I. Visão Geral
A terapia fotodinâmica (PDT) tem sido utilizada há mais de 4000 anos (antiga era egípcia)[1]. 1895 foi a primeira vez que Finsen e Raab e outros escreveram sobre fotodinâmica. 1960 viu a preparação de derivados de hematoporfirina (HPD) por Lipson e um ano depois relatou 15 casos de tumores endobrônquicos que fluoresceram após a injecção de derivados de hematoporfirina (HPD). No final dos anos 70, a TDP tornou-se gradualmente numa nova técnica para o tratamento de tumores e foi aprovada em muitos países como os EUA, Reino Unido, França, Alemanha e Japão.
Em 1980, o Hayata (Hayata Yoshihiro) relatou pela primeira vez a aplicação de PDT através de endoscopia de fibra óptica para o tratamento de 13 casos de tumores endobrônquicos. 1984, o Roswell Park Cancer Institute isolou o componente altamente eficaz Photofrin da HPD, que se tornou o fotossensibilizador básico da PDT. 1998, a FDA dos EUA aprovou o Photofrin para o tratamento da fase inicial Cancro brônquico e cancro bronquial obstrutivo do pulmão.
II. Mecanismo da terapia fotodinâmica para tumores[1]
1.Photosensitization resposta
As propriedades fotofísicas e fotoquímicas dos diferentes fotossensibilizadores variam muito, mas as vias para produzir efeitos fotossensibilizadores são semelhantes. Depois de o corpo receber o fotossensibilizador durante um certo período de tempo, o fotossensibilizador pode ser retido mais no tecido do tumor. Neste momento, quando o local do tumor é irradiado com luz de comprimento de onda específico, o fotossensibilizador, após absorver a luz activadora de comprimento de onda adequado, muda do estado de terra para o estado de monoclina activada, e depois reage com oxigénio para produzir moléculas de monoclina altamente reactivas (002), que reage com oxigénio molecular para produzir o oxigénio de monoclina reactivo excitado, e depois reage com as moléculas vizinhas (tais como aminoácidos ou ácidos nucleares). Este último reage com oxigénio molecular para produzir oxigénio reactivo excitado, que depois reage com moléculas vizinhas (por exemplo, aminoácidos, ácidos gordos ou ácidos nucleicos) para produzir produtos fotoquímicos tóxicos, causando citotoxicidade e danos microvasculares locais.
2.The mecanismo in vivo do efeito de morte por tumores do PDT
(1) O efeito do PDT nas células tumorais: o PDT tem um efeito mortal directo nas células tumorais.
(2) Efeito da TDP na microvasculatura: A reacção fotossensível da TDP pode causar destruição microvascular, activar plaquetas e células inflamatórias, levar à libertação de factores inflamatórios, causar vasoconstrição, retenção e aglutinação de células sanguíneas, e estagnação do fluxo sanguíneo resultando em edema de tecidos, isquemia e hipoxia, matando assim tumores.
(3) O efeito do PDT no interstício: o interstício é o “leito tumoral” para o crescimento de células tumorais e desempenha um papel importante na difusão de material e na formação de novos vasos sanguíneos no núcleo, e o conteúdo de fotossensibilizadores no interstício é elevado.
(4) O PDT também pode ser secundário às respostas imunitárias anti-tumorais.
III. Equipamento
1. fotossensibilizador
Os fotossensibilizadores são moléculas do tipo porfirina que podem absorver e relançar comprimentos de onda específicos e têm uma estrutura baseada em tetrapirrolas. O mecanismo pelo qual os fotossensibilizadores são selectivamente tomados por tumores não é bem compreendido e pode incluir.
(1) As porfirinas podem difundir-se passivamente nas células, e a eficiência da difusão depende do pH extracelular, com valores mais baixos de pH que levam a uma maior difusão. O tecido tumoral tem um metabolismo acelerado, resultando num pH extracelular inferior ao do tecido normal, e mais porfirinas entram nas células tumorais.
(2) HPD e Photofrin ligam-se à albumina sérica e às lipoproteínas, especialmente às lipoproteínas de baixa densidade (LDL). Uma vez que as células tumorais têm mais receptores LDL do que as células normais, os fotossensibilizadores podem entrar mais frequentemente nas células tumorais através da mediação do receptor LDL. Os tecidos tumorais absorvem o fotossensibilizador predominantemente e retêm-no durante um período de tempo mais longo. Por exemplo, a relação entre a concentração de tumor e a concentração normal de fotossensibilizadores em tumores cerebrais é de 12:1.
