Tratamento da artrite reumatóide na Ásia
Estratégia geral de tratamento
O objectivo do tratamento da AR é conseguir uma remissão sustentada da doença ou uma baixa actividade da doença, e o tratamento deve ser iniciado assim que a AR for diagnosticada.
A escolha do tratamento deve ser baseada na actividade da doença e na presença de factores prognósticos adversos e co-morbilidades. Os factores de mau prognóstico incluem o factor reumatóide positivo (RF) ou anticorpos proteicos anti-citrullinated, sedimentação sanguínea elevada ou proteína C-reactiva (CRP), sinais de erosão das articulações em imagens ou destruição progressiva das articulações (2B).
Todos os pacientes devem ser avaliados no acompanhamento de manifestações extra-articulares da doença, co-morbilidades, infecções (por exemplo, tuberculose e hepatite), informação sobre o estado de vacinação e condições especiais (por exemplo, gravidez, aleitamento materno). Ecrã para osteoporose e doenças cardiovasculares. (2B)
Os glicocorticóides e os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser reduzidos para serem interrompidos se a remissão persistir durante 6 meses.
Se a remissão for mantida durante 6-12 meses após a interrupção dos AINEs, glicocorticóides e medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças biológicas (bDMARD), os DMARD sintéticos (cDMARD) podem ser cautelosamente cónicos pelo médico após discussão com o doente (4D).
Sobre a NSAID
Os AINE não têm um efeito modificador da doença na progressão da AR (1A); os AINE não selectivos e os inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2) devem ser utilizados na dose efectiva mais baixa e pelo período de tempo mais curto permitido pela doença (4D); os AINE não selectivos e os inibidores da COX-2 devem ser avaliados para a função gastrointestinal, cardiovascular (1A) e renal (2B) antes do tratamento. Glucocorticoides
A monoterapia oral com glicocorticóides não é recomendada para AR (4D); para controlar AR activa, os glicocorticóides orais podem ser utilizados em combinação com cDMARD (1A); em AR precoce, a adição de glucocorticoides de dose baixa (prednisolona ≤7.5 mg/d) pode atrasar a progressão da imagem (1A); os glicocorticoides devem ser utilizados na dose mais baixa possível e cónicos assim que a condição o permita (4D).
Drogas antirreumáticas modificadoras de doenças sintéticas (cDMARD)
A monoterapia ou terapia combinada cDMARD deve ser iniciada assim que a AR for diagnosticada (1A).
O metotrexato (MTX) é o cDMARD preferido para a RA e é considerado o “medicamento âncora” (1A); para aqueles que não podem tolerar o MTX, estão disponíveis outros tratamentos cDMARD, tais como leflunomida, salazosulfapiridina, hidroxicloroquina como opções de primeira linha (1A) e, em alguns países da Ásia-Pacífico, buspiramina, alamodex, ciclosporina, e outros medicamentos. Elamod, ciclosporina, azatioprina, preparações de ouro injectáveis ou tacrolimus (1B).
O tratamento MTX deve ser precedido por análise citométrica completa do sangue, função hepática e renal, serologia da hepatite viral e radiografia do tórax (2B).
A AR activa, especialmente com factores de mau prognóstico, deve ser tratada com uma combinação de cDMARD (1B); se o MTX não for contra-indicado, o MTX deve ser usado como um medicamento de âncora para a terapia de combinação (1A); a terapia tripla com cDMARD será uma opção eficaz para os pacientes que não alcançarem a remissão completa com monoterapia MTX (1B).
A doença deve ser avaliada de 1 a 3 meses após o início do tratamento ou a alteração do regime até à remissão completa ou baixa actividade (1A); quando a doença está em remissão ou baixa actividade, o acompanhamento pode ser feito de 3 a 6 meses (4D).
A incapacidade de alcançar a remissão da doença ou baixa actividade da doença após 6 meses de tratamento combinado com dois cDMARD padrão em doses apropriadas é considerada um fracasso da terapia cDMARD (1A); um dos medicamentos considerados um fracasso da terapia cDMARD deve ser o MTX, a menos que o MTX esteja contra-indicado (1A).
Medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças biológicas (bDMARD)
Quando a terapia cDMARD é inadequada ou intolerante, a terapia bDMARD está disponível. (1A)
bDMARD pode ser usado cedo em pessoas com doenças activas e factores de prognóstico fracos ou quando o cDMARD não pode ser usado.(4D)
Deve ser obtida informação sobre a presença de infecções activas ou que apresentem co-morbilidades, vacinas, gravidez e possíveis contra-indicações antes do tratamento com bDMARD (1A); o rastreio da tuberculose, hepatite B e C deve ser realizado antes do tratamento com bDMARD.
As condições em que o bDMARD deve ser evitado são: infecções agudas e crónicas, incluindo infecções articulares nos últimos 12 meses; tumores sólidos ou hematológicos (excepto carcinoma basocelular tratado e em remissão há mais de 5 anos); lesões pré-cancerosas; lesões desmielinizantes; insuficiência cardíaca grave (FC III ou IV); gravidez e lactação; baixa gamaglobulina ou indivíduos imunossuprimidos (baixa contagem de CD4 e CD8). (3-4, C-D)
Vacinação contra o vírus da hepatite pelo menos 4 semanas antes do tratamento com bDMARD. (3-4, C-D)
bDMARD é mais eficaz em combinação com a terapia MTX (1A); se o MTX for contra-indicado ou intolerante, outros cDMARD devem ser combinados (1A).
