Com as mudanças no ambiente de vida, hábitos de vida e estrutura alimentar, a incidência e taxa de mortalidade de tumores intestinais, especialmente o cancro colorrectal, têm vindo a aumentar ano após ano na China, classificando-se actualmente em terceiro e quinto lugar em termos de tumores malignos, respectivamente. Com o advento de uma sociedade em envelhecimento, a proporção de doentes com cancro colo-rectal entre os idosos está a aumentar. Tem sido relatado que a incidência de cancro colorrectal está a aumentar a uma taxa de 2% por ano, e 23% dos novos casos são pacientes idosos.1 Os idosos têm uma função decrescente de órgãos importantes e uma capacidade reduzida de regeneração e reparação de tecidos, e estão frequentemente associados a doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, doenças pulmonares crónicas, diabetes, insuficiência renal e outras comorbilidades, o que reduz consideravelmente a tolerância à cirurgia e aumenta o risco de complicações pós-operatórias de órgãos importantes como o coração, pulmão, cérebro e rim, bem como de fugas anastomóticas.2 Por conseguinte, o risco de cirurgia é significativamente aumentado. Por conseguinte, o conceito de tratamento minimamente invasivo é particularmente importante para pacientes idosos com tumores intestinais. Com a melhoria contínua das técnicas endoscópicas e de lumpectomia, o tratamento minimamente invasivo tornou-se o tratamento principal para tumores intestinais.3-7 Para pacientes idosos com tumores intestinais, a escolha de métodos de tratamento minimamente invasivos, a indicação para cirurgia, e a avaliação e gestão perioperatória são todos cruciais. Com a maturação e promoção da tecnologia laparoscópica, a cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal tornou-se o procedimento padrão para o tratamento do cancro colorrectal e tem sido amplamente realizada em muitos grandes hospitais na China; a sua eficácia recente, como menos traumatismos, recuperação mais rápida e hospitalização mais curta, bem como a sua eficácia a longo prazo, como a recorrência de tumores e metástases, tem sido comprovada pela medicina baseada em provas, no entanto, a aplicação da cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal em pacientes idosos tem sido limitada. No entanto, a utilização da cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal em pacientes idosos tem sido limitada. Tradicionalmente, acredita-se que os idosos estão relativamente contra-indicados a submeter-se à cirurgia laparoscópica devido à função reduzida de órgãos importantes, ao elevado número de comorbilidades e à grande tolerância à cirurgia, ao longo tempo de operação da cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal radical, ao impacto do CO2 pneumoperitoneum intra-operatório na função cardiopulmonar dos idosos e ao elevado risco de complicações perioperatórias de órgãos importantes. No entanto, com a acumulação de experiência e a melhoria das técnicas laparoscópicas, a segurança da cirurgia laparoscópica colorrectal em idosos, e mesmo em pacientes idosos, foi confirmada, e os pacientes idosos já não são uma contra-indicação à cirurgia laparoscópica. Vários estudos controlados em casa e no estrangeiro confirmaram que a cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal radical é segura e eficaz nos idosos, com melhores resultados a curto prazo do que a cirurgia convencional e mesmo taxas reduzidas de complicações perioperatórias.2,8-11 Combinado com a nossa própria experiência, acreditamos que a cirurgia laparoscópica pode ser tolerada desde que o paciente possa tolerar a cirurgia convencional com anestesia geral. Claro que, tal como na cirurgia convencional, os pré-requisitos para uma cirurgia laparoscópica bem sucedida nos idosos são uma avaliação pré-operatória precisa e abrangente, uma preparação pré-operatória adequada, uma gestão perioperatória meticulosa, e uma colaboração estreita entre os departamentos relevantes. Realizámos um total de 160 cirurgias laparoscópicas de cancro colorrectal em 2014, incluindo 37 casos em idosos com idade >70 anos e 9 casos em pacientes idosos com idade >80 anos, todos os quais foram concluídos com sucesso. 