Visão geral das hemorróidas As hemorróidas são uma condição comum que ocorre quando a almofada anal se torna patologicamente aumentada e deslocada, bem como uma massa formada por estagnação do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo perianal, com manifestações clínicas tais como inchaço, dor, hemorragia ou impacção, chamadas hemorróidas. As hemorróidas encontram-se nos ossos do oráculo da China há 3.000 anos e em países estrangeiros desde 500-300 a.C. O termo “hemorróidas” deriva da antiga palavra grega hemorróidas, que significa sangue. I. Etiologia: A causa da doença ainda não é clara. As principais teorias são as seguintes: 1. a teoria da migração para baixo da almofada anal: acredita-se que existe uma camada especial de tecido sob a mucosa do canal anal, formada no feto, localizada nas áreas esquerda, direita frontal e direita posterior do canal anal, convexa ao canal anal; consiste em veias (ou seios venosos), músculo liso, tecido elástico e tecido conjuntivo, chamado almofada vascular do canal anal, referido como almofada anal, que desempenha um papel no encerramento do canal anal e na regulação da defecação. A almofada anal fica ingurgitada de sangue e desce para formar hemorróidas. 2, teoria das varizes: a formação de hemorróidas é principalmente devida à expansão venosa e estase. 3.Hereditary, factores raciais e dietéticos. 4) Classificação 1) Hemorróidas internas: localizadas acima da linha dentada, formadas devido à hipertrofia e migração para baixo da almofada anal, com a superfície coberta pela membrana mucosa. Encontram-se normalmente nas áreas anterior direita, posterior direita e mediana esquerda, sendo a hemorragia e o prolapso as principais manifestações. 2) Hemorróidas externas: Localizadas abaixo da linha denteada, a superfície é coberta pela pele. As comuns são hemorróidas externas trombosadas, hemorróidas externas do tecido conjuntivo, hemorróidas externas simples formadas por estase e varizes fora das hemorróidas e hemorróidas externas inflamatórias. 3) Hemorróidas mistas: localizadas perto da linha dentária e cobertas por tecido de junção pele-mucosal. Têm as características comuns das hemorróidas internas e externas. Sintomas e sinais Existem hemorróidas internas primárias (hemorróidas-mãe) e hemorróidas internas secundárias (hemorróidas filhas), de acordo com o local onde ocorrem. Hemorróidas parentais: há três, localizadas acima da linha dentada na mediana esquerda, anterior direita e posterior direita (3, 7 e 11 horas na posição truncada). Isto está associado com a ramificação dos vasos sanguíneos. Hemorróidas filhas: há uma a quatro delas, formadas pelo rebranqueamento e expansão das veias, frequentemente ligadas às hemorróidas parentais posteriores direita e mediana esquerda. Hemorróidas circunferenciais: tanto as hemorróidas pai como filha sobressaem fora do ânus em forma de ameixa. As hemorróidas externas varicosas são veias varicosas do plexo externo abaixo da linha dentada, formando massas moles redondas, ovais ou prismáticas na borda anal. As hemorróidas externas trombosadas são clinicamente frequentes e resultam frequentemente da ruptura das veias subcutâneas perianais, com a acumulação de sangue sob a pele. O exame revela um inchaço púrpura escuro em forma de uva sob a pele do canal perianal ou anal, por vezes com ligeira erosão superficial e hemorragia. As hemorróidas do tecido conjuntivo externo são nomeadas pela sua morfologia e são também conhecidas como hemorróidas supérfluas, prolapsos subcutâneos e hemorróidas supérfluas externas. São dobras cutâneas espessadas e aumentadas com crescimento do tecido conjuntivo na extremidade anal, sem varizes, poucos vasos sanguíneos e uma base larga, pontiaguda, castanha-amarelada ou castanha-negra, que são facilmente visíveis e variam em tamanho e forma. Por vezes existe apenas um, no meio posterior ou anterior do ânus, por vezes vários à volta do ânus durante uma semana. Hemorróidas mistas: características internas e externas. Fase 1: O sangue nas fezes é o principal sintoma, sem prolapso. Etapa 2: Sangue nas fezes com prolapso do tecido hemorroidário durante a defecação, a hemorróida pode voltar por si só após a defecação. Fase III: O corpo da hemorróida prolapsa durante a defecação, esforço, marcha prolongada, e aumento da pressão abdominal, tal como tosse e peso, e não pode ser retraído por si só, mas precisa de ser retraído à mão. Etapa IV: Prolongamento do prolapso do tecido hemorroidário que não pode ser retraído. Nas fases 3 e 4, as hemorróidas tornaram-se mistas. A encenação das hemorróidas mistas é baseada neste critério 1. Em casos ligeiros, o sangue é manchado por papel de mão, mas em casos graves, pode ser descrito como gotejamento ou mesmo hemorragia por jacto. 2) Prolapso do tecido hemorroidário. 3) Dor: vista principalmente em casos de impacção, edema, trombose, infecção e necrose. 