Quatro fotossensibilizadores foram aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA), nomeadamente Photofrin ? (nome genérico porfimer sodium), Visudyne (nome genérico verteporfin, ou BPD-MA para a sua estrutura química), ácido 5-aminolaevulínico (ALA) e Foscan.
A primeira geração de fotossensibilizadores foi HPD, éter dihaematoporphyrin (DHE) ou porfimer sodinm (Photofrin). fotofrin foi o primeiro fotossensibilizador aprovado e foi comercializado pela primeira vez no Canadá em 1993 para o tratamento da fase inicial Foi agora aprovado pelas autoridades governamentais reguladoras de medicamentos em mais de uma dúzia de países, incluindo os Estados Unidos, Canadá, França, Holanda, Alemanha, Reino Unido, Japão e Coreia, para o tratamento de rotina de pacientes com certos tipos de tumores em esófago, pulmão, bexiga, cancro do colo do útero e da pele, respectivamente.
Os fotossensibilizadores de segunda geração incluem ácido 5-aminoketovalérico (5-ALA), meso tetrahidroxifenil cloro (mTHPC), etiopurpurina de estanho (SnEtz), azul de metileno e azul de toluidina, zinco ftalocianinas e ftalocianinas de alumínio, derivados de benzoporfirina, bem como texafirinas de lutelium (Lu-Tex), cloro mono-aspartilo e6 (talaporfina sódio, NPe6). A segunda geração de fotossensibilizadores supera parcialmente as deficiências da primeira geração de fotossensibilizadores, mostrando um período de fotossensibilização mais curto, um comprimento de onda mais longo da onda de luz actuante, aumentando assim a profundidade de acção e produzindo mais oxigénio monomórfico, que é mais selectivo para tumores.
5-ALA é um precursor da hemoglobina, que não é um fotossensibilizador em si e não tem actividade fotossensibilizadora. Pode ser tomada oralmente e é convertida numa protoporfirina IX foto-reactiva derivada (PPⅨ) in vivo por ALA desidratase e uma série de acções enzimáticas. A absorção de ALA por células tumorais metabolicamente activas aumenta significativamente, produzindo uma grande quantidade de PPⅨ, que se acumula nas células e sofre uma reacção fotodinâmica após irradiação laser para matar células tumorais. A meia-vida da ALA é muito curta, geralmente às 3~6h a concentração de PPⅨ atinge o seu pico, e após 24h os órgãos raramente mostram a fluorescência de PPⅨ.
A fotoforina produzida domesticamente, o éter monometílico de hematoporfirina e o fotossensibilizador de clorofila CPD-4 também mostraram bons resultados no tratamento PDT.
O fotossensibilizador de terceira geração Foscan foi aprovado para uso clínico pela FDA dos EUA em 2002 e é aprovado pela CE na Europa. Tem uma potência penetrante de aproximadamente 2cm e um comprimento de onda de 652nm.
Os medicamentos fotossensibilizantes são diferentes dos medicamentos de quimioterapia anti-cancerígena. Após entrarem no corpo, os fármacos fotossensibilizados são rapidamente distribuídos em diferentes concentrações em diferentes tecidos e depois diminuem a ritmos diferentes e são largamente excretados após alguns dias. Os tecidos humanos que ingeriram a droga não desencadearão uma resposta fotodinâmica e tornar-se-ão citotóxicos se não forem expostos à luz. Mesmo quando expostos à luz, não ocorrem danos celulares significativos desde que o comprimento de onda da luz, a quantidade de irradiação ou a concentração do fármaco no tecido não satisfaçam determinados requisitos. Deve ser utilizado em combinação com uma máquina laser fotodinâmica especializada, a fim de ter um efeito terapêutico sobre o paciente. O princípio de acção dos medicamentos de quimioterapia geral é completamente diferente, eles entram no corpo humano sem condições adicionais e equipamento especial para terem citotoxicidade, não só podem matar células cancerosas, muitos órgãos e células normais também podem causar vários graus de danos, é um efeito tóxico sistémico, tal como a inibição do sistema hematopoiético e do sistema imunitário, muitas vezes traz grandes dores aos pacientes.
2.Illumination luz
A luz de irradiação é muitas vezes luz vermelha visível. Actualmente, são normalmente utilizados lasers de 630 nm ou 650 nm. Estudos descobriram que a luz vermelha é a mais eficaz em causar necrose em tumores com profundidade superior a 1,2±0,5mm, enquanto que a luz verde é mais eficaz em tumores superficiais e a luz violeta é mais eficaz apenas em lesões com profundidade inferior a 0,2±0,1mm. O efeito mortal fotossensível da luz violeta é 12 vezes maior do que o da luz vermelha.