4 casos foram transferidos para a enfermaria da UCI para tratamento transitório após a cirurgia e todos recuperaram com sucesso sem morte perioperatória ou complicações graves. Actualmente, a cirurgia laparoscópica tornou-se o tratamento preferido para pacientes idosos com cancro colorrectal no nosso departamento de cirurgia colorrectal. 1.1 Avaliação da segurança e eficácia da cirurgia laparoscópica do intestino Vários estudos estrangeiros confirmaram que, para pacientes idosos com cancro colorrectal, a cirurgia laparoscópica tem as vantagens de menos sangramento, recuperação mais rápida dos movimentos intestinais após a cirurgia, alimentação precoce, mais depuração linfática, internamento hospitalar mais curto e ainda menor taxa de complicações em comparação com a cirurgia tradicional, apesar do tempo de operação ligeiramente mais longo, com resultados recentes notáveis no pós-operatório, invertendo completamente o conceito tradicional8-10. Além disso, vários estudos controlados na China também chegaram a conclusões semelhantes, tendo sido postulado que a razão para tal pode ser que a cirurgia laparoscópica é menos invasiva e pode evitar a tosse pós-operatória e a excreção da expectoração devido a dor na ferida, reduzindo assim as complicações respiratórias e circulatórias, bem como promovendo a actividade precoce no leito e facilitando a retomada dos movimentos intestinais, resultando numa rápida recuperação pós-operatória.2,11 Estes resultados também foram confirmados por estudos básicos. Num estudo controlado comparando a cirurgia laparoscópica e a cirurgia radical convencional para cancro colorrectal em pacientes idosos, Lü Yuchen et al.12 descobriram que a cirurgia laparoscópica é menos invasiva do que a cirurgia aberta e tem níveis de stress mais baixos, o que é conducente à recuperação de proteínas viscerais, fornecendo uma base teórica para a natureza minimamente invasiva da cirurgia laparoscópica e uma rápida recuperação pós-operatória. Além disso, o efeito curativo a longo prazo da cirurgia laparoscópica do cancro laparoscópico radical rectal em pacientes idosos foi confirmado13 , enquanto que o efeito curativo a longo prazo da cirurgia laparoscópica do cancro radical do cólon em pacientes idosos continua por observar. 1.2 Selecção cirúrgica para cirurgia laparoscópica do intestino A cirurgia laparoscópica em pacientes idosos deve ser realizada para assegurar a qualidade cirúrgica, minimizando ao mesmo tempo o tempo cirúrgico; portanto, para os principiantes, o tempo cirúrgico é frequentemente mais longo devido à operação cirúrgica não especializada e à cooperação do grupo cirúrgico, e para os pacientes idosos, especialmente os pacientes idosos com muitas co-morbilidades, o risco operatório é grandemente aumentado, pelo que se recomenda passar a curva de aprendizagem antes de seleccionar pessoas idosas para a cirurgia laparoscópica, e relaxar gradualmente as indicações para a cirurgia. Recomenda-se que a curva de aprendizagem seja passada antes da cirurgia laparoscópica nos idosos, e que as indicações para a cirurgia sejam gradualmente relaxadas. Durante a operação, a equipa cirúrgica deve trabalhar em estreita colaboração para minimizar o tempo operatório; se houver instabilidade hemodinâmica, ou se o espaço operatório for pequeno, ou se a operação for difícil, e se o tempo operatório for estimado como longo, então a operação deve ser decididamente trocada para abrir em tempo útil. A escolha da abordagem cirúrgica deve também basear-se numa abordagem prudente, como o procedimento de Hartmann para cancro rectal, ressecção anterior baixa ou ultra-baixa seguida de fístula profiláctica, etc., para reduzir o risco de complicações perioperatórias. 