Além de matar células tumorais, os medicamentos antineoplásicos também podem causar danos aos tecidos e órgãos normais do corpo, especialmente reacções tóxicas ao coração, que muitas vezes levam a que os pacientes morram não por tumores mas por complicações cardíacas, e a cardiotoxicidade dos medicamentos antineoplásicos tornou-se um “problema cardíaco” para os oncologistas. Isto deve-se principalmente às dificuldades dos oncologistas em lidar com problemas cardíacos e ao facto de os cardiologistas hospitalares em geral terem pouco acesso aos pacientes com complicações cardíacas da terapia antineoplásica. Esta é uma área de preocupação comum, mas que nenhum de nós consegue penetrar. Actualmente, muitos dos grandes ensaios clínicos de medicamentos antineoplásicos são, na sua maioria, simplistas na sua abordagem relativamente à cardiotoxicidade. Existem numerosos medicamentos antineoplásicos em uso clínico comum, com diferentes mecanismos de cardiotoxicidade, e não existem testes fiáveis para determinar a cardiotoxicidade. Embora as manifestações clínicas da cardiotoxicidade dos medicamentos antineoplásicos sejam variadas, a insuficiência cardíaca (FC) é a mais perigosa para os pacientes. O início da IC devido aos medicamentos antineoplásicos é insidioso, mas uma vez que ocorre, o prognóstico é muito pobre e a taxa de mortalidade é elevada. Por conseguinte, a detecção precoce e o tratamento da IC é particularmente importante. Combinação de múltiplos indicadores de índice para previsão precoce Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Os métodos de monitorização anteriores concentraram-se na medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), que não é verdadeiramente representativa da incidência de cardiotoxicidade, muito menos um indicador de diagnóstico precoce, uma vez que um grande número de cardiomiócitos já foram danificados na altura em que a FEVE cai. Estudos descobriram que a IC com FEVE preservada (ou seja, IC com FEVE normal) representa 20% a 50% de toda a IC, e mesmo 27% dos doentes com insuficiência cardíaca esquerda aguda têm FEVE ≥50%. Assim, a FEVE é um indicador menos sensível. Troponina I e peptídeo natriurético do tipo B Provavelmente os testes mais promissores actualmente disponíveis como preditores precoces de cardiotoxicidade são a troponina I (TNI) e o peptídeo natriurético do tipo B (BNP). O TNI é o marcador de soro mais específico para lesão miocárdica e é também o mais sensível. Com uma sensibilidade de 97%, especificidade de 98% e um valor preditivo positivo de 99,8%, o TNI pode ser anormal quando >1 g de miocárdio é lesionado. Contudo, se houver lesão miocárdica crónica ou cumulativa, o TNI pode mostrar pouca ou nenhuma alteração, não fornecendo assim uma imagem verdadeira e dinâmica da toxicidade cardíaca, mas sim um marcador de lesão miocárdica aguda em tempo real. O BNP está estreitamente relacionado com a IC e pode reflectir as alterações dinâmicas na função cardíaca e o seu grau, e tem uma elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de IC. A sensibilidade e especificidade do BNP para o diagnóstico de IC são ambas elevadas. Verificou-se que se o padrão for >100 pg/ml, a sensibilidade do BNP para o diagnóstico de IC é 90% e a especificidade é 76%, e o nível de BNP está positivamente correlacionado com a função cardíaca. Contudo, o BNP também tem a desvantagem de o seu nível estar positivamente correlacionado com alterações no tom da parede do LV. Se a AF for grave mas crónica em curso, e por conseguinte houver pouca ou nenhuma alteração no tom da parede do LV, a correlação entre os níveis de BNP e a AF pode ser reduzida. Em resumo, até ser encontrado um método sensível de diagnóstico de cardiotoxicidade, LVEF, TNI e BNP devem ser analisados em combinação com história médica, exame clínico e outros testes auxiliares, tais como ECG e radiografia torácica. Para pacientes com elevado risco de cardiotoxicidade por drogas antineoplásicas ou que já tenham experimentado cardiotoxicidade, o tratamento de acordo com as directrizes actuais, como a FC em cardiologia, não é satisfatório, o que pode estar relacionado com o facto de o mecanismo de lesão miocárdica por drogas antineoplásicas ser diferente do mecanismo de lesão miocárdica por doenças cardíacas gerais. A procura de melhores tratamentos e fármacos torna-se a chave do problema. Pesquisa de agentes citoprotectores do miocárdio Os agentes citoprotectores do miocárdio podem ser promissores para o tratamento da cardiotoxicidade dos fármacos antineoplásicos. Há pouca investigação nesta área e embora alguns resultados tenham sido alcançados, são na sua maioria doenças cardíacas em geral e o efeito na cardiotoxicidade antineoplásica é incerto e é necessária mais investigação sobre a forma de os aplicar, quer isoladamente quer em combinação. A frutose 1,6 difosfato é um intermediário importante no metabolismo da energia celular e exerce efeitos