3. terapia laser fotodinâmica
Desde o início dos anos 80 até ao final dos anos 90, os principais centros de investigação clínica de PDT em todo o mundo têm utilizado sistemas laser de tintura a laser de árgon como fonte de luz de apoio à PDT. Contudo, tais sistemas laser requerem electricidade trifásica e arrefecimento de água, são grandes, pesados, consomem muita energia, são inconvenientes de usar e desfavoráveis de manter, e têm encontrado grandes dificuldades na promoção hospitalar, e estes lasers foram agora eliminados. Nos últimos anos, com o nascimento dos lasers semicondutores de alta potência, a PDT tem finalmente uma fonte de luz prática de apoio. Os lasers semicondutores são pequenos, altamente eficientes, estáveis e simples de operar, mas são mais caros.
Os principais lasers fotodinâmicos actualmente utilizados na prática clínica são os lasers semicondutores e as terapias de tumores He-Ne de alta potência.
Existem dois modelos de lasers semicondutores com comprimentos de onda de saída de 630nm e 652nm respectivamente. Os lasers semicondutores são fabricados a partir de material semicondutor de arsenieto de gálio e são montados num conjunto de dissipador de calor protector com ranhuras enrugadas e arrefecimento por ventilador de alta energia, eliminando a necessidade de arrefecimento por água, garantindo uma baixa manutenção e um funcionamento fiável do laser com o laser a funcionar em modo contínuo.
Nos últimos anos, foi desenvolvido com sucesso na China um dispositivo de tratamento de tumores a laser He-Ne de 1000mW de alta potência (comprimento de onda 630nm) e foi classificado como um novo produto chave pelo Ministério da Ciência e Tecnologia da China. A aplicação clínica tem sido muito eficaz.
Ltd. também tem sido amplamente utilizada na China com o seu desempenho estável.
IV. Métodos de tratamento
1.Drug método de entrega
O PDT é feito em duas etapas. Em primeiro lugar, o doente recebe um fotossensibilizador (é necessário um teste de alergia antes da administração, se necessário) e é protegido da luz após a administração. Em seguida, a irradiação laser é aplicada à área lesionada. O fotossensibilizador normalmente utilizado na prática clínica é o Photofrin? e o paciente tem normalmente de esperar 40-50h após a injecção antes da irradiação laser. Neste momento, a concentração do fotossensibilizador na lesão permanece elevada, enquanto que a concentração no tecido normal circundante caiu para um nível baixo. Ao escolher este tempo para irradiar, não só o tecido doente pode ser efectivamente morto, mas também os danos no tecido normal circundante podem ser reduzidos, de modo a obter o melhor efeito de morte direccionado.
2.Irradiation dose
A densidade de potência de irradiação é geralmente de 100~250mW/cm2 e a densidade de energia é de 100~500J/cm2, dependendo do tipo, tamanho e localização do tumor.
Estimativa da profundidade de irradiação: É relatado que a dose de irradiação para o cancro brônquico é de 495 J/cm2 (330 mW, 30 min), e após a irradiação e remoção do tumor, verifica-se que existem alterações degenerativas óbvias na profundidade do tecido tumoral dentro de 3 cm, mas não existe tal alteração no tecido normal. Verificou-se que o tumor foi degenerado a uma profundidade de 3 cm pela luz vermelha de 630 nm, e que a superfície do tumor deve ser limpa antes da irradiação para evitar afectar a eficácia do tratamento.
Quadro 1 Cálculo da energia laser[1]
Espessura do tumor (cm) Densidade da energia luminosa (mW/cm2) Densidade da energia (J/cm2)
<0.5 200 400
0.5~1.0 300 480
1.0~1.4 400 720
>1,5 Irradiação de inserção intertecidos
A terapia fotodinâmica é um método de tratamento local e o efeito mortal sobre o tumor é largamente determinado pela adequação da dose de luz irradiada na área lesionada. Uma vez que a luz será atenuada pela absorção e dispersão do tecido depois de entrar no tecido, a profundidade mortal e o alcance de uma única irradiação é limitada independentemente do tipo de luz utilizada, e deve ser repetida quando necessário, com o intervalo dependendo do tamanho e do alcance do tumor, geralmente cerca de 2 meses.
3. preparação pré-operatória e precauções para os pacientes.
(1) Requisitos da enfermaria: as portas e janelas da enfermaria devem ser cobertas com um pano preto preto sombreado e iluminadas com luz branca leitosa de baixa potência ou utilizando lâmpadas de mesa; (2) Os pacientes devem usar óculos de sol e permanecer no quarto escuro no tempo após a injecção do fotossensibilizador, e prestar atenção à observação de mudanças no seu estado.
