O Inverno em Xangai tem sido uma montanha-russa de subida e descida de temperaturas, e finalmente uma forte queda de neve deu-nos uma amostra do Inverno. Talvez seja por causa do ditado “uma boa queda de neve faz um bom ano” que pude saborear novamente o prazer de uma boa colheita nas últimas duas semanas. Um a um, os novos pais trouxeram-me uma pilha de ovos felizes, por isso vou ter de me contentar com eles para o pequeno-almoço deste mês. Muito felizmente, os seis pares mais antigos que tinham sido vistos na minha clínica de pré-concepção para infertilidade também voltaram um após o outro, após mais de seis meses de tratamento e gestão. O principal objectivo da clínica de pré-concepção é prevenir defeitos de nascença e melhorar a qualidade da população. Durante o rastreio e consulta reais, os problemas ou descobertas mais óbvios são na realidade a infertilidade, seguidos pelos factores menos comuns que causam o aborto espontâneo, enquanto os problemas e factores que causam defeitos de nascença são muitas vezes os mais escondidos e menos controláveis. Por conseguinte, é importante lembrar que os testes médicos pré-concepção não são uma panaceia. Os sujeitos identificados com problemas antes da concepção têm frequentemente um bom prognóstico sob supervisão médica, enquanto as consequências mais graves dos defeitos congénitos requerem mais auto-protecção por parte do casal antes da concepção no que diz respeito aos seus próprios hábitos e ambiente de vida. Mesmo quando tratamos a infertilidade, não devemos esquecer a eugenia. Medidas de infertilidade De acordo com estatísticas do passado, cerca de 2/3 dos casais podem engravidar dentro de 3 meses sem contracepção, até 75% a 80% dentro de 6 meses, e cerca de 85% dentro de um ano. De acordo com os critérios do Manual de Exame e Diagnóstico Padrão da Organização Mundial de Saúde para Casais Inférteis, os casais que têm relações sexuais regulares e não concebem há mais de 12 meses sem contracepção são considerados diagnosticados com infertilidade, e estima-se que cerca de 8-10% dos casais terão algum problema de infertilidade. De acordo com este critério, num inquérito de acompanhamento de mais de 700 casais que receberam cuidados pré-concepcionais gratuitos na nossa clínica de pré-concepção durante dois anos, 56% engravidaram no prazo de três meses sem contracepção, 78% no prazo de seis meses, e apenas 2,3% engravidaram no sexto ao décimo segundo mês, tornando cerca de 19% inférteis. Talvez devido à eficácia das clínicas de pré-concepção em educar sobre o presumível período de ovulação e a facilidade de concepção, a maioria das gravidezes ocorre dentro de seis meses sem contracepção, enquanto apenas um número muito pequeno “escapa” ao diagnóstico de infertilidade após seis meses. Como há muitos factores que podem afectar a fertilidade, atrasar o diagnóstico durante muito tempo pode dificultar o tratamento daquilo que em tempos foi uma condição facilmente tratável, e a carga psicológica de um atraso na conclusão de um plano de fertilidade pode ser difícil de corrigir. Prevalência elevada de infertilidade Os nossos dados sobre infertilidade mostram que a taxa já é semelhante à maior prevalência relatada nos EUA e no Japão. Numa metrópole como Xangai, a pressão do estudo e da vida, o trabalho e o descanso irregulares, os hábitos de vida como comer demasiado e mover-se muito pouco, socializar à luz do mundo e a poluição urbana como a radiação e o ar são apenas alguns. O aumento do risco de várias doenças metabólicas e a redução da fertilidade como resultado do casamento tardio e da tardia procriação, faltando a idade ideal para a procriação, é talvez outra. Não se deve ignorar que a actual geração de casais em idade fértil é a nova geração dos pós80 a pós90, uma geração cuja adolescência coincide com a reforma e abertura da China. A poluição ambiental, a alimentação problemática e as elevadas expectativas dos pais podem ser um dos principais factores na sua reduzida fertilidade, como evidenciado pela taxa significativamente mais elevada de redução da vitalidade espermática e distúrbios menstruais neste grupo etário. A mais impressionante foi uma paciente de 28 anos de idade cuja pequena quantidade de corrimento vermelho de apenas um bloco podia sugerir cada período menstrual e cujo útero foi examinado para ser do tamanho de uma adolescente. A razão analisada com os seus pais foi que a sua família estava bem de saúde na altura e que a culpa era de dois parentes selvagens por semana. Há tantas razões pelas quais a fertilidade é afectada A fertilidade e a esterilidade são uma unidade contraditória, e qualquer doença ou factor que interfira com a ligação reprodutiva entre homens e mulheres pode causar infertilidade. A classificação diagnóstica de