivência sem progressão do grupo gefitinib, uma geração de EGFR-TKI, foi significativamente melhor do que a do grupo paclitaxel-carboplatina, estabelecendo a importância das mutações EGFR como preditores de eficácia e dando início a uma nova era de tratamento individualizado do cancro do pulmão. Evidentemente, na aplicação clínica de terapia orientada durante mais de dez anos, a resistência aos fármacos tornou-se o maior problema. Entre eles, o EGFR20 exon T790M mutação é o primeiro mecanismo de resistência EGFR-TKI identificado e o mecanismo de resistência mais comum (presente em 50%-60% dos pacientes após o tratamento com EGFR-TKI). Embora tenham sido feitos enormes progressos na investigação relacionada com a resistência T790M (no estudo AURA3, a terceira geração de EGFR-TKI Osimertinib foi aprovada pela FDA para o tratamento de segunda linha de pacientes NSCLC com doença mutação-positiva T790M que progrediu após a terapia EGFR-TKI de primeira geração, com um benefício de sobrevivência mais de duas vezes superior à quimioterapia), a detecção da resistência T790M tem sido um grande desafio para a detecção da resistência aos medicamentos T790M ainda deixa algo a desejar.
Ao visar a terapia, a biopsia do tecido para determinar a tipagem do tecido, clarificar o alvo, e detectar o estado do gene condutor para determinar a terapia subsequente, tornou-se o processo de tratamento de rotina. Para pacientes que recebem terapia orientada, o Shanghai Chest Hospital detecta então alterações na resistência aos medicamentos em pacientes pela tecnologia ddPCR (microdrop digital polymerase chain reaction) em vários momentos antes do tratamento, um mês após o tratamento, e quando a progressão da doença é clinicamente detectada. Contudo, a maior dificuldade em realizar uma rebiópsia após resistência aos medicamentos é a dificuldade em obter amostras de tecido, quando a biópsia líquida pode desempenhar um grande papel e pode ser usada como uma ferramenta de rastreio de rotina para mutações T790M, e após a biópsia líquida, a reconfirmação da biópsia do tecido tornou-se um procedimento padrão. Além disso, a re-biópsia após a resistência às drogas é um conceito que agora queremos enfatizar.
Imunoterapia, 5 anos de sobrevivência para o cancro do pulmão avançado não é um sonho
A imunoterapia é a mais recente terapia para o cancro do pulmão e tem sido desenvolvida a salto e salto nos últimos anos (actualmente a FDA aprovou anticorpos anti-PD-1 nivolumab e pembrolizumab para o tratamento de segunda linha do NSCLC; enquanto os anticorpos anti-PD-L1 como o atezolizumab e o durvalumab também entraram em ensaios clínicos de fase 3). Na reunião da Associação Americana para a Investigação do Cancro (AACR) 2017 este mês, os resultados do ensaio clínico CA209-003 Fase Ib, o primeiro estudo de um inibidor de sítio imunodetectável PD-1 para o cancro do pulmão, mostrou que a imunoterapia resultou numa taxa de sobrevivência de 16% a 5 anos, uma melhoria total de 3 vezes em relação aos 4 por cento da taxa de sobrevivência global anterior com terapia convencional. Contudo, para além destes dados encorajadores, outros estudos na reunião da AACR sensibilizaram os estudiosos para muitas realidades graves, tais como a classificação do limiar de PD-L1, que não é a mesma nos ensaios devido à inconsistência de anticorpos de detecção, coloração e avaliação de medicamentos imunológicos, pelo que ainda há muito espaço para explorar o estabelecimento do limiar para a população apropriada; para além disso, o tumor O benefício de sobrevivência de doentes com diferentes cargas mutacionais também é diferente.
Portanto, para a imunoterapia, vale a pena explorar a questão de que tipo de população e que tipo de marcadores podem ser seleccionados como guia? Que tipo de população é mais adequada para a imunoterapia? Afinal de contas, a imunoterapia não pode ser uma espada de tamanho único.
Finalmente, espera-se que o diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão se torne cada vez mais preciso, com melhores dados de investigação e populações relativamente sensíveis para orientar a radioterapia; tecnologia mais rápida para rastrear pacientes com cancro do pulmão para terapias orientadas, detecção de resistência aos medicamentos e recomendações de dosagem; e marcadores mais uniformes para seleccionar populações verdadeiramente adequadas para a imunoterapia.