(3) O PDT deve ser feito 40-50h após a injecção do fotossensibilizador e repetido no dia seguinte, se necessário.
(4) Os doentes devem ser observados durante três dias após a PDT para edema da mucosa local, especialmente para doentes com cancro brônquico e laríngeo após a PDT, para prevenir edema grave da laringe ou da mucosa brônquica que leva à obstrução do jogo. As hormonas profilácticas podem ser administradas durante dois dias, se necessário.
(5) Observar a necrose tumoral em doentes com cancro broncopulmonar de 2 a 4 semanas após a TDP para evitar que grandes pedaços de necrose tumoral caiam e causem obstrução das vias aéreas ou hemorragia das trabéculas. Retirar o material necrótico por traqueoscopia se necessário para manter as vias respiratórias abertas. Os doentes com cancro do esófago devem também prestar atenção a complicações raras como perfuração e hemorragia; prestar atenção à parte exposta da pele do doente a todo o momento no prazo de 1 mês, se aparecer dermatite fotoalérgica, iniciar o tratamento sintomático anti-alérgico; após 1 mês, expor primeiro uma pequena parte da pele à luz solar e confirmar que não existem sintomas alérgicos antes de sair.
4) Precauções para o pessoal
(1) A luz laser da classe 4 produzida pela máquina fotodinâmica é perigosa para os olhos. A exposição dos olhos ou da pele ao feixe deve ser evitada e todas as áreas onde o laser é utilizado devem ser protegidas. Em particular, todo o pessoal deve usar protecção ocular quando o sistema laser estiver em funcionamento. Não olhar para o feixe a ser posicionado ou olhar directamente para os raios laser através de equipamento óptico. Evitar materiais reflectores tais como metal e vidro na sala. Deve ter-se o cuidado de evitar que pessoas que não usam óculos de protecção entrem na sala de tratamento, colocando um sinal claro na porta da sala de cirurgia.
Os óculos de protecção devem ser utilizados com óculos especiais adequados para a gama de comprimento de onda do laser semicondutor 630 nm e uma densidade óptica superior a 4. Outros óculos de sol são inadequados para a protecção dos olhos. Os óculos qualificados podem ser obtidos de um agente.
(2) A desinfecção da manga de protecção deve ser assegurada para evitar a contaminação das fibras ópticas. O método recomendado de desinfecção é por autoclavagem a 121°C. A camisa de protecção é feita de PTFE e pode ser desinfectada repetidamente e com soluções desinfectantes comuns. As fibras ópticas não podem ser autoclavadas, mas podem ser desinfectadas com soluções normais de desinfecção.
(3) Não utilizar gases anestésicos inflamáveis ou explosivos e que possam ser inflamados pelo laser. Evitar a utilização de outras substâncias gasosas inflamáveis ou voláteis na área onde o equipamento é operado.
(4) Os utilizadores devem ler e familiarizar-se completamente com o manual de instruções do laser antes de utilizarem o dispositivo.
5) Vantagens da terapia fotodinâmica.
Em comparação com tratamentos convencionais tais como cirurgia, quimioterapia e radioterapia, a terapia fotodinâmica tem as seguintes vantagens importantes.
(1) Apontar com precisão: O alvo principal da TDP é o tecido doente na área de iluminação, com danos mínimos para o tecido normal que rodeia a lesão, um efeito mortal selectivo que é difícil de alcançar com muitos outros tratamentos.
(2) Menos invasivo: Com a ajuda de fibras ópticas, endoscópios e outras técnicas de intervenção, o laser pode ser guiado profundamente para dentro do corpo para tratamento, evitando o trauma e a dor causados pela cirurgia de peito aberto e de abdómen aberto. O tempo de tratamento é curto, com efeitos que ocorrem dentro de 48-72 horas.
(3) Boa aplicabilidade: é relativamente selectiva e específica para células tumorais, mas é eficaz para diferentes tipos celulares de tecidos cancerígenos e tem uma vasta gama de aplicabilidade.
(4) Tratamento repetido: as células cancerígenas não são resistentes aos medicamentos fotossensibilizadores, e os pacientes não terão reacções tóxicas aumentadas devido a múltiplas TDPs, pelo que podem ser administradas múltiplas vias de tratamento sem tolerância aos medicamentos.
(5) Tratamento radical ou paliativo: Para tumores superficiais em fase inicial, a TDP pode eliminar completamente o tumor e alcançar o efeito do tratamento radical. Para pacientes com tumores avançados, ou aqueles que não podem ser operados devido à idade avançada, insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática ou renal, ou hemofilia, a TDP é um tratamento paliativo que pode aliviar eficazmente a dor, melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida.
