Com o aumento da ênfase na saúde da mama, tanto os grandes nódulos palpáveis como os pequenos nódulos não palpáveis na ecografia estão a tornar-se mais comuns na mama. No caso de grandes nódulos palpáveis e de nódulos que não são palpáveis mas que são altamente indicativos de cancro da mama na ecografia e noutros exames imagiológicos, tanto os médicos como as doentes optam pela cirurgia e, geralmente, não há controvérsia. No entanto, para os nódulos inacessíveis e ultrassom sugestivos de possíveis nódulos benignos grandes, como tratar a opinião é muito inconsistente, mesmo entre os médicos, os meus princípios de diagnóstico e tratamento para isso são os seguintes: 1. Diagnóstico patológico e análise de nódulos intramamários Em primeiro lugar, para definir o escopo do nódulo de ultrassom a ser discutido: examinado pelos hospitais regulares, não pode ser nódulos hipoecóicos palpáveis. Apresentam características de contorno claras ou pouco claras, características morfológicas regulares ou irregulares, ecos internos homogéneos ou não homogéneos e a presença ou ausência de vasos sanguíneos. Em segundo lugar, são descritos os resultados patológicos da biopsia cirúrgica destes nódulos: fibroadenoma (ou formação) em cerca de 50%, hiperplasia lobular em cerca de 35%, quistos e outras doenças benignas em cerca de 10% e cancro da mama em cerca de 2-8%. A proporção deste resultado varia entre as massas descritas por ecografia: a hiperplasia lobular é mais comum nas massas com morfologia regular e limites menos nítidos, enquanto o fibroadenoma pode ser maior nas massas com limites nítidos e morfologia regular ou irregular, e as massas múltiplas têm maior probabilidade de serem benignas. As massas múltiplas têm quase sempre o mesmo diagnóstico patológico ou, em casos raros, algumas delas são hiperplasia lobular, e é extremamente raro ver vários tumores no mesmo doente ao mesmo tempo, etc. Estes são apenas padrões gerais. Estes são apenas padrões gerais. Na realidade, a correspondência entre as imagens de diagnóstico por ultra-sons e o diagnóstico patológico é ainda fraca. Teoricamente, qualquer um dos nódulos acima mencionados não pode ser absolutamente descartado da possibilidade maligna, mas a possibilidade não é a mesma. 2, a premissa do tratamento é um diagnóstico claro Quase todos esses pacientes vêem as primeiras palavras do médico são: é importante? Operar? Tomar medicamentos? Na verdade, antes de responder a estas três perguntas para descobrir: este (alguns) nós no final o quê? Um diagnóstico claro é um pré-requisito para responder à questão da gravidade da doença e decidir sobre as medidas de tratamento. O relatório de ultrassom é frequentemente “nódulo”, no máximo “fibroadenoma pode”, “doença da mama pode”, o médico de ultrassom cauteloso também escreverá Se for cuidadoso, o ecografista também escreverá “por favor, verifique mais em conjunto com o exame clínico”. Não critique a tecnologia de ultra-sons e não culpe os médicos de ultra-sons por serem “escorregadios”. A ecografia, como técnica de imagem conveniente, é um grande avanço em relação à palpação manual da mama pelo médico, mas não é o diagnóstico final. A única forma de saber exatamente o que é o nódulo é obter um diagnóstico patológico através de uma biopsia cirúrgica. O diagnóstico patológico é o mais elevado de todos os diagnósticos e é o “padrão de ouro”. Não se opera até se saber o que é, opera-se até se saber o que é. Corrigir dois mal-entendidos muito comuns: a cirurgia não é apenas um método de tratamento, mas também o método de diagnóstico mais preciso; a ecografia (bem como alguns outros exames imagiológicos) tem um grande valor diagnóstico, mas não é tudo. No entanto, a cirurgia é um evento doloroso para os doentes e, afinal, a maioria destes nódulos é benigna. Nesta altura, os doentes com diferentes características tomarão decisões diferentes: as pessoas cautelosas preferirão escavar e enviar para o “laboratório”, mesmo que os resultados sejam apenas hiperplasia lobular; o medo da cirurgia preferirá o tratamento conservador e a medicação, em vez da cirurgia aberta, mesmo que isso implique um pequeno risco. Os médicos também podem ser divididos em duas categorias. Aqui, a primeira análise dos prós e contras dessas duas categorias de opções de tratamento. 3 . Escolha o plano de acompanhamento não cirúrgico O tratamento não cirúrgico tem que suportar três tipos de riscos: 1, é um tumor agora? Especialmente é cancerígeno? 