infertilidade da Organização Mundial de Saúde, baseada no tratamento subsequente, divide os homens em 16 categorias e as mulheres em 22 categorias. Não é necessário passar pelo complexo processo de diagnóstico e tratamento, mas devemos ter uma compreensão preliminar dos aspectos mais básicos da reprodução, para que possamos identificar problemas a tempo de nos protegermos ou de cooperar com os nossos médicos em diagnósticos posteriores. Nos homens, os principais componentes são a regulação neuroendócrina do sistema reprodutor masculino, a espermatogénese nos testículos, a maturação do esperma na epidídimo, a mistura do esperma com o plasma seminal produzido pelas vesículas seminais e próstata durante o processo de descarga, a descarga do esperma do aparelho reprodutor masculino e a sua entrada no aparelho reprodutor feminino, a fertilização do esperma com o óvulo na trompa feminina e assim por diante. Na fêmea, os principais componentes são a regulação neuroendócrina do sistema reprodutor feminino, o recrutamento de folículos no ovário e a maturação do folículo dominante, a expulsão do óvulo e a captura da trompa de Falópio, o encontro e a fertilização do esperma masculino no abdómen da trompa de Falópio, a divisão e o movimento normal do óvulo fertilizado na cavidade uterina, a eclosão e implantação normal do blastocisto, a preparação do endométrio para receber a implantação e apoiar o desenvolvimento do embrião, e assim por diante. As perturbações da fertilidade podem ocorrer quando qualquer um destes muitos componentes é perturbado e afectado por doenças ou factores, de modo que a infertilidade não é frequentemente uma condição isolada, mas o resultado de uma ou muitas doenças e factores. A ideia do médico de exame e diagnóstico é, de facto, considerar cada uma destas ligações em sentido contrário. Infertilidade não é que a infertilidade masculina assustadora A qualidade do esperma masculino é fundamental Ao diagnosticar a infertilidade masculina, a primeira consideração é se o esperma pode entrar correctamente no tracto reprodutivo feminino, assim, rastrear problemas com relações sexuais e/ou disfunção ejaculatória, tais como disfunção eréctil, ejaculação prematura grave onde a ejaculação ocorre antes de entrar no tracto reprodutivo feminino, não-ejaculação, ejaculação retrógrada, etc. Vale a pena chamar a atenção para o facto de que alguns homens têm todas as funções sexuais normais em tempos normais, contudo, devido à pressão excessiva da fertilidade, uma vez que o parceiro feminino está a ovular, desenvolvem disfunção eréctil ou ejaculatória. É por isso particularmente importante relaxar e regular o stress, e mesmo que haja um distúrbio funcional, os tratamentos actuais são perfeitamente capazes de o resolver. A consideração seguinte é se o esperma pode fertilizar o óvulo na trompa de Falópio, o que envolve a quantidade, vitalidade e função do esperma, etc. A análise especial da qualidade do esperma pode levar a um diagnóstico preliminar de azoospermia, oligospermia, esperma fraco, espermatozóides aberrantes e plasma seminal anormal. Se necessário, a função do espermatozóide será investigada mais aprofundadamente através do teste da função acrossómica do espermatozóide, teste de cultura in vitro durante a noite, análise de células seminais do plasma e testes imunológicos. No caso de anomalias do plasma espermático, os testes bioquímicos e a análise de células de espermatozóides podem ajudar a identificar doenças da próstata e da vesícula seminal; no caso de espermatozóides fracos e azoospermia, para além do plasma espermático, é importante considerar se existem factores que influenciam a maturação do esperma na epidídimo e/ou o processo de espermatogénese no testículo. No caso de oligozoospermia e azoospermia, é necessário considerar se o factor é obstrutivo devido a uma obstrução do processo de expulsão do esperma, ou se a espermatogénese testicular é prejudicada devido a vários factores congénitos ou adquiridos. Embora haja falta de medicamentos específicos para o tratamento da infertilidade masculina, a maioria dos casos de infertilidade masculina pode ser tratada com sucesso com um ou dois cursos de tratamento para conseguir uma gravidez, desde que o diagnóstico seja claro e que os factores persistentes que o afectam sejam removidos. Por exemplo, dos 4 casos de oligospermia rastreados na clínica de pré-concepção deste ano, 2 casos com deficiência hormonal pituitária foram concebidos após 2 cursos de terapia hormonal, e 2 casos com factores testiculares foram concebidos após uma única punção de esperma. Os outros dois casos com factores testiculares também foram concebidos com sucesso pela fertilização in vitro. Dos 5 casos de azoospermia identificados durante o mesmo período, 2 casos foram confirmados como tendo insuficiência testicular e só podiam ser tratados por espermatozóides doadores, enquanto os outros 3 casos tinham espermatozóides encontrados por aspiração testicular. 