(6) Tratamento sinergético: o PDT pode ter efeitos sinergéticos com outros tratamentos. O PDT não está excluído da radioterapia, quimioterapia ou cirurgia, e pode ser utilizado para pacientes que tenham falhado a radioterapia, quimioterapia ou cirurgia.
(7) Eliminação de lesões ocultas: Alguns tumores, tais como o carcinoma metastático celular da bexiga, podem ter ninhos microscópicos fora da lesão principal que são invisíveis a olho nu, e o tratamento convencional só pode remover a lesão principal e não pode ajudar com os ninhos ocultos.
(8) Protecção da aparência e funções vitais do órgão: Para o cancro da pele, cancro oral, cancro peniano, cancro cervical e retinoblastoma da face, a aplicação de PDT tem o potencial de matar eficazmente o tecido canceroso, minimizando simultaneamente os danos na estrutura epitelial e no andaime de colagénio do órgão de origem, de modo a que a aparência da ferida seja menos afectada após a cicatrização e a aparência do órgão seja mantida intacta e as funções fisiológicas normais sejam mantidas.
(9) Baixa toxicidade: baixa toxicidade, segura, não causa imunossupressão e supressão da medula óssea. A droga fotodinâmica que entra no tecido só pode atingir uma certa concentração e ser sujeita a um certo nível de toxicidade.
(9) Baixa toxicidade: baixa toxicidade, segura, não causa imunossupressão e mielossupressão. As partes do corpo que não são irradiadas pela luz não produzem esta reacção, e outras partes dos órgãos e tecidos não são danificadas, nem afectam a função hematopoiética. Portanto, os efeitos secundários tóxicos da terapia fotodinâmica são muito baixos, e os pacientes recuperam rapidamente após o tratamento, encurtando a estadia no hospital.
6.Judgement de eficácia
Em Junho de 1984, a Conferência Nacional sobre Hematoporfirina Laser estabeleceu os seguintes “critérios de eficácia PDT”.
(1) Critérios de eficácia recentes
Remissão completa (CR): desaparecimento completo do tumor visível durante 1 mês.
Remissão significativa (SR): Uma redução de mais de 50% no produto do diâmetro máximo do tumor e do seu diâmetro vertical ou altura do tumor, com duração de um mês.
MR: Redução inferior a 50% do produto do diâmetro máximo do tumor e do seu diâmetro vertical ou altura do tumor durante um mês.
Sem remissão (NR): O tumor não encolhe nem aumenta de tamanho.
(2) Estádio mediano estável: o produto dos dois diâmetros da lesão aumenta em 25% desde o início do primeiro tratamento.
(3) Mediana de sobrevivência pós-tratamento: o tempo entre o início do primeiro tratamento e a morte ou a última consulta de seguimento.
V. Aplicação clínica
1.Nasopharyngeal cancro
A partir de 2011, 1.500 pacientes com tumores na cabeça e pescoço receberam TDP [2]. O cancro nasofaríngeo é um tumor maligno comum da cabeça e pescoço, e a radioterapia é actualmente o método preferido. Lorenz relatou[3] que em 35 pacientes com tumores recorrentes ou secundários na cabeça e pescoço que não eram adequados para outros tratamentos, a taxa de controlo local após a TDP foi de 60% sem complicações graves. A espessura máxima do tumor nestes pacientes era de 10 mm.
Sun Zhenquan relatou[4] 191 casos de carcinoma nasofaríngeo, dos quais 120 casos eram recorrentes após radioterapia e 71 casos eram residuais após radioterapia. a recente taxa de eficiência da TDP foi de 89,5%; entre os 130 casos com 5 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência de 3 anos e 5 anos foram de 44,6% e 25,4% respectivamente. A qualidade de sobrevivência dos pacientes melhorou significativamente e o período de sobrevivência foi prolongado, e alguns pacientes chegaram mesmo a alcançar a cura clínica.
2. cancro da laringe
O estudioso americano Rigual[5] propôs que as indicações de inclusão do PDT para os cancros orais e laríngeos são:
(1) Adultos com 18 anos ou mais, as mulheres devem ser não grávidas ou definitivamente capazes de usar contracepção, estéril ou pós-menopausa durante o tratamento.
(2) Hiperplasia anómala moderada a grave ou carcinoma escamoso in situ (CIS) da laringe;
(3) Etapa I (T1N0) carcinoma escamoso da laringe com uma profundidade de lesão não superior a 3 mm;
(4) Biopsia para confirmar o diagnóstico;
(5) ECOG (Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental) pontuação de 0 a 2.
(6) Os pacientes tinham de assinar um termo de consentimento informado.