2, ele se tornará cancerígeno mais tarde? Existem alguns tipos de doenças benignas que aumentam o risco de cancro, como os papilomas e a hiperplasia epitelial ductal moderada a grave, que são chamadas lesões pré-cancerosas.3 Mesmo que permaneçam benignas e não se tornem cancerosas, os nódulos podem crescer a partir do zero e, em muitos casos, de pequenos a grandes. Isto é especialmente verdade durante a gravidez, quando existem muitas preocupações relativamente à cirurgia. Para além disso, se os nódulos forem suficientemente grandes, deixam de ser adequados para a cirurgia minimamente invasiva, e a decisão de operar é tomada para recorrer à tradicional cirurgia de grande incisão. Para as mulheres jovens que gostam de beleza, isto também é considerado um risco. Para minimizar os riscos acima referidos, temos de trabalhar em dois aspectos: 1) minimizar a possibilidade de os nódulos aumentarem de tamanho. Como todos sabemos, embora o fibroadenoma e a hiperplasia lobular sejam doenças diferentes, a causa de ambas se deve principalmente à estimulação das glândulas pelas hormonas sexuais do corpo. Atualmente, a medicina ocidental para o tratamento da hiperplasia lobular consiste basicamente em antagonizar o efeito dos estrogénios, e a medicina chinesa tem geralmente efeitos diferentes, como a dragagem do fígado e a regulação do qi, a ativação da circulação sanguínea e a remoção da estase sanguínea, e o amolecimento e dispersão dos nós, etc. A partir do estudo da farmacodinâmica ocidental, demonstra-se que a redução e o antagonismo do efeito das hormonas sexuais no corpo são também os seus mecanismos importantes. Por conseguinte, penso que é possível utilizar medicamentos chineses e ocidentais para a hiperplasia lobular para inibir ou bloquear o aumento do tamanho dos nódulos, incluindo o fibroadenoma, mas durante um período de tempo mais longo, normalmente 3-6 meses. Se o nódulo for uma hiperplasia lobular nodular, pode desaparecer ou diminuir de tamanho e, clinicamente, pode por vezes observar-se que o nódulo já não está presente na ecografia; se for um fibroma, não diminuirá de tamanho, mas pode inibir o seu crescimento e a formação de novos fibroadenomas, no entanto, o efeito é limitado. Clinicamente, muitos pacientes ainda aumentarão o tamanho dos nódulos, o que mostra que não há medicamento específico a esse respeito. 2) Fechar o acompanhamento ultrassonográfico de longo prazo para detetar alterações na doença. É melhor escolher o período da menstruação semelhante ao exame ultrassonográfico anterior para aumentar a comparabilidade. Se o nódulo se tornar menor, pode ser considerado como nódulo de hiperplasia lobular, se o nódulo mantiver seu estado original, pode ser hiperplasia lobular e tumor benigno, e basicamente não considerar o câncer de mama, porque o câncer de mama não estará dormente, e você pode continuar acompanhando e observando, se o nódulo se tornar “grande” ou “estranho”, então o nódulo de hiperplasia lobular pode ser “grande” ou “estranho”, então o nódulo de hiperplasia lobular pode ser “grande” ou “estranho”. Se o nódulo se tornar “grande” ou “estranho”, a hiperplasia lobular e o tumor benigno podem ser possíveis, mas o cancro da mama pode aumentar, deve ser feita uma biopsia cirúrgica atempada, geralmente sem consequências graves. De um modo geral, um intervalo de cerca de três meses é adequado, e o tempo específico pode ser determinado de acordo com a descrição específica do ultrassom. Qual a duração do período de acompanhamento? Atualmente, não existe uma opinião uniforme, a minha opinião pessoal é consultar as “Directrizes e Critérios de Diagnóstico e Tratamento do Cancro da Mama da Associação Chinesa Anti-Cancro” para o seguimento do BI-RADS grau 3 sob o alvo de molibdénio, que também é fixado em 2-3 anos, e se não houver alteração na imagem ultra-sonográfica do nódulo durante um longo período de tempo, o nódulo também pode ser considerado estável, e prolongar o intervalo do seguimento para meio ano a um ano. Alguns pacientes tomam isso como um pedaço de doença cardíaca, repetido exame de ultrassom para ficar irritado, uma biópsia de excisão cirúrgica implacável. 