2 destes casos tinham sido submetidos a um tratamento de fertilização in vitro, 1 foi bem sucedido, 1 estava a preparar-se para um segundo tratamento, e o outro caso tinha sido considerado como tendo uma eliminação curta do cromossoma Y em preparação para o tratamento de fertilização in vitro, o que significa que só podia ter uma filha e necessitava Foi feito um diagnóstico genético pré-implantação e está pendente um tratamento adicional. Infertilidade feminina Sementes, solo e canais de transporte são todos importantes O mesmo princípio é seguido quando se trata de diagnosticar a infertilidade feminina. Embora as infecções do tracto reprodutivo, certos factores imunológicos e anomalias congénitas ou adquiridas do desenvolvimento, entre outros, possam afectar alguns destes aspectos e causar infertilidade, em suma, a determinação inicial da fertilidade de uma mulher baseia-se nas três condições básicas da semente (ovo), do solo (útero e endométrio) e do canal de transporte (trompas de falópio). O ciclo menstrual é formado pelo ciclo cíclico de recrutamento folicular, crescimento, maturação, ruptura e ovulação e a formação e retracção do corpo lúteo, pelo que observar o padrão normal do ciclo menstrual é a forma mais fácil de determinar indirectamente o desenvolvimento do óvulo. O sangue menstrual é formado pela esfoliação cíclica do endométrio, pelo que o volume e a natureza do fluxo menstrual é também um reflexo indirecto do estado do endométrio. Actualmente, nas clínicas de fertilidade, os médicos fazem normalmente mais investigações através de ultra-sons transvaginais de modo B. Um tipo de diagnóstico de ultra-sons significativo para os testes de fertilidade é escolhido nos dias 6-8 do ciclo, o que por um lado facilita a exclusão de problemas orgânicos como cistos ovarianos, fibróides uterinos, hidrocele, anomalias congénitas, etc. Por outro lado, o número de folículos sinusais pode ser contado para se ter uma ideia preliminar da função de reserva dos ovários. O outro é calcular o período de ovulação de acordo com o ciclo menstrual da paciente e optar por começar a monitorizar o desenvolvimento dos folículos 1-2 dias antes do dia da ovulação. normalmente, os folículos maduros estão entre 18-24 mm e a espessura do endométrio deve ser de 9-11 mm durante o mesmo período. se os folículos não crescerem muito ou desaparecerem prematuramente, isto indica que pode haver uma desordem no desenvolvimento dos ovos. se forem demasiado grandes e ainda não ovularem ou começarem a absorver, isto indica pode haver uma síndrome de luteinização folicular e se a espessura do endométrio for inferior a 5mm, a experiência da IUI diz-nos que a concepção é impossível. Quer através da observação do ciclo menstrual ou do diagnóstico por ultra-sons, em caso de suspeita de distúrbios de ovulação, devem ser realizadas mais investigações neuroendócrinas a fim de esclarecer se é o chefe (hormonas pituitárias) que se recusa a dar bónus ou os trabalhadores (ovários) que não trabalham bem, para que o tratamento adequado possa ser escolhido. Os distúrbios endócrinos são também a causa mais comum de infertilidade feminina, comumente observada na hiperprolactinemia, síndrome do ovário policístico, Estes incluem hiperprolactinemia, síndrome dos ovários policísticos, falência ovariana prematura e assim por diante. Muitos médicos têm opiniões diferentes sobre as investigações tubárias. Pessoalmente, acredito que qualquer exame e tratamento das trompas de falópio é invasivo, excepto para pacientes com um historial de múltiplos abortos espontâneos, um historial claro de doença inflamatória pélvica ou dismenorreia secundária, onde o exame precoce pode ser considerado. . A história da obstetrícia e da ginecologia é muito mais antiga do que a da ciência masculina, e existem muito mais métodos e medidas de tratamento disponíveis do que para os homens, e o tratamento da infertilidade feminina é também mais eficaz do que para os homens. Na análise dos factores que causam infertilidade, cerca de 1/3 dos problemas são com o parceiro masculino, 1/3 com o parceiro feminino, e o outro 1/3 com ambos os parceiros. É portanto um princípio muito importante no diagnóstico e tratamento da infertilidade que ambos os parceiros sejam vistos e tratados em conjunto. Além disso, o exame dos homens é muito mais fácil do que o das mulheres, pelo que é dever e responsabilidade do marido rejeitar o conceito tradicional de participação masculina activa. Que todo o amor seja frutuoso! Como médicos, faremos tudo o que estiver ao nosso alcance para o proteger.