As opções de bDMARD incluem inibidores de factor de necrose tumoral-α (TNF-α), abciximab, rituximab e tolimumab (1A); mudar para outro bDMARD se um bDMARD permanecer em remissão por 6 meses (3C); considerar a redução de dose se a remissão for alcançada (1A); considerar a interrupção do bDMARD se em remissão por mais de 12 meses (2B)
Utilização de bDMARD em circunstâncias especiais
O rastreio da TB é recomendado antes do tratamento com bDMARD (2B); todos os doentes potencialmente infectados com TB devem receber tratamento profiláctico anti-TB (2B); a TB activa só deve ser considerada após tratamento adequado com bDMARD (3C).
O tratamento da hepatite viral bDMARD deve ser precedido do rastreio da hepatite B e C (4D); bDMARD deve ser evitado em pacientes com hepatite B crónica activa ou não tratada e hepatite C activa.
Outras infecções activas são uma contra-indicação à terapia bDMARD (1A); quando se suspeita clinicamente de co-infecção, a terapia bDMARD deve ser interrompida e devem ser realizadas consultas apropriadas (1A).
Quando se suspeita de um tumor comorbido, a decisão deve ser específica do paciente e discutida com o oncologista e o paciente (4D); quando confrontado com uma grande cirurgia electiva, o bDMARD deve ser interrompido durante 2-4 meias-vidas antes da cirurgia (2B).
A gravidez e a amamentação devem ser evitadas durante o tratamento bDMARD e a contracepção é fortemente recomendada para mulheres em idade fértil (4D).
A vacinação deve ser administrada pelo menos 4 semanas antes do tratamento com bDMARD e as vacinas vivas ou atenuadas são absolutamente contra-indicadas durante o tratamento.
Apresentações da conferência sobre o tratamento de AR
Zhanguo Li do Hospital Popular da Universidade de Pequim salientou que a AR é uma das doenças incapacitantes mais importantes na China e que a actual taxa de remissão da AR está longe de ser satisfatória e o tratamento ainda não está normalizado. O Professor Li salientou que na prática médica diária, é importante adoptar estratégias de tratamento precoce, tratamento intensivo combinado e tratamento individualizado para doentes de acordo com directrizes ou recomendações de tratamento de AR. O tratamento precoce tem um prognóstico significativamente melhor do que o tratamento tardio. A combinação ou combinação de cDMARD e bDMARD é melhor do que a monoterapia para retardar a progressão da erosão das articulações.
O Professor Li observou que num estudo recente que comparou a eficácia da terapia tripla com MTX em combinação com salazosulfapiridina e hidroxicloroquina com a de MTX em combinação com o etanercept biológico, não houve diferença na taxa de remissão da pontuação da actividade de 28 doenças articulares (DSA28) entre os dois grupos.
Os pacientes que não respondem aos inibidores de TNF-α podem ser tratados com inibidores de interleucina (IL)-6 (tolimumab) e inibidores de JAK-3 (tofacitinibe). Além disso, o tratamento de pacientes de AR deve ser individualizado, tendo em conta as suas co-morbilidades e comorbilidades, com o objectivo de alcançar uma remissão completa da doença ou uma baixa actividade da doença.
Segundo o professor académico indiano RHanda, os biosimilares são versões genéricas de medicamentos biológicos originais, que são atraentes devido ao seu baixo custo, mas o processo de fabrico é complexo e pequenas modificações podem levar a alterações significativas na actividade biológica e na imunogenicidade do medicamento. Ao contrário dos medicamentos sintetizados quimicamente, os biosimilares requerem dados de caracterização físico-química e biológica pré-clínica mais extensos para verificar a sua bioequivalência.
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e a US Food and Drug Administration (FDA) já têm processos em vigor para aprovar biosimilares. No entanto, a viabilidade ou (e) conveniência da permutabilidade entre biólogos biosimilares e biológicos de origem continua por investigar.
Sobre o tratamento RA
Matsuhara (TMatsubara) et al. relataram os resultados do baricitinibe, um novo inibidor oral JAK1/JAK2, para o tratamento de doentes RA com resposta inadequada à terapia MTX na população japonesa. Este foi um estudo de fase II duplo-cego em que 145 pacientes foram randomizados para os grupos baricitinib 4mg, 8mg e placebo. Os resultados foram que, com 12 semanas de tratamento, 67% e 88% dos pacientes dos grupos 4mg e 8mg alcançaram os critérios de melhoria do American College of Rheumatology (ACR) de 20% (ACR20), significativamente superiores aos do grupo placebo (30%), e DAS28-CRP Os resultados do DAS28-CRP, do Índice de Actividade de Doenças Breves (SDAI) e do Questionário de Avaliação Sanitária Modificada (HAQ-DI) também foram melhores do que os do grupo placebo. A incidência de eventos adversos no grupo de tratamento foi semelhante à do placebo e foi suave, sem infecções ou mortes oportunistas.
YAtrushkevich et al. relataram semelhanças e diferenças em doentes com AR com e sem nódulos reumatóides. Nomeadamente, a DSA28 foi semelhante em ambos os grupos, mas as manifestações extra-articulares de aumento dos gânglios linfáticos (9,4%), iridociclite (2,4%), neuropatia periférica polipoidal (3,5%) e vasculite cutânea (8,2%) foram mais comuns em doentes com nódulos subcutâneos, e títulos de RF mais elevados, níveis de IgG mais baixos e menos linfócitos CD3+ do sangue periférico (PBL), e inflamação não específica foi mais proeminente naqueles sem nódulos reumatóides (por exemplo, febre, perda de peso e desnutrição).