Melasma é uma doença de pele hiperpigmentada adquirida comum com uma prevalência de cerca de 40% entre as mulheres nos países do sudeste asiático. A patogénese do melasma é complexa e a verdadeira causa é ainda desconhecida. Acredita-se actualmente que esteja relacionada com os seguintes factores: exposição solar, alterações endócrinas, contraceptivos orais, factores genéticos, etc. Existem muitos métodos de tratamento para o melasma, incluindo o tratamento sistémico e local, mas ainda não existe um método real com eficácia definitiva. Nos últimos anos, com o contínuo desenvolvimento da tecnologia laser, o seu papel no tratamento do melasma tem atraído cada vez mais a atenção dos investigadores. Na ausência dos actuais avanços no tratamento de medicamentos, o tratamento a laser do melasma está a ser encarado com nova esperança. O princípio de acção do tratamento laser para melasma baseia-se nos seguintes pontos: a melanina tem um amplo espectro de absorção, pelo que pode haver uma variedade de comprimentos de onda da luz laser que actua sobre a melanina; o tempo de relaxamento térmico das partículas de melanina é relativamente curto, cerca de 50 a 500 nanossegundos; quanto mais longo for o comprimento de onda, mais penetrante é o laser, mas menos eficaz é a sua absorção pela melanina. O princípio básico da remoção da melanina laser baseia-se na fototermólise selectiva, ou seja, um determinado comprimento de onda da luz laser, após irradiar a pele lesionada durante um determinado período de tempo, é selectivamente absorvido pelas partículas de melanina na área lesionada, e as partículas de melanina incham e quebram-se rapidamente após a absorção da luz, formando pequenos fragmentos, que são depois engolfados por fagócitos no corpo e excretados sem danos nos tecidos normais. No entanto, devido à complexa patogénese, o melasma responde de forma diferente a diferentes tipos de lasers ou fotões. O seguinte introduzirá os efeitos terapêuticos de várias tecnologias laser e fotões sobre o melasma um a um. Laser de rubi (Q-switched laser): pode libertar laser de 694nm de comprimento de onda, esta é a primeira exploração relatada de laser para tratamento de melasma. Num dos estudos comparando o laser de rubi para melasma e hiperpigmentação refractária com outros tratamentos, nenhum dos pacientes mostrou melhorias e alguns até mostraram um aumento das lesões. Os resultados patológicos antes e depois do tratamento mostraram um aumento significativo da melanina extracelular imediatamente após a exposição ao laser. Mesmo após alguns meses de tratamento a laser, a pigmentação na epiderme voltou aos níveis de pré-tratamento, mas os melanófagos na derme continuaram a proliferar activamente. Resultados semelhantes foram relatados noutros casos em que pacientes com melasma tratados com o laser de rubi não melhoraram, mas alguns deles pioraram. Por conseguinte, o Q-Switched Ruby Laser não é recomendado para o tratamento de melasma neste momento. 2. laser esmeralda (Q-switched alexandrite laser): O laser esmeralda emite um maior comprimento de onda de luz laser (755nm) do que o laser rubi e pode, portanto, penetrar mais profundamente na pele. O laser alexandrite foi aplicado para tratar melasma refratário em pessoas amarelas, sem qualquer melhoria significativa em nenhum dos seis pacientes. Três deles desenvolveram hiperpigmentação pós-inflamatória após o laser, que durou de algumas semanas a três meses, e um paciente desenvolveu hipopigmentação, que recuperou após seis meses. Os autores concluíram que, ao aplicar o laser alexandrite para tratar melasma, é importante avaliar plenamente os efeitos secundários pós-tratamento para ponderar a necessidade de tratamento. Devido ao pequeno número de casos neste estudo, o tamanho da amostra precisa de ser aumentado para avaliar melhor a eficácia e segurança do laser esmeralda para o tratamento com melasma, mas pelo menos por enquanto, este tratamento não é recomendado. 