cardioprotectores significativos, melhorando o metabolismo da energia celular, estabilizando as membranas celulares, inibindo respostas inflamatórias, inibindo os radicais livres de oxigénio, reduzindo as concentrações intracelulares de fósforo inorgânico e extracelular livre de cálcio, efeitos inotrópicos positivos e apoptose antagonista induzida por doxorubicina nos miócitos cardíacos. A trimetazidina melhora o metabolismo da energia miocárdica e protege assim os cardiomiócitos aumentando o nível de trifosfato de adenosina e diminuindo a concentração de difosfato de adenosina e monofosfato de adenosina. Este fármaco tem sido amplamente utilizado na cardiomiopatia isquémica e na protecção dos danos miocárdicos após intervenções cardíacas, com bons resultados. A levocarnitina é um metabolizador de energia que ocorre naturalmente no organismo e foi anteriormente utilizada como suplemento para pacientes em hemodiálise. Agora descobriu-se que promove o metabolismo lipídico, melhora o fornecimento de energia miocárdica e aumenta a tolerância dos tecidos à isquemia e hipoxia, o que pode alcançar um efeito protector nos cardiomiócitos. É actualmente utilizado com bom efeito no tratamento da IC. O fosfato de creatina é um composto de fosfato de alta energia que pode entrar directamente no cardiomiócito para aumentar o fornecimento de energia do cardiomiócito. Tem também os efeitos de aumentar a estabilidade da camada de fosfolípidos, inibir a peroxidação do cardiomiócito, promover o fluxo interno de cálcio para melhorar a função contrátil miocárdica e inibir a agregação plaquetária, etc. É agora amplamente utilizado no tratamento da miocardite, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca e doença coronária. Estudos sobre a protecção miocárdica contra drogas antineoplásicas Os seus principais componentes, quercetina e naringenina, podem inibir a apoptose induzida pela eritromicina nos cardiomiócitos H9c2, e os investigadores acreditam que os flavonóides podem ser benéficos na regulação ou prevenção da cardiotoxicidade da eritromicina. O monóxido de carbono (CO) e a bilirrubina inibiram a apoptose induzida por doxorubicina nos cardiomiócitos H9c2, o que, por sua vez, pode melhorar os danos cardiotóxicos induzidos por doxorubicina. A eritropoietina inibiu a apoptose induzida pela doxorubicina em cardiomiócitos ventriculares de ratos de forma dose-dependente. Fenóis vegetais tais como apigenina, baicalina, kaempferol, lignocaína, quercetina, café, ácido clorogénico e alecrim demonstraram reduzir os danos da membrana cardíaca, mitocondrial e de partículas pela peroxidação lipídica induzida pela doxorubicina em cardiomiócitos de ratos em sucção e doxorubicina dependente do ferro. A L-carnitina bloqueia os danos induzidos por cardiomiócitos induzidos por doxorubicina, inibindo a produção de ceramidas. Infelizmente, a investigação nesta área ainda está limitada à fase laboratorial, sem resultados de ensaios clínicos, e parece haver um longo caminho a percorrer. Finalmente, gostaria de discutir a investigação sobre a protecção das células do miocárdio na medicina chinesa. Ginseng e injecção de trigo O ingrediente activo é principalmente o ginsenósido. Testes revelaram que o seu pré-tratamento reduziu significativamente a lesão de reperfusão em ratos, mostrando uma boa protecção cardiomiocitária, bem como efeitos cardiotónicos e anti-hipertensivos. O Astragalus Astragalus saponin, o componente principal, é conhecido por aumentar e regular a imunidade, regular a secreção de citocinas e ter bons efeitos necrófagos de radicais livres, conseguindo assim efeitos citoprotectores do miocárdio. Outras ervas que podem ter efeitos cardioprotectores incluem Radix Paeoniae, He Shou Wu, Dandelion, Radix Angelicae Sinensis, Chuanxiong Zin, Gastrodia, Tanshinone IIA sulfonato de sódio, e algumas preparações compostas. Conclusão Em conclusão, não existe um método de detecção sensível da cardiotoxicidade de drogas antineoplásicas, e a cardiotoxicidade manifesta-se principalmente como HF, mas falta ainda um tratamento eficaz. Portanto, nesta fase, a avaliação abrangente da cardiotoxicidade e monitorização de doentes de alto risco utilizando múltiplos indicadores tais como LVEF, TNI e BNP pode ser uma melhor escolha, e os agentes de protecção cardiomiocitária podem ser a esperança para o tratamento e prevenção da cardiotoxicidade. Esperamos ainda que através de uma ampla colaboração entre oncologistas e cardiologistas, observação clínica aprofundada e acumulação de dados, a ocorrência de cardiotoxicidade de medicamentos antineoplásicos na China possa ser mapeada, planos de tratamento adaptados à condição real possam ser formulados, e estudos clínicos controlados aleatórios possam ser conduzidos sob a orientação de bioestatísticos e de acordo com os princípios de GCP, a partir dos quais métodos de tratamento comprovados e eficazes apoiados por evidências possam ser concluídos.