1.3 Gestão perioperatória da cirurgia laparoscópica do intestino Os pacientes idosos com cancro colorrectal podem ter comorbilidades cardíacas, pulmonares, cerebrais, hepáticas, renais e outros órgãos importantes, e a gestão perioperatória tanto da cirurgia convencional como laparoscópica requer alta prioridade e estreita colaboração multidisciplinar.14 Lin Guole et al.1 desenvolveram um procedimento detalhado para pacientes idosos submetidos a cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal, que consiste principalmente num conjunto de procedimentos dignos de promoção clínica Os principais componentes incluem (1) exame pré-operatório abrangente e avaliação pré-operatória adequada; (2) plano de tratamento individualizado e cirurgia minimamente invasiva, na medida do possível; (3) consulta especializada com os departamentos relevantes para intervenção e tratamento atempados das co-morbilidades; para pacientes com doença coronária grave, a endoprótese coronária ou a revascularização do miocárdio podem ser realizadas antes da cirurgia do cancro colorrectal, de acordo com o seu estado. (4) As consultas multidisciplinares pré-operatórias são regularmente organizadas para comunicar plenamente com os pacientes e as suas famílias e para formular planos de gestão de riscos cirúrgicos. (5) Os pacientes de alto risco são transferidos para a unidade de cuidados intensivos para a transição após a cirurgia. (6) Colaboração multidisciplinar pós-operatória, tratamento activo de doenças primárias e controlo eficaz de doenças coexistentes; dando origem ao conceito de recuperação rápida, minimizando o trauma do paciente e reduzindo a ocorrência de complicações cirúrgicas, etc. Além disso, a cirurgia do cancro colorrectal, especialmente o cancro do cólon sigmóide e a cirurgia do cancro rectal, é geralmente realizada numa posição de litotomia, o que resulta numa diminuição do fluxo sanguíneo de volta para os membros inferiores e torna mais provável a ocorrência de trombose venosa profunda nos membros inferiores após a cirurgia. Medidas como sair cedo do leito após a cirurgia, aplicar anticoagulantes e utilizar bombas infláveis quando disponíveis podem prevenir eficazmente a formação de trombose venosa.15 2. Tratamento endoscópico A tecnologia endoscópica, inicialmente utilizada como instrumento de diagnóstico, é cada vez mais utilizada no tratamento de doenças gastrointestinais. A ressecção endoscópica do cancro colorrectal precoce é um método de tratamento minimamente invasivo que surgiu nos últimos anos, dos quais a Ressecção Mucosa Endoscópica (RME) e a Dissecção Submucosa Endoscópica (ESD) são mais comummente utilizadas, permitindo que muitos pacientes evitem a abertura ou A EMR é adequada para lesões planas de 5 mm ou menos de 20 mm de diâmetro, mas para lesões planas de >20 mm de diâmetro, a EMR só pode ser realizada por ressecção em blocos, um método que pode facilmente levar a A ESD é realizada descascando a mucosa da submucosa, permitindo a excisão completa de lesões maiores de uma só vez, e é adequada para lesões planas de diâmetro >20 mm; contudo, devido à grande extensão do descasque, a operação é mais difícil, e a incidência de complicações como hemorragias e perfurações aumenta. Técnicas de melhoramento, técnicas de ampliação ou ultra-som endoscópico devem ser utilizadas para determinar com precisão a profundidade da infiltração do tumor e para esclarecer se o cancro é intramucoso ou submucoso; e para medir com precisão a dimensão do tumor, o tipo de diferenciação tumoral, e o estado da metástase dos gânglios linfáticos. A cirurgia reparadora é recomendada para histologia patológica pós-operatória sugerindo infiltração linfovascular ou vascular submucosa da lesão, ou para adenocarcinoma hipofractorizado incompletamente ressecado.5 As complicações mais comuns e perigosas após EMR e ESD são a hemorragia e a perfuração. A hemorragia intra-operatória ou pós-operatória pode ser interrompida por uma pinça de biopsia quente, clips hemostáticos, hemostasia farmacológica, escleroterapia e, se necessário, uma combinação de meios.16 As feridas pós-operatórias após EMR e ESD devem ser