3. laser Q-switched Nd:YAG: No passado, os lasers Q-switched eram utilizados para tratar melasma com uma pequena mancha, alta energia e um pequeno número de varreduras, que normalmente causavam danos no tecido cutâneo circundante e na membrana do porão, e eram susceptíveis ao efeito secundário de agravamento da pigmentação. Polnikorn relatou pela primeira vez dois casos de melasma dérmico refractário, que foram tratados com uma combinação de arbutin tópico e protector solar, com resultados satisfatórios e sem hiperpigmentação. Cho et al. trataram 25 pacientes coreanos com melasma usando um laser Q-switched Nd:YAG com um ponto de 6 mm e uma densidade de energia de 2,5 J/cm2 em intervalos de 2 semanas, num total de 5-15 sessões. 7 pacientes (28%) tiveram uma regressão completa das suas lesões melasmáticas, 11 pacientes (44%) tiveram uma regressão significativa, 2 pacientes foram ineficazes, e apenas 2 pacientes tiveram hiperpigmentação pós-inflamatória após o tratamento. Ocorreu uma hiperpigmentação pós-inflamatória. Num estudo recente, 27 pacientes do sexo feminino com melasma foram tratadas com a técnica de microdermoabrasão combinada com laser Nd:YAG, utilizando uma mancha de 5-6 mm, densidade energética de 1,6-2,0 J/cm2, intervalo de tratamento de 4 semanas, e curso de 1-4 sessões, 11 casos (40%) obtiveram mais de 95% de depuração, 22 casos (81%) obtiveram mais de 75% de depuração, e a maioria dos pacientes teve mais de 50% de depuração após um tratamento. A maioria dos pacientes melhorou mais de 50% no prazo de um mês após um tratamento, e apenas 4 (16%) pacientes tiveram uma ligeira recorrência aos 6 meses de seguimento. Nos últimos anos, o modo de tratamento laser duplo Nd:YAG (Cosjet TR laser, Black Face Doll) foi proposto por estudiosos coreanos, com um tempo de pulso de 6ns em modo Q-switched e uma largura de pulso de 300us em modo de largura de pulso longo. O princípio do tratamento laser duplo Nd:YAG para melasma pode ser que o laser Q-switched Nd:YAG jateia o pó de carbono deixado na superfície da pele e nos poros para alcançar Quando o laser Q-switched Nd:YAG actua directamente nas lesões melasmáticas, o pulso ultra-curto de nanossegundo do laser Q-switched é muito mais curto do que o tempo de relaxamento térmico das partículas de melanina e dos melanócitos e pode ser absorvido selectivamente por eles. Quando o laser actua sobre as partículas de melanina e melanócitos, produz um efeito fotomecânico instantâneo e intenso, destruindo-as e decompondo-as instantaneamente. O laser de longa largura de pulso 1064nm (largura de pulso 300us) trabalha mais profundamente do que o modo Q-switched, aquecendo tecidos mais profundos incluindo fibroblastos e melanócitos, promovendo a produção de colagénio por fibroblastos e regulando os melanócitos hiperactivos, desempenhando assim um papel no rejuvenescimento da pele e na melhoria do melasma. O laser Nd:YAG de dupla largura de pulso tem um padrão de saída de energia de tampa plana, pelo que é mais suave e uniforme no tratamento com melasma, o que reduz muito a ocorrência de efeitos adversos. No entanto, devido à falta de estudos clínicos sobre grandes amostras, a sua eficácia precisa de ser verificada mais detalhadamente. Laser esfoliante 1. Erbium laser (Er:YAG laser): O laser de érbio liberta um feixe laser de 2940 nm e a água é o seu alvo cromóforo, pelo que é frequentemente utilizado como técnica de rejuvenescimento esfoliante. manaloto et al [11] aplicaram o laser de érbio para tratar 10 casos de melasma refratário, Fitzpatrick pele tipo II a V. Houve uma melhoria significativa imediatamente após o tratamento, apesar de todos os pacientes terem esteróides orais durante 5 dias após o tratamento, todos desenvolveram hiperpigmentação pós-inflamatória que persistiu durante 3 a 6 semanas. Por conseguinte, a eficácia curta e limitada do tratamento é insignificante em comparação com os graves efeitos adversos pós-operatórios e o laser de érbio não é actualmente recomendado para o tratamento com melasma. 2. laser de dióxido de carbono: O grupo-alvo de cor do laser de dióxido de carbono pulsado é também água e é principalmente utilizado para remover pigmentos epidérmicos. O laser de CO2 pulsado é primeiro utilizado para remover a epiderme, seguido imediatamente pelo laser esmeralda, o que facilita a penetração do laser esmeralda na derme para remover os pigmentos dérmicos. Teoricamente, o laser de CO2 pulsado minimiza a transferência de calor para baixo, reduzindo assim a incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória. No entanto, estudos demonstraram que este método ainda tem uma elevada incidência de hiperpigmentação e, portanto, também não