4, escolha um programa cirúrgico A cirurgia pode primeiro ser clara o que o nódulo é no final, se é benigno, mas também para atingir o objetivo do tratamento, se é maligno, desempenhar um papel na deteção precoce e oportuna. Os doentes que decidem submeter-se a uma intervenção cirúrgica gostam de fazer uma pergunta: a remoção do nódulo “vai parar a raiz”? Este estado de espírito é perfeitamente compreensível, tomar a decisão de “pegar numa faca” é estar muito determinado, claro, esperar pelos melhores resultados, não há desculpa. No entanto, o reaparecimento de nódulos após a cirurgia é um risco que deve ser enfrentado: o reaparecimento ou não dos nódulos pode ser dividido em duas situações: “reincidência” e “recorrência”, a recorrência é a situação em que os nódulos originais continuam a aumentar de tamanho depois de serem deixados para trás, o que está relacionado com a natureza da lesão, por exemplo, os tumores lobulares são mais propensos à recorrência; além disso, qualquer nódulo que seja deixado para trás é mais propenso à recorrência. Além disso, qualquer cirurgia tem uma certa taxa de recidiva residual, o que não significa evitar a responsabilidade, mas sim procurar a verdade dos factos. Os médicos devem tratar todos os casos de cirurgia com seriedade e até mesmo com medo e tremor e, ao mesmo tempo, tentar melhorar as suas capacidades cirúrgicas para minimizar a possibilidade de recorrência residual, e nunca devem usar isto como desculpa para relaxar as suas exigências. A recidiva é o crescimento de um novo nódulo noutra parte da mama, ou mesmo na proximidade imediata da cirurgia. O desenvolvimento de um nódulo é determinado pelo ambiente interno da mama. A remoção cirúrgica de um nódulo existente não altera o ambiente interno e, por conseguinte, não aumenta nem diminui o risco de recorrência. Além disso, quanto mais frequentes forem os nódulos, mais a doente tem a “qualidade” de ser propensa ao crescimento de nódulos e mais provável é a sua recorrência. Alguns doentes acreditam que o facto de terem nódulos antigos “afugentará” o aparecimento de novos nódulos e que, uma vez retirados os antigos, aparecerão sempre novos nódulos, o que é obviamente humorístico. O ajuste da dieta e do humor e o tratamento atempado da hiperplasia lobular ativa reduzirão este risco até certo ponto, mas em muitos casos, “as causas internas são fundamentais, as causas externas são condições”. Outras pacientes pensam que após a cirurgia os seios ficarão completamente “tranquilos” e que a dor antes de cada menstruação deve desaparecer, esta expetativa maior é obviamente impossível. É óbvio que isso não é possível, pois a cirurgia visa apenas o nódulo e não altera a hiperplasia lobular generalizada, que é a causa da dor. Além disso, a cirurgia comporta sempre riscos; uma pequena cirurgia é um pequeno risco, nenhuma cirurgia é um risco. Por exemplo, a infeção da incisão e a saída de sangue local, a formação de hematomas, etc. Quanto maior for o número de nódulos removidos de uma só vez, maiores serão estes riscos. Isto requer a compreensão do paciente e o tratamento sintomático ativo do médico. 5, a escolha de opções cirúrgicas para nódulos múltiplos A clínica também se deparou com um problema muito doloroso: relatório de ultrassom de muitos nódulos, ou mesmo dezenas de nódulos, cobrindo a mama. Como operar nesta altura? É impraticável retirá-los todos, pois a mama tornar-se-á um “ninho de vespas”, o que é muito traumático e requer anestesia geral. Além disso, este tipo de paciente é muito propenso a desenvolver um grande número de nódulos novamente. A minha recomendação é que a doente seleccione para biopsia os nódulos que são “grandes”, de “aspeto estranho” e de “crescimento rápido” na imagem de ultra-sons. No caso de nódulos bilaterais, o tumor menos provável é removido primeiro ou é utilizado um conjunto de instrumentos completamente separado. Os restantes nódulos são acompanhados com medicação, tal como descrito acima. As razões para tal são as seguintes: 1, uma massa deste tipo apresenta um maior risco de malignidade. 2, mesmo que seja completamente removida, pode voltar a crescer. 2, mesmo que seja completamente removida, há uma grande probabilidade de voltar a crescer, e pode haver pequenos nódulos já presentes que não podem ser detectados por ultrassom neste momento, tornando impossível o corte. 3, quanto mais frequente, menor a probabilidade de tumor maligno. Ao eliminar as massas “grandes”, “de aparência estranha” e “de crescimento rápido”, podemos acompanhá-las de perto. Atualmente, existe uma outra abordagem radical que tem sido levada a cabo pelos médicos: a excisão glandular subcutânea, a remoção completa de todo o tecido glandular, a remoção completa da base do crescimento dos nódulos, “se a pele não existir, os pêlos não se fixarão?” Depois faz-se a mamoplastia de aumento. Ainda há muito poucas pacientes dispostas a fazê-lo. Pessoalmente, acho que é adequado para aqueles que têm uma história familiar de cancro ou biópsia prévia de lesões pré-cancerosas, como o paciente tem uma forte vontade também pode ser considerado. 