Tiveram 30 pacientes inscritos, 26 dos quais foram avaliados e acompanhados durante 15 meses (7-52 meses). 24 (92,3%) pacientes foram curados (CR), 1 (3,8%) estava em remissão parcial (PR) e 1 (3,8%) não foi eficaz (NR). Os pacientes que falharam ou recaíram foram tratados com laser, radioterapia ou cirurgia e todos os efeitos adversos temporários foram oedema, dor, rouquidão e fototoxicidade da pele. Portanto, o PDT é considerado um tratamento eficaz e seguro para o crescimento anormal e carcinomas precoces da cavidade oral e laringe.
Biel [6] publicou também 115 doentes com cancro da laringe em fase T1 e T2 que receberam TDP e tiveram uma RC de 91,3% após um único tratamento.
O PDT pode ser curativo para o cancro laríngeo em fase inicial e paliativo para o cancro laríngeo avançado quando combinado com terapia ablativa. O autor tratou 6 casos de cancro laríngeo avançado e todos eles conseguiram relações públicas.
3.Tracheobronchial cancro
(1) Indicações
Tratamento radical: principalmente para cancro do pulmão em fase inicial e lesões pré-cancerosas, se a lesão for superficial e <1cm de diâmetro; a lesão pode ser vista sob endoscopia e o local do tumor pode ser alinhado com fibras ópticas. Não existem metástases hematológicas ou gânglios linfáticos distantes. < p="">
② Tratamento paliativo, utilizado principalmente no tratamento do cancro do pulmão em fase avançada. A terapia de ablação é utilizada primeiro para expulsar o tumor no lúmen, desbloquear as condutas e melhorar a função respiratória, e depois a TDP é utilizada para destruir o tumor residual, e alguns pacientes podem obter o controlo da doença para criar condições para a ressecção cirúrgica.
③Local pequenas lesões residuais ou recorrentes após cirurgia ou radioterapia.
④Application com laser, electrocoagulação, congelação, radioterapia, quimioterapia, etc.
(2) Efeito curativo
A eficácia do PDT está significativamente correlacionada com o diâmetro do tumor [7]. Para o cancro do pulmão em fase inicial com diâmetro do tumor <1cm, a taxa de cura clínica recente após a TDP atingiu 90%. 26 casos foram acompanhados após a TDP: 9 casos morreram de outras causas, apenas 1 caso morreu de recidiva do cancro, e 16 casos sobreviveram sem tumor, entre os quais 3 casos sobreviveram durante mais de 5 anos. Contudo, em doentes com cancro do pulmão com diâmetros tumorais >1cm, lesões endobrônquicas múltiplas e oclusão da luz, a taxa de recorrência do cancro do cepo foi de 23%. Embora o cancro do cepo ainda seja inicialmente eficaz para a TDP, a taxa de recorrência ainda é de 75%. Portanto, o PDT deve ser combinado com radioterapia ou tratamento a laser Nd:YAG para pacientes com obstrução brônquica distal para obter melhores resultados.
No Japão, foram relatadas 264 lesões tratadas com PDT e divididas em quatro grupos: tumores com um diâmetro máximo de <0,5 cm="" 0,9="" 2,0="" >2,0 cm, com CRs de 94,4%, 93,5%, 80% e 44,1% respectivamente, indicando uma clara correlação entre o tamanho e a profundidade do tumor e o resultado. O ultra-som endotraqueal tem sido recentemente utilizado para planear o tratamento de PDT e avaliar os resultados. A utilização da broncoscopia fluorescente azul também pode diagnosticar e definir com precisão a extensão da Tis e a profundidade do cancro subcutâneo na mucosa brônquica. Também pode ser utilizado para determinar o resultado após o tratamento. Para lesões extensas (do brônquio proximal ao distal, ou mais do que um segmento pulmonar ou pulmão contralateral também), a TDP é mais apropriada. Pode ser utilizado tanto como uma opção de tratamento autónomo como uma opção de tratamento pré-cirúrgico para reduzir o tamanho do tumor e estreitar o âmbito da cirurgia. O PDT é adequado para 80-85% dos doentes com cancro do pulmão avançado e pode atingir PR ou CR, especialmente em doentes com problemas respiratórios. Para pacientes com obstrução intracavitária, a TDP é tão eficaz como a ablação térmica e dura mais tempo. Os pacientes do estádio IV com PS muito fraca não são adequados para TDP, com uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 40% para pacientes com PS <2< strong=""> e apenas 5% para pacientes com >2. O cancro do pulmão superficial precoce é o indicador preferido para a TDP: aqueles que não são adequados para cirurgia ou que recusam a cirurgia, infiltração de tumor residual ou recidiva na traqueia, tumores múltiplos.