é recomendado para o tratamento com melasma. Laser fraccionado de vidro Erbium (Er:laser fraccionado de vidro): Emite um raio laser com um comprimento de onda de 1550 nm, que é um laser fraccionado não esfoliante, enquanto que o laser fraccionado esfoliante (laser fraccionado de dióxido de carbono ultra-pulsado, laser fraccionado de érbio de 2940 nm, etc.) pode produzir danos esfoliantes e é propenso a hiperpigmentação pós-inflamatória, pelo que raramente é utilizado para tratamento de melasma. tratamento. Os lasers fracionários não ablativos podem produzir uma série de pequenas áreas de danos térmicos com a pele circundante intacta, resultando numa rápida recuperação da pele e numa incidência reduzida de hiperpigmentação. A indicação original para o laser fracionário era o rejuvenescimento da pele, mas verificou-se que era clinicamente eficaz em algumas condições pigmentadas, mas o mecanismo exacto é desconhecido. Alguns estudiosos especulam que o laser fracionário pode iniciar a remoção da melanina visando a junção epidérmica dérmica através do desprendimento da epiderme danificada, e também que o mecanismo de acção para o melasma dérmico pode ser que o laser fracionário provoca a desintegração dos melanócitos na derme superficial, promovendo a libertação de O mecanismo de acção do melasma dérmico pode ser que o laser fracionário desintegre os melanófagos na derme superficial e os incentive a libertar vesículas de melanina na derme, resultando numa melhoria cosmética. Estudos recentes mostraram alguma eficácia do laser fracionário de 1550 nm no tratamento do melasma, mas o número de casos relatados é pequeno e a maioria deles carece de um grupo de controlo. Um estudo recente de uma grande amostra de 51 pacientes com melasma, Fitzpatrick skin tipos II a III, em que o laser fraccionado de 1550 nm foi aplicado a um grupo de controlo e a um grupo em branco, ambos utilizando protector solar, não encontrou qualquer diferença estatística na eficácia entre os dois grupos. Embora o laser fraccionário não ablativo de 1550 nm tenha sido aprovado pela FDA em 2005 para o melasma e seja o único laser aprovado para o tratamento do melasma, os estudos actuais são insuficientes para apoiar a sua eficácia no tratamento do melasma, especialmente na população asiática. Laser de Rubi Fracionado (694-nm Laser de Rubi comutado Q): O laser de rubi comutado Q em modo fracionário foi experimentado no último ano para o tratamento de doenças pigmentadas, e a sua eficácia no tratamento do melasma foi confirmada em estudos preliminares. Estudiosos coreanos relataram a aplicação do laser fraccionado de rubi para tratar 15 pacientes coreanas com uma densidade energética de 2 a 3 J/cm2, 27,7% de cobertura, 3 varreduras e 2 semanas entre tratamentos. 16 semanas após a conclusão de 6 tratamentos, a pontuação média do MASI diminuiu de 15,1±3,3 antes do tratamento para 10,6±3,9 e nenhum dos pacientes mostrou hipopigmentação ou despigmentação. Pensa-se que o mecanismo para o tratamento eficaz do melasma com este método é uma possível combinação das vantagens de um laser fraccionado e um tratamento de baixa energia, grande ponto, multi-digitalização, e o facto do laser de 694 nm ser mais facilmente absorvido por partículas de melanina em comparação com o laser Q-switched Nd:YAG de 1064 nm. No entanto, o número de casos notificados para este método é demasiado pequeno e será avaliado quando estiverem disponíveis mais casos. Luz pulsada intensa Luz pulsada intensa emite luz normal na gama de 515-1200nm, onde as partículas de melanina têm uma vasta gama de comprimentos de onda de absorção. Estudiosos chineses em Taiwan compararam o efeito da Luz Pulsada Intensa e da hidroquinona tópica no tratamento do melasma. Após 4 tratamentos com 4 semanas de intervalo, o grupo da Luz Pulsada Intensa alcançou uma média de 39,8% de melhoria no índice de pigmento após 16 semanas, enquanto que o grupo da hidroquinona alcançou apenas 11,6%. No entanto, 24 semanas após o fim do tratamento, o índice de pigmento do grupo da Luz Pulsada Intensa recuperou e a maioria dos pacientes teve uma recaída. A Universidade de Medicina da China relatou 89 pacientes que receberam 4 tratamentos a intervalos de 3 semanas utilizando a tecnologia de luz pulsada intensa com impulsos de saída mais uniformes para observar a