Causas das hemorragias nasais 1.1 Factores locais As hemorragias nasais são um sintoma de doença e dividem-se em causas locais e sistémicas de acordo com a natureza da doença que as causa, que podem ser ainda mais divididas em causas comuns e invulgares de acordo com a sua incidência. Entre as causas locais, a hemorragia nasal causada pela colheita dos dedos é uma causa comum de hemorragia nasal, sobretudo observada em crianças. Os danos na mucosa nasal devido ao uso de medicamentos nasais tópicos, tais como corticosteróides e anti-histamínicos, podem levar a hemorragias nasais menores em 17 ~23% dos doentes que utilizam este medicamento. A administração incorrecta de medicação nasal também pode causar hemorragia nasal. A pulverização de medicação na parede lateral da cavidade nasal pode reduzir o efeito da medicação no septo nasal e, assim, reduzir a incidência de não hemorragia, e estudos também demonstraram que a mão esquerda e direita na utilização de sprays nasais está correlacionada com a lateralidade do local da hemorragia nasal, pelo que os doentes devem ser aconselhados a pulverizar a cavidade nasal direita com a mão esquerda e a cavidade nasal esquerda com a mão direita. Como o trauma no osso e septo nasal pode causar hemorragia nasal grave. A secura da mucosa nasal no Inverno pode aumentar a incidência de hemorragias nasais. O septo nasal desviado ou perfurado (que frequentemente causa secura da mucosa nasal), rinossinusite bacteriana ou viral e tumores nasais podem todos causar rinorreia. 1.2 Factores sistémicos Estudos retrospectivos mostraram que 45% dos pacientes hospitalizados para a rinorreia têm perturbações sistémicas, que são causas potenciais de rinorreia. A hemorragia nasal pode ocorrer em pessoas com distúrbios de coagulação, incluindo defeitos genéticos como a hemofilia, distúrbios de coagulação adquiridos, tais como doenças hepáticas e renais, uso de anticoagulantes, malignidades hematológicas e baixas doses de aspirina podem aumentar ligeiramente a incidência de hemorragias nasais. Num ensaio aleatório controlado, a incidência de hemorragias nasais foi de 19,1% em mulheres que tomam aspirina de dose baixa para prevenir doenças cardiovasculares, em comparação com 16,7% num grupo de controlo que toma placebo. A hipertensão pode causar hemorragias nasais, mas esta teoria também é actualmente controversa. Um estudo transversal não mostrou qualquer correlação entre a hipertensão e a rinorreia. Também tem sido sugerido que a pressão sanguínea aumenta em doentes com rinorreia. Contudo, é difícil determinar que a hipertensão é a causa de uma hemorragia nasal quando esta ocorre, uma vez que muitos pacientes têm ansiedade durante uma hemorragia nasal que pode levar a um aumento da pressão arterial. A dilatação hereditária hemorrágica capilar é outra condição genética que predispõe à rinorreia. 2, Opções de tratamento para a rinorreia 2.1, Compressão A compressão é utilizada para uma hemorragia nasal anterior mais suave. A maioria das hemorragias nasais anteriores é auto-limitada e a maioria das hemorragias nasais anteriores podem ser interrompidas comprimindo a área de Little`s. A compressão correcta deve ser feita apertando a frente de ambas as asas nasais em direcção ao septo nasal com ambos os polegares ou dedos indicadores durante 20 minutos (Figura 1) [15]. A hemorragia nasal anterior também pode ser comprimida durante 15 minutos, enchendo a parte anterior do septo nasal com uma almofada de algodão contendo um descongestionante. Para além da compressão, a pulverização tópica de hidroximetazolina também é útil. Os resultados de um estudo mostraram que a aplicação tópica de hidroxizolina em doentes com rinorreia encontrados numa emergência poderia parar a hemorragia em 65% dos doentes [17]. 2.2, cautério A erosão ou cautério pode ser escolhido quando a hemorragia nasal não pode ser controlada por compressão e a aplicação de descongestionantes tópicos. O cautério químico com nitrato de prata ou ácido tricloroacético pode ser aplicado após a aplicação de anestésico nasal e descongestionante. O cautério químico é seguro e eficaz e pode controlar eficazmente mais de metade da hemorragia que não pode ser controlada com descongestionantes [17]. O cautério químico de apenas um lado reduz o risco de perfuração do septo induzido medicamente. O cautério químico pode ser utilizado para hemorragias menos activas ou quando a hemorragia activa é controlada e o vaso hemorrágico é claramente identificado. Se o cautério químico for usado em ambos os lados do septo, o cautério deve ser aplicado com 4 C 6 semanas de intervalo para permitir o crescimento e reparação da mucosa. 