No cancro do pulmão central precoce com diâmetro de tumor >1 cm, a eficácia do fotossensibilizador de primeira geração Photofrin é limitada. Nos últimos anos, o fotossensibilizador de segunda geração NPe6 (comprimento de onda de absorção 664 nm) tem sido utilizado no Japão com muito bons resultados. Usuda relatou [8] que em 70 casos com diâmetro de tumor ≤1,0 cm e 21 casos com diâmetro de tumor >1,0 cm, o CR após NPe6-PDT foi As taxas de RC foram de 94,0% (66/70) e 90,4% (19/21) para grandes tumores nas vias aéreas. Grandes tumores nas vias aéreas são também eliminados eficazmente com NPe6-PDT após electrocirurgia de alta frequência.
Moghissi [9] também relatou tratamento sequencial com Nd:YAG e PDT. O laser Nd:YAG foi utilizado primeiro para remover o grande tumor intracavitário, seguido pelo PDT 4-6 semanas mais tarde para destruir o tumor residual. O grau de melhoria dos sintomas e as taxas de sobrevivência foram melhores do que apenas nos grupos PDT e Nd:YAG. Alguns pacientes com cancro do pulmão de pequenas células foram tratados com quimioterapia e PDT e obtiveram excelentes resultados de tratamento.
Com base em metanálises extensivas, muitos autores recomendaram [10] os seguintes regimes a serem seleccionados na fase inicial do cancro do pulmão (com base em factores de ponderação, com as opções de B → I mitigadas em conformidade).
① Para aqueles carcinomas escamosos inoperáveis e superficiais precoces, o PDT deve ser utilizado como opção de tratamento com uma recomendação de B.
② Para aqueles primeiros carcinomas escamosos superficiais e operáveis, o PDT também pode ser utilizado como opção de tratamento, mas é necessária uma maior comparação das vantagens dos dois, recomendação I.
(iii) Para aqueles com carcinoma escamoso superficial precoce, a electrocirurgia de alta frequência deve ser uma opção de tratamento, recomendação C.
(iv) Para aqueles com carcinoma escamoso superficial precoce, o congelamento deve ser uma opção de tratamento, recomendação C.
⑤ Para aqueles com carcinoma escamoso superficial precoce, a braquiterapia deve ser utilizada como uma opção de tratamento e recomendação C.
(vi) Para aqueles com carcinoma escamoso superficial precoce, o laser Nd:YAG não deve ser utilizado como opção de tratamento e recomendação I.
Para tumores intraluminais difusos, o APC também pode ser utilizado para eliminar tumores maiores antes da colocação de um stent endotraqueal. Em casos de recorrência com colocação de endopróteses, o APC também pode ser utilizado para remover o tumor, seguido de PDT para eliminar ainda mais o tumor residual. No entanto, a endoprótese pode bloquear a penetração do laser e é melhor realizar a PDT antes da colocação da endoprótese.
O autor relatou [11] 20 casos de carcinoma traqueobrônquico avançado. Para tumores maiores no lúmen, foi utilizado APC para os abater primeiro, seguido por PDT 1 semana depois para eliminar os seus tumores residuais, com uma eficiência de 100%.
Para o cancro do pulmão central com tumores intraluminal e extraluminal, uma combinação de APC e faca Ar-He é utilizada para eliminar as células tumorais em diferentes áreas.
Para tumores intracavitários difusos ou tumores maiores, a TDP também pode ser combinada com radioterapia ou quimioterapia para obter efeitos sinérgicos. Contudo, a radioterapia e a TDP devem ser administradas com um intervalo de 1 mês, qualquer dos métodos pode ser utilizado antes da TDP, enquanto a TDP combinada com a quimioterapia deve ser administrada antes ou em paralelo com a quimioterapia, e não depois da TDP, caso contrário a eficácia será reduzida.
Lee[13] relatou um caso de cancro do pulmão de pequenas células tratado com PDT e depois combinado com radioterapia e quimioterapia para alcançar a CR sem recorrência aos 2 anos de seguimento.
(2) Contra-indicações.
(i) Hematoporfíria e outras doenças agravadas pela luz.
(2) Alergia conhecida a porfirinas ou a quaisquer excipientes.
(3) Tumor invadiu grandes vasos sanguíneos e vasos principais adjacentes.
④Those que estão programados para tratamento cirúrgico no prazo de 30 dias.
⑤ Aqueles com doença oftálmica que requerem um exame ligeiro no prazo de 30 dias.
(6) Actualmente em tratamento com fotossensibilizadores.
(vii) Tumor num local inacessível para fibras ópticas.