melhoria da pigmentação facial e dilatação capilar. Os resultados mostraram que 77,5% dos pacientes obtiveram uma melhoria de 51% a 100%, com melhores resultados para o tipo epidérmico do que o tipo misto e sem efeitos secundários significativos. Embora a largura do pulso da luz emitida seja milissegundos, o que é maior que o tempo de relaxamento térmico das partículas de melanina, a poderosa energia de pulso gerada instantaneamente ainda pode destruir a epiderme na área de agregação da melanina, e então a melanina será descarregada através do metabolismo da epiderme danificada, assim a maioria dos pacientes produzirá pequenas crostas finas escamosas após o tratamento com luz pulsada intensa, que durará de 1 a É por isso que a maioria dos doentes desenvolve uma pequena e fina crosta que dura 1 a 2 semanas após o tratamento. Também tem sido sugerido que a LIP funciona destruindo o eritema ou capilares associados ao desenvolvimento do melasma, mas esta especulação precisa de ser provada por estudos fisiopatológicos. Deve ter-se cuidado na aplicação de luz pulsada intensa para o tratamento com melasma, pois há poucos relatórios e o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória ou hiperpigmentação pode ocorrer. Os lasers de brometo de cobre podem emitir luz laser a 511nm, que visa a melanina, e 578nm, que visa os capilares, sozinhos ou em sequência. Em 10 pacientes com melasma tratados com o laser de brometo de cobre na Coreia, a pontuação média do MASI diminuiu de 12,3 para 9,5 após 4 tratamentos a intervalos de 2 semanas, e nenhum deles teve qualquer anomalia de pigmentação pós-operatória 1 mês após o tratamento. A patologia mostrou uma redução significativa dos capilares, uma redução dos grânulos de melanina na camada basal da epiderme e uma redução das vesículas de melanina no interior dos melanócitos. Esta abordagem pode proporcionar alguma melhoria no melasma com poucos efeitos secundários, mas são necessários estudos de amostras maiores ou estudos próprios controlados de meia cara para provar a sua eficácia. Para concluir: Devido à especificidade do melasma que se manifesta patofisiologicamente como actividade anormal dos melanócitos, o laser ou luz pulsada intensa deve ser utilizado para tratar o melasma com o mínimo de estimulação dos melanócitos para evitar a exacerbação do melasma. Portanto, em termos de selecção de energia, apenas as partículas de melanina dentro ou entre melanócitos são selectivamente fotoblastadas, e a função dos melanócitos é desactivada ou inibida por baixa energia e fotoblastos múltiplos, enquanto que os fotoblastos múltiplos de partículas de melanina podem torná-las mais miniaturizadas e mais propícias a serem fagocitadas e descarregadas. O laser fraccionário é o método mais promissor para o tratamento eficaz do melasma, especialmente com o rápido desenvolvimento recente da tecnologia laser, surgiram mais comprimentos de onda de laser em modo fraccionário, um após o outro, tais como o laser fraccionário de 694 nm, laser fraccionário de 755 nm e laser fraccionário de 1064 nm, mas no processo de exploração e investigação, deve ser dada atenção a partir de baixa energia e densidade de energia lentamente crescente, e o scanning deve ser uniforme para evitar os efeitos secundários do pigmento efeitos secundários desiguais. Para a população asiática, recomenda-se também o laser Nd:YAG com um grande ponto, de baixa energia e padrão multi-digmentação, mas não é raro ver “preto e branco” hiperpigmentação e hipopigmentação a partir de tratamentos repetidos ao longo do tempo. A experiência do autor é que é melhor aumentar o número de digitalizações por tratamento do que aumentar a densidade energética. Embora a luz pulsada intensa seja eficaz no tratamento do melasma, o risco de agravamento pós-tratamento é frequentemente dissuasivo para muitos praticantes de laser cosmético, especialmente em pessoas de pele escura. Finalmente, a recorrência do melasma é uma questão importante que todas as técnicas de tratamento acima referidas têm de enfrentar, e infelizmente, não existe tecnologia laser ou fotónica que possa impedir a recorrência do melasma. Portanto, o tratamento laser combinado com outros métodos, incluindo medicação oral, medicação tópica e protecção solar, são actualmente as opções de tratamento mais viáveis.