4) Prurido e humidade do ânus. 5) Sensação de inchaço: a sensação de defecação incompleta ou uma queda no abdómen, comumente observada quando o corpo hemorroidário é prolapsado ou incrustado. 2) Diagnóstico 1) Exame visual anal: nas fases III e IV das hemorróidas internas, o corpo da hemorróida pode ser visto directamente. As hemorróidas internas de fase II podem por vezes ser vistas numa posição de cócoras. A parte externa tanto das hemorróidas externas como das mistas pode ser vista directamente. (2) Palpação rectal: As hemorróidas internas não são facilmente recuperadas quando não há fibrose ou trombose do tecido hemorroidário, mas ajuda a excluir outras doenças, tais como cancro rectal e pólipos. As hemorróidas externas são úteis para a classificação. (3) Anoscopia: O núcleo da hemorróida pode ser directamente observado e qualquer hemorragia no recto pode ser observada. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da rectoscopia electrónica e da anoscopia electrónica, pode também deixar dados de imagem mais propícios à medicina baseada em evidências e ao encaminhamento. 3) diagnóstico diferencial 1) cancro rectal: é fácil diagnosticar mal a doença com base no sangue apenas nas fezes sem diagnóstico rectal e endoscopia. 2) Pólipo rectal: pode haver sintomas de hemorragia e os pólipos prolapsados com pontas podem ser mal diagnosticados como hemorróidas prolapsadas. 3) Prolapso rectal: facilmente diagnosticado erroneamente como hemorróidas circulares. 4) Papilas anais aumentadas: podem sangrar e prolapsar. No entanto, são na sua maioria brancas leitosas, localizadas perto da linha dentária e cobertas de pele. 5) As hemorróidas sentinela em fissuras anais precisam de ser distinguidas das hemorróidas externas, e ver a fissura ajuda a identificá-las. 4) Tratamento 1) As hemorróidas assintomáticas podem não necessitar de tratamento. Toda a gente tem hemorróidas, diz-se que nove em cada dez pessoas ou nove em cada dez homens têm hemorróidas, de facto a incidência é maior nas mulheres do que nos homens. Elas não são uma doença, a almofada anal é uma estrutura anatómica normal que não pode ser eliminada e o objectivo do tratamento é eliminar os sintomas. 2) Tratamento geral: suavizar as fezes, banho de sitz (água quente <40°C, permanganato de potássio 1:5000, o nosso hospital usa habitualmente alúmen de ervas chinesas 10g, bórax 15g, pó de yuanming 25g com 2500ml de água), tampões de hemorróidas tópicas e cremes. No caso de hemorróidas prolapsadas, estas podem ser devolvidas à mão. Em caso de edema, pode ser aplicada localmente uma compressa húmida a frio de sulfato de magnésio a 50%. (3) Terapia de injecção de hemorróidas: É utilizada desde o século XIX. Óleo vegetal de fenol 5%, 5% óleo de fígado de bacalhau ácido de sódio, 5% cloridrato de quinino solução aquosa de ureia. Doméstico comummente utilizado para eliminar hemorróidas Ling (alúmen, ácido tânico), hemorróidas de vinha de alúmen, injecção de peónia vezes (também conhecida como a solução ao estilo An). Existem indicações rigorosas e complicações comuns: hemorragia, necrose local, estrangulamento do canal anal rectal. Adequado para as fases I e II, com uma elevada taxa de recorrência dois anos após o tratamento nas fases III e IV. 4) RPH: A ligadura automática de hemorróidas (RPH) é desenvolvida a partir da terapia de ligadura tradicional da medicina chinesa na pátria. Este método é realizado por meio de uma ligadura automática de hemorróidas especialmente concebida, colocada numa posição apropriada 1,5 a 3 cm acima da linha dentada. A ligadura é aplicada à base da mucosa sobre a hemorróida ou sobre as pilhas, e através do aperto e estrangulamento da ligadura o fornecimento de sangue à hemorróida é bloqueado ou o refluxo venoso é reduzido, reduzindo o congestionamento e hipertrofia ou estagnação do fluxo sanguíneo na hemorróida, causando isquemia, atrofia e necrose, e o tecido da ligadura cai gradualmente e o tecido da ferida é reparado e cicatrizado. É um dos melhores métodos de tratamento não cirúrgico disponíveis. (5) PPH (hemorroidectomia supra-hemorroidária anastomótica circunferencial): um procedimento único para fazer uma excisão circunferencial da mucosa rectal, adequado para doentes com sintomas principalmente prolapsados de hemorróidas mistas circunferenciais. Existe também o procedimento TST, que é basicamente o mesmo que o procedimento PPH, mas pode ser realizado num único núcleo hemorroidário ou em vários núcleos hemorroidários devido aos diferentes instrumentos de suporte utilizados. 1) Casca externa e ligadura: O procedimento clássico tradicional, também conhecido como procedimento Milligan-Morgan ou simplesmente o procedimento M-M, é adequado para o tratamento das hemorróidas de fase 3 e 4. 2) Hemorroidectomia circunferencial: esta é agora menos utilizada devido à tendência para desenvolver estenose anal. 3) Trombectomia hemorroidária externa.