6) O valor orientador da classificação BI-RADS da ecografia para a tomada de decisões Em 2003, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) alargou a classificação BI-RADS da imagiologia com molibdénio desenvolvida pelo ACR ao campo da ecografia. Esta classificação fornece a taxa de malignidade do cancro da mama e as sugestões de tratamento correspondentes para diferentes níveis: por exemplo, a taxa de malignidade do grau II é de 0%, a taxa de malignidade do grau III é inferior a 2%, o que pode ser acompanhado de perto; a taxa de malignidade do grau IVa é de 2-30%, a taxa de malignidade do grau IVb é de 30-60%, a taxa de malignidade do grau IVc é de 60-94%, o que exige uma biopsia cirúrgica; e a taxa de malignidade do grau V é superior a 95%, o que exige uma biopsia precoce. Este facto contribuiu grandemente para a deteção atempada e precisa do cancro da mama. Atualmente, há cada vez mais relatos de ultrassonografia com classificação BI-RADS na China. Se a massa em apreço neste artigo não tiver sido classificada segundo a classificação BI-RADS no relatório de ultra-sons, de acordo com a minha experiência, pode ser basicamente classificada como BI-RADS grau III e uma pequena parte pode ser classificada como grau II ou IVa. No entanto, penso o seguinte: este regulamento é arbitrário, na medida em que se considera que o seguimento é suficiente para os nódulos de grau III, e algumas doentes cautelosas ficarão sobrecarregadas com a ideia durante muito tempo, o que não reflecte a individualização da tomada de decisões; além disso, estas recomendações preocupam-se apenas com o problema da não-missibilidade do diagnóstico do cancro da mama, e não têm em conta o problema do tratamento dos nódulos “benignos”, que parece ser a única doença da mama. Parece que o cancro da mama é a única doença da glândula mamária, e o conceito oculto de “o cancro não é uma doença” não é suficientemente humanista. A última edição de 2011 das Directrizes de Diagnóstico e Tratamento do Cancro da Mama da Sociedade Chinesa Anti-Cancro foi actualizada: a biópsia de lesões BI-RADS de grau III na ecografia pode ser considerada se a doente o solicitar ou se forem tidas em conta outras considerações clínicas. Obviamente, esta opção é mais razoável. Como já foi referido, uma grande parte destas massas são fibroadenomas e é sabido que a ressecção cirúrgica é o único tratamento para tumores não malignos como os fibroadenomas, independentemente do tamanho do tumor. Por conseguinte, informamos regularmente estes doentes sobre o nível de risco de cancro e o possível tipo patológico desta massa e recomendamos a biópsia cirúrgica como a opção preferida, bem como um acompanhamento ecográfico rigoroso. Cabe ao doente decidir se quer ser operado ou não. A cirurgia tem uma dupla função, a biópsia diagnóstica e a ressecção terapêutica. 7) Conclusões e observações não relacionadas com o tema Em resumo, os nódulos mamários com elevada suspeita de malignidade devem ser prontamente biopsiados. Para aqueles com sinais insignificantes de malignidade, os prós e os contras de ambas as opções de acompanhamento e cirurgia podem ser explicados à paciente em conjunto com descrições específicas de ultra-sons, e a paciente pode decidir por si própria. Esta é a opinião da minha família. Pode dizer-se que a razão pela qual tantos nódulos são facilmente detectados na ecografia e é difícil diferenciar entre fibroadenoma e nódulos de hiperplasia lobular se deve às limitações da própria ecografia como técnica e que é necessário melhorar a correspondência entre o diagnóstico por imagem, incluindo a ecografia, e o diagnóstico patológico, com elevada sensibilidade e baixa especificidade na deteção de fibroadenomas. Esta tecnologia, juntamente com a mamografia, constitui as duas principais armas no exame adjuvante da mama, pelo que não é de admirar que existam muitas doentes com estas preocupações e sofrimentos. Enquanto os ultrassonografistas e engenheiros trabalham para resolver este problema, os clínicos têm de ser capazes de reconhecer o estado atual da arte e tomar decisões adequadas.