(viii) Aqueles com tumores traqueais que causam estenose grave.
(3) Grandes complicações.
(i) Perfuração: formação de fístula mediastinal por necrose do tecido tumoral após a PDT.
(ii) Sangramento ou obstrução: necrose e descolamento da massa e hemorragia da superfície do trauma.
Após a massa ser necrosada, a textura é mais frágil e o material necrótico pode ser combinado com o congelamento para remover o material necrótico.
(iii) Estenose: formação de cicatriz fibrótica local de estenose após a PDT.
(iv) Edema agudo da mucosa: edema brônquico e laríngeo causando obstrução das vias aéreas dentro de 48h após a PDT.
van-Boxem [12] comparou a extensão da cicatrização da parede traqueal vista microscopicamente e a fibrose subepitelial da mucosa vista na biópsia do tecido em 17 pacientes com carcinoma brônquico que foram submetidos a electrocauterização broncoscópica (BE) sozinhos, 6 casos de PDT e 6 casos de irradiação laser Nd-YAG. Os resultados mostraram que 29% da parede traqueal ficou significativamente cicatrizada após tratamento no grupo BE (um caso com >50% de estreitamento do lúmen), 67% no grupo PDT com estreitamento significativo do lúmen e 83% no grupo Nd-YAG (um caso com estreitamento significativo do lúmen). As biópsias de parede revelaram hiperplasia moderada a grave do fibroblasto em 7% do grupo BE, 60% e 67% dos grupos PDT e Nd-YAG respectivamente; hiperplasia estromal excessiva em 0%, 40% e 50% dos três grupos respectivamente; e formação densa de colagénio em 12%, 40% e 33% dos três grupos respectivamente. As cicatrizes e fibrose subepitelial das vias aéreas foram mais pronunciadas nos grupos PDT e Nd-YAG em comparação com o grupo BE. O método apropriado deve ser seleccionado clinicamente.
4. mesotelioma pleural e peritoneal
Moskal et al[14] relataram 40 casos em que a ressecção cirúrgica foi realizada em primeiro lugar, seguida da ressecção intra-torácica. a sobrevida mediana de todo o grupo foi de 15 meses, com uma taxa de sobrevida prevista de 23% em 2 anos, incluindo 36 meses e 61% para pacientes das fases I e II, respectivamente, indicando que O PDT em concertação com a cirurgia foi eficaz na melhoria dos resultados do tratamento.
O autor tratou um caso de mesotelioma pleural maligno com faca de argônio combinado com terapia fotodinâmica sob traqueoscopia em vez de toracoscopia. O paciente recuperou bem 3 dias após a cirurgia, com redução da falta de ar, aumento do apetite e da capacidade de se movimentar. Sobreviveu durante 8 meses.
5.Other
O PDT desempenha um papel excelente não só nas doenças malignas das vias aéreas, mas também nas doenças benignas. Nos granulomas benignos refractários, o PDT destrói o tecido de granulação nascente e reduz a recorrência. Nas doenças infecciosas, os estudiosos coreanos têm-no usado para tratar infecções bacterianas do seio maxilar com bons resultados. O autor utilizou a PDT para tratar um caso de cancro laríngeo com tuberculose brônquica, e a PDT foi realizada em ambos os locais simultaneamente, resultando em PR para o cancro laríngeo e CR para a tuberculose brônquica.
IX. Perspectivas técnicas
O PDT pode ser curativo para cancro do pulmão central precoce ou lesões pré-cancerosas. Por conseguinte, o diagnóstico precoce do cancro do pulmão é muito importante, e o PDT é preferível em combinação com meios técnicos avançados como a broncoscopia fluorescente ou a broncoscopia ligeira de onda estreita e a endoscopia por ultra-sons para melhorar a taxa de cura. Para as fases avançadas e tardias, é necessário combinar a terapia de ablação para remover primeiro o tumor intraluminal e depois o PDT, que pode destruir o tumor residual. Nos últimos anos, novos fotossensibilizadores como o NPe6 e aqueles com dois picos de absorção de fotões [15] podem aumentar significativamente a profundidade de destruição do PDT e podem também ser muito eficazes para tumores maiores na cavidade. Actualmente, as máquinas de terapia fotodinâmica são todas de um só comprimento de onda e no futuro serão produzidos lasers com vários comprimentos de onda. A direcção de desenvolvimento para os fotossensibilizadores serão drogas com picos de absorção múltiplos e comprimentos de onda mais longos, permitindo-lhes irradiar mais profundamente. Ao mesmo tempo, é preferível minimizar a fototoxicidade da pele, sem evitar a luz e a absorção a curto prazo.