2.3 Calafetagem: A calafetagem da cavidade nasal anterior é usada para sangrar na pequena área que não pode ser controlada pelos métodos acima referidos. Os enchimentos convencionais são materiais não-biodegradáveis, tais como gaze de óleo, esponja expandida Merocel e gel de rinoceronte. Estes enchimentos precisam de ser removidos após 1-3 dias de colocação. Ensaios clínicos controlados aleatorizados demonstraram que 60-80% das hemorragias nasais que não são tratadas com descongestionantes podem ser controladas por tamponamento. Não há diferença no controlo da hemorragia entre a esponja de expansão Merocel e o gel de rinocel, mas o gel de rinocel é mais fácil de inserir e retirar. A hemorragia da artéria pterigopalatina requer tamponamento nasal posterior e aproximadamente 70% da hemorragia nasal posterior pode ser controlada por tamponamento nasal posterior. As complicações da calafetação nasal incluem hematoma septal nasal, abcessos devido a lesão por calafe, sinusite, necrose por pressão e, raramente, complicações maiores tais como sepse, arritmias cardíacas, hipoxia e morte. Quando um enchimento nasal é retido, é frequentemente necessário aplicar pomada antibacteriana tópica na superfície do bulbo de enchimento ou tratar com antibióticos orais para evitar a síndrome do choque tóxico. Não existem dados sobre a incidência desta complicação em doentes com preenchimentos nasais, mas naqueles com preenchimentos nasais após cirurgia nasal, a incidência é de 0,0165%. Não é claro se a síndrome do choque tóxico está associada ao tamponamento nasal, uma vez que ainda ocorre após a cirurgia da sinusite sem tamponamento. Como esta complicação é rara, há também uma falta de dados que sugerem que a incidência desta complicação pode ser reduzida quando os antibióticos são aplicados. Devido ao potencial para asfixia, os pacientes com preenchimentos nasais anteriores ou posteriores necessitam rotineiramente de ter a sua saturação de oxigénio verificada no hospital. O tamponamento do balão para hemorragias nasais é também uma opção, onde a parte frontal do balão é inserida ao longo da base da cavidade nasal e o balão é insuflado com água ou ar estéril até a hemorragia nasal parar. coles et al [23] compararam a solução salina com água estéril e descobriram que o balão poderia ser insuflado com solução salina durante um período de tempo mais longo com a mesma pressão. Para hemorragia nasal posterior, é utilizado um dispositivo de balão duplo, com o balão posterior passando pela nasofaringe e selando a narina posterior para encher e comprimir o ponto de hemorragia, e o balão anterior insuflado na cavidade nasal anterior para evitar que o balão posterior retroceda. O cateter de Foley também pode ser utilizado como substituto na ausência de um balão dedicado. O paciente pode ser colocado em qualquer posição durante o tamponamento do balão, independentemente da posição em doentes críticos, doentes em coma, e é adequado para doentes em coma, de boca difícil de abrir, doentes idosos e frágeis e crianças não cooperantes. As complicações do tamponamento de balões incluem aspiração salina, gangrena de pressão, perfuração e infecção. 3. ligadura e intervenção cirúrgicas A ligadura e intervenção cirúrgicas são utilizadas para hemorragias nasais intratáveis. Quando as hemorragias nasais são por vezes difíceis de controlar com métodos tradicionais de hemostasia, são chamadas hemorragias nasais intratáveis. A ligadura cirúrgica ou a erosão endonasal endoscópica das artérias maxilares internas, carótidas externas e pterigopalatinas é necessária para a rinorreia intratável. Os intervencionistas podem embolizar os ramos terminais das artérias maxilares internas e pterigopalatinas para tratar hemorragias nasais posteriores. Sokoloff et al. (1974) foram os primeiros a relatar o uso de embolização para hemorragias nasais, e Merland et al. (1980) relataram uma taxa de sucesso de 97% para a embolização de hemorragias nasais graves, pelo que esta técnica é amplamente aceite. Embora os resultados desta técnica sejam comparáveis aos do tratamento cirúrgico, existe um risco de complicações graves, que variam consideravelmente entre autores e podem estar relacionadas com a técnica de embolização. incidência de 2/47. As complicações graves incluem AVC, paralisia facial, cegueira e danos renais devido à aplicação de contraste, com uma incidência de aproximadamente 4%. Complicações menores tais como dor facial, edema facial, dor de cabeça, confusão, sensação anormal, dor de mastigação, dormência e hematoma têm uma incidência de cerca de 10%. Em contraste, a taxa de sucesso do tratamento é de 80-90 %. A embolização é raramente utilizada com as artérias anterior e posterior devido ao risco de inserir o cateter na carótida interna ou artéria oftálmica, o que acarreta um maior risco de AVC e cegueira. A maioria dos cirurgiões Otorrinolaringologistas utiliza, portanto, a ligadura externa das artérias de peneiração anterior e posterior, separando-as do periósteo orbital ao longo da superfície orbital superior, aproximadamente 2,5 cm da borda orbital anterior. A bainha do nervo vascular da artéria de peneiração anterior pode ser vista a estender-se medialmente na sutura da peneira frontal e é ligada ou cauterizada bipolarmente na armação imediatamente antes de as artérias de peneiração anterior e posterior saírem da armação. Se a hemostasia não for alcançada, a artéria septal posterior pode ser ligada, continuando a entrar posteriormente durante aproximadamente 6 mm. Estudos demonstraram que a taxa de sucesso da ligadura cirúrgica da artéria pterigopalatina é comparável ou melhor do que a do tratamento intervencionista. Com as modernas técnicas endoscópicas nasais, a ligadura pode ser realizada em 30-60 minutos e as complicações na angiografia são evitadas com a ligadura endoscópica nasal. No entanto, a anestesia geral é necessária. A ligação da artéria pterigopalatina permite que o paciente tenha alta mais cedo e encurta o tempo de estadia.