fechadas o mais possível com clips hemostáticos para evitar a perfuração; se ocorrerem, devem ser reparadas com clips metálicos endoscópicos ou clips metálicos combinados com suturas de cordão de nylon, na medida do possível, com observação pós-operatória próxima; se for encontrada perfuração para além da gestão endoscópica, então Se a perfuração não puder ser tratada por endoscopia, deve ser realizada uma reparação laparoscópica da perfuração.16 Após o tratamento endoscópico do cancro colorrectal precoce, deve ser realizado um seguimento próximo, e aqueles com doença residual ou recorrente devem continuar a ser submetidos a tratamento endoscópico ou ressecção cirúrgica adicional, conforme apropriado. Vários estudos no país e no estrangeiro confirmaram que a DEP é um tratamento minimamente invasivo, seguro, eficaz e viável para tumores colorrectais benignos e cancro colorrectal precoce, e é particularmente adequado para pacientes idosos16-18. 3. Tratamento combinado laparoscópico-endoscópico Como mencionado acima, a cirurgia minimamente invasiva representada por técnicas laparoscópicas e endoscópicas desempenha um papel importante no tratamento de pacientes idosos com tumores colorrectais; em alguns casos (1) Localização endoscópica do tumor durante a cirurgia colorectal laparoscópica; após a conclusão da anastomose cirúrgica colorectal laparoscópica, é possível inspeccionar a anastomose para detectar hemorragias; se houver hemorragia activa, a hemorragia pode ser interrompida por electrocautério ou pinçamento sob o enteroscópio. (2) A assistência laparoscópica durante a ESD, tais como pólipos refractários colorrectais em locais especiais (por exemplo, flexão hepática, flexão esplénica, etc.), bem como pólipos de grande tamanho ou base larga sem haste, a ESD é susceptível de perfuração, que pode ser reparada prontamente sob laparoscopia se necessário.4 A aplicação combinada de laparoscopia e endoscopia não só expande as indicações para o tratamento endoscópico, como também facilita o processo da cirurgia laparoscópica, reduz as complicações perioperatórias e é conducente a O uso combinado da laparoscopia e endoscopia não só expande as indicações para o tratamento endoscópico como também facilita o processo da cirurgia laparoscópica, reduz as complicações perioperatórias e facilita a recuperação pós-operatória do paciente. Além disso, o uso combinado de âmbitos duplos inclui também a marcação endoscópica de tumores antes da cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal, o que facilita a localização intra-operatória de tumores e a dissecção intra-operatória de gânglios linfáticos, evita a colonoscopia intra-operatória e pode encurtar o tempo de operação, o que também é benéfico para pacientes idosos. Para pacientes com obstrução intestinal aguda no cancro colorrectal, a colonoscopia pode ser realizada primeiro, e enquanto se faz uma biopsia para clarificar a natureza patológica, pode ser colocado um stent metálico auto-expansível (SEM)19 para aliviar a obstrução, e depois a cirurgia laparoscópica pode ser realizada 1 semana mais tarde, o que é conducente à redução do risco de cirurgia, completando a ressecção e anastomose numa fase, reduzindo a dor do paciente, melhorando a qualidade de vida, evitando a cirurgia secundária, e é de particular valor em pacientes idosos, que também se enquadra na categoria de combinação bimicroscópica. A utilização de stents metálicos é actualmente limitada pelo custo de stent e pode ser substituída por um cateter obstrutivo. Nos últimos anos, temos utilizado cateteres de obstrução intestinal e stents metálicos para tratar um número de pacientes com cancro colorrectal combinado com obstrução intestinal, e descobrimos que os stents metálicos são mais vantajosos para reduzir a dor dos pacientes, aliviar a obstrução e preparar o intestino, o que é digno de promoção clínica. 4.Transanal microcirurgia endoscópica (TEM) A tecnologia TEM (microcirurgia endoscópica transanal) é um sistema operacional cirúrgico transanal inventado pela Buss na Alemanha, todo o processo de operação é semelhante à laparoscopia de furo único, em linha com a cirurgia endoscópica transluminal natural ofifice (NOTES). A técnica TEM é adequada para a excisão local de tumores benignos e cancro rectal precoce no recto superior e médio e no cólon sigmóide inferior (5-500 px). Em comparação com a ESD, o TEM é mais satisfatório para amostras ressecadas, ressecção mais completa, e permite a sutura microscópica, tratamento mais seguro da ferida, menor risco de hemorragia e perfuração, e é menos dispendioso e mais aceitável para os pacientes. Começámos a realizar a cirurgia TEM em 2014 e concluímos quatro casos de ressecção local de tumor rectal, incluindo um paciente idoso; o procedimento cirúrgico e a recuperação pós-operatória foram suaves, sem complicações tais como hemorragia e perfuração, e sem recidiva de tumor após revisão. Compreendemos que a cirurgia TEM é difícil em termos de selecção da posição corporal, ligação de equipamento e operação cirúrgica, e requer treino e aprendizagem especiais. As técnicas minimamente invasivas não são apenas anatomicamente minimamente invasivas, como representado pelas técnicas laparoscópicas endoscópicas, mas também funcionalmente minimamente invasivas, tais como a redução do stress sistémico e do trauma psicológico, como representado pela teoria da reabilitação rápida. A teoria da cirurgia rápida (FTS) foi proposta pela primeira vez por Kehlet na Dinamarca em 1999 e foi logo aplicada ao campo da cirurgia colorectal.6,20 Refere-se à utilização de uma série de medidas de optimização baseadas em provas no período perioperatório para alcançar o impacto menos stressante, a menor incisão cirúrgica, a melhor estabilidade ambiental interna, a resposta inflamatória mais leve, o menor trauma psicológico e o resultado operatório mais rápido. Na cirurgia colorrectal especificamente, estas incluem: preparação psicológica pré-operatória adequada e exercício funcional, evitar a preparação mecânica do intestino, encurtar a duração do jejum e não colocar um tubo gástrico; utilização de cirurgia minimamente invasiva, analgesia profiláctica, atenção ao calor; restrição de fluidos intra e pós-operatória; remoção precoce do tubo pós-operatório, mobilidade precoce do leito, e início precoce da ingestão de alimentos no pós-operatório. A medicina baseada em evidências provou que o tratamento acelerado de reabilitação do cancro colorrectal pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias e encurtar a duração da hospitalização.6 Introduzimos o conceito de FTS no Departamento de Cirurgia Colorectal desde 2008, e através da nossa experiência de aplicação, acreditamos que FTS não é apenas adequado para pacientes jovens com poucas doenças coexistentes e boa saúde, mas também para pacientes idosos com muitas comorbidades; no entanto, FTS não procura apenas a rapidez cega, mas também integra o conceito de cirurgia minimamente invasiva em todo o processo perioperatório. Contudo, a FTS não pretende ser rápida, mas integrar o conceito de tratamento minimamente invasivo em todo o processo perioperatório e proporcionar um tratamento individualizado. Para pacientes idosos com cancro colorrectal, as nossas medidas FTS incluem: (1) redução do tempo de jejum pré-operatório, preparação mecânica do intestino, e atenção à manutenção do equilíbrio electrolítico; (2) não colocação de um tubo gástrico antes da cirurgia; (3) cirurgia laparoscópica de rotina; (4) substituição de fluidos restritiva durante o período perioperatório; (5) alimentação e ingestão de água precoces, actividades precoces no leito, e remoção precoce do tubo após a cirurgia. Em conclusão, com a promoção e popularização de técnicas minimamente invasivas e conceitos minimamente invasivos, e sob a orientação de provas médicas mais baseadas em evidências, o tratamento de pacientes idosos com tumores intestinais também quebrará a tradição e entrará na era minimamente invasiva